摘要: 色诊作为中医诊断学的重要组成部分，是中医望诊中的特色诊法之一。早在《黄帝内经》中就提出了面部色诊之法，中医色诊作为中医望诊的重要组成部分，通过观察皮肤颜色、色泽的变化，可以推断出人体内部脏腑、气血的病理变化，从而为中医外科皮肤疾病的诊疗提供重要线索。
Abstract: Color diagnosis, as an important part of Chinese medicine diagnostics, is one of the characteristic diagnostic methods in Chinese medicine diagnosis. As early as in the “Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine”, the method of facial color diagnosis was proposed. As an important part of Chinese medicine diagnosis, Chinese medicine color diagnosis, through the observation of changes in skin color and hue, can be deduced from the pathological changes in the internal organs and qi and blood of the human body, so as to provide important clues for the diagnosis and treatment of surgical skin diseases in Chinese medicine.
1. 引言
中医在长期的医疗实践中总结出望、闻、问、切4种疾病诊断方式。望诊居于四诊之首，望面色是望诊的重要内容之一。色诊是医者通过观察患者颜面五官的色泽变化诊病辨证的诊断方法。正如《难经·六十一难》[1]所云：“望而知之谓之神……然，望而知之者，望见其五色以知其病。”由此可见色诊法在中医诊断学中举足轻重。《内经》望诊也首重色诊。古代医家十分重视并擅长面部望诊。《石室秘录》中说：“有病必察色，察色必须观面，而各有部位，不可不知。”在现代中医临床中应用的色诊法亦多以面色诊、舌色诊、目色诊居多。中医外科疾病的症状，首先反映在体表，且有局部病变，因此色诊在皮肤病中的应用尤为重要。
2. 中医色诊的基本原理及应用
2.1. 诊察生机
中医色诊理论作为望诊理论的中坚部分，涉及整体观念、司外揣内、见微知著等多个诊法原理。古代医家在临证中十分注重对人体“神”与“色”的观察，色诊首要诊察的内容即生机；生机，指生存与发展的能力，正如《素问·脉要精微论篇》所言：“夫精明五色者，气之华也。”意味着观察人体面部、皮肤、爪甲、眼目、舌等的颜色变化，就可推断出人体脏腑的虚实、气血的盛衰、病性的寒热、病情的轻重及预后，反映人体内在精气的盛衰与脏腑功能的强弱[2]。“有诸内者必形诸外”，这一理论进一步揭示了人体内外相应的关系。它表明，人体内部的病理变化，必然会在外部有所表现，尤其是面部的色泽变化。在《素问·五脏生成篇》《素问·藏气法时论篇》等篇中探讨了五脏主色，及通过五脏颜色分辨吉凶等讨论色泽的阐述，如“肝青、心赤、肺白、脾黄、肾黑”的五脏五色对应关系，再如“色见青如草兹者死、色见缟裹紫生”等以色泽判断疾病轻重的方法[3]。人体的肤色是脏腑精气充养状况的外在体现，故而皮肤的光泽度能够反映出脏腑精气的充盈与衰败。此外，《灵枢·五色》还提出了五色主病的观点：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官”，认为五色与机体的疾病表现相关[4]；而在具体病证的鉴别诊断中也有所应用，如《素问·痿论》：“肺热者色白而毛败，心热者色赤而络脉溢，肝热者色苍而爪枯，脾热者色黄而肉蠕动，肾热者色黑而齿槁”。另外，《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。心主血脉，其华在面，加之手足三阳经皆于头面部相交会，特别是多气多血的足阳明胃经，其左右两条支脉循行于面部。因此，面部成为气血充盈之地。通过观察面部的状态，医者可以洞察脏腑气血的盈亏盛衰。面部皮肤作为人体暴露于外界最为充分的部位，其色泽的变化最为直观且易于捕捉，恰好满足了临床诊疗中对观察需求。
2.2. 分候脏腑
在古代医疗实践中，医者通过观察人体各式各样的生命活动与病理表现，并结合哲学的思辨方法来揣测脏腑的功能状态、探寻疾病的根源以及预判病情的发展。基于五行理论的中医色诊诊法，正是依据五行的根本属性，巧妙地运用取象比类的方法，构建了一个以人为核心，广泛联结天地自然万物的五行医学体系模型，取象比类，是中医学意象思维在《内经》中的体现。“气由脏发，色随气华”(《四诊抉微》)，因此在临证中，常常根据面部五色变化进行脏腑定位，如《灵枢·五色》中提到：“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”，就是根据病人面部五色变化进行病证的脏腑定位诊断的[5]。五脏与皮肤有着内外相应的关系，五脏所运化的精微经转输可上输于面，《黄帝内经》还提出了面分五色的五色诊法、面部分脏腑定位诊断等观点[6]，《灵枢·五色》曰：“明堂骨高以起，平以直，五藏次于中央，六府挟其两侧。首面上于阙庭，王官在于下极……庭者，首面也；阙上者，咽喉也，阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也。”因其五脏所候部位均在于鼻(明堂)，故医家一般以“五色明堂”称呼该分法。张仲景在《黄帝内经》的理论基础上结合临床，对同一色泽出现在不同部位的诊断进行了分析[7]，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载：“鼻头色微黑者，有水气”，黑为肾色，鼻为脾部，故而鼻头发黑是肾水反侮脾土的表现；而对于房劳伤肾所致的女劳疸，张仲景记载为“额上黑”。因此我们可以看出，同样的颜色，出现的部位不同，分候的脏腑也对应不同，因而主病也大有不同。
2.3. 五色主病
“常色者，无病之色也。”望诊时医者应首先做到了解平人之色，才能与病色相比较，从而获得正确的诊断信息。多版《中医诊断学》教材都用“红黄隐隐”来描绘正常的面色，解释为面色红润，隐现于皮肤之内，而面少赤则指面部的红色较正常人稍红，主要表现为两颧部的泛红如妆，其主要病机是阴寒内盛、虚阳欲脱而外越。《灵枢·五色》提出了五色主病的观点：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官”，认为五色与一些疾病的具体表现相关。在此基础上，张仲景对五色主病进行深入的研究，在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》对五色主病进行了记载：“色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难”[7]。清代汪宏则具体论述了五色所主疾病不同[8]，“且明其病之应乎色，色之主乎病也”。在《望诊遵经》中，论及“青色主病条目”、“赤色主病条目”、“黄色主病条目”、“白色主病条目”、“黑色主病条目”等，丰富了色诊的论述：以青色为例，“夫青者，肝胆之色，亦风木之色也，虽为痛为风，宜以部位诊法参观，然后言其寒热虚实”，其以部位来分，有鼻头青、颊青、环目鼻而青等；以青色的动态变化来分，则有面目青黑，面青颊赤等；另外，根据诊察病色之泽也可判断逆从，如《素问·五脏生成篇》云：“五脏之气，故色见青如草兹者死，黄如枳实者死……此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生……此五色之见生也。”在此基础上结合其他症状及四诊合参，为疾病的诊断及治疗、预后的判断提供更多证据。
3. 色诊在中医外科学皮肤疾病中的应用探索
3.1. 望神色以辨虚实吉凶
“望而知之谓之神”，观察病人面部的神色，可以了解病情的虚实和预后吉凶。以中医外科学中的疮疡为例，《素问》云：“得神者昌，失神者亡”，若见五色外浮，内无含映，则为五脏精气不足，“色至气不至”；如《洞天奥旨》所说：“疮疡憔悴，精神昏短……者死”；又说：“疮疡奇痈而有神气，此生之机也”[9]。若见疮疡患者精神恍惚，心神昏聩，烦躁不安，或面色炘赤，谵语狂言，面部满布赤筋，知毒邪已深入营血，内攻脏腑，为逆证危候；见形体消瘦，精神萎靡，好静嗜卧，沉默寡言，面色㿠白不泽，或面色暗黑无光，肾囊内缩不复，则知病在脏腑，属气血虚损；见精神爽朗，睡卧安宁，呼吸平和，言语清晰，面色明润，皮肉光泽，唇润微红，为有生神色，属疮疡重症，也有生机。王丹[10]通过对银屑病面色观察发现，调查病例中面色变化主要有“黄色”为主，其次为“黑色”，分析其原因是说明久病入络，易损伤脏腑功能，尤其易损伤脾脏及肾脏之“精气”，脏腑精气受损，故在面部出现脏腑相对应的病理性面色。
3.2. 望形色以辨阴阳气血
在皮肤类疾病中，局部望诊往往是医者的第一选择。通过观察疮疡局部皮肤的表现，能够评估患者体内的寒热状态及气血的充盈程度。疮疡不在于其大小，关键在于皮肤颜色。通常，阳热实证(诸如痈疽)的皮肤会呈现出鲜红色，这反映了正气充沛。相反，阴寒虚证(例如流痰、瘰疬)的皮肤颜色往往没有明显变化，部分可见色泽黯淡，提示元阳不足。而当疮疡部位出现黑色或腐烂时，意味着肌肉已经坏死，如脱疽等疾病所示。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的征象。一般浅表的疮肿以赤色为多；而病患在深部的，则以皮色不变者居多。如疗疮、有头疽等病，在未溃脓时，由红肿鲜亮转向暗红而无光泽，由高凸转为平塌下陷，这是邪毒走黄或内陷之危象。这些局部的颜色及形态改变都能给临床提供诊治的方向，在中医外科中尤其以赤、白二色辨别阴阳气血。现代研究中，王伏声等[11]将现代色彩测量引入疮疡色诊辨证过程，发现饱和度和色相是影响辨色的决定要素，有助于疮疡色诊辨证客观标准的逐步建立。
3.3. 望颜色以辨疾病特征
在皮肤疾病的判别中，对颜色的把握也非常重要。在中医外科中也不乏一些以颜色命名的疾病，例如“黧黑斑”、“白庀”、“白癜风”等。黄褐斑以颜面部的淡褐色或褐色斑片为主要表现，多见于25~45岁女性，其中医病名“黧黑斑”，首见于明代陈实功的《外科正宗》，清•吴谦《医宗金鉴•四诊心法要诀》明确指出黧色即黃黑色。“如黄黑兼变，黄而兼黑之黧色”。“面微黑黄者，即浅谈之黧色也。”在此颜色的基础上，各代医家对黄褐斑的病因病机进行研究与论述，最终总结出血瘀、肝脾肾不足、外感风邪兼加痰湿内生等观点[12]。而银屑病则可以通过皮损颜色的客观化评定以帮助区分临床证型，刘娟[13]对银屑病皮损部位色诊客观化研究表明血热阴耗证组皮损颜色以鲜红色为主，血虚风燥证组皮损颜色以淡红色为主，气滞血瘀证组皮损颜色以紫红色为主。总之，皮损颜色的表现无论是在古代医学的传承中，还是在现代医学的发展中，都始终在皮肤科领域发挥着重要的作用。它帮助历代医家开拓思维，从不同的角度去理解和分析皮肤疾病，从而更好地服务于临床诊疗，为患者的健康保驾护航。
4. 讨论
望诊位列中医四诊之首，在临床诊断中占据着不可替代的重要地位，极具实用价值。它通过细致观察患者的神色与形态，为诊断提供关键线索。神色是脏腑气血在体外的直观体现，其荣枯盛衰能够精准反映脏腑气血的虚实盈亏；形态则是患者在疾病过程中呈现的异常姿态，不同疾病往往有着独特的形态表现。在中医外科皮肤疾病领域，色诊的作用也尤为突出。许多疮疡疾患仅通过望诊，便能迅速捕捉到关键信息，从而作出较为准确的诊断。然而，医学的复杂性也提醒我们，对于一些复杂疾病，仅凭望诊是远远不够的。此时，必须结合问诊、闻诊、切诊等其他诊断方法，综合分析多方面的信息，才能做出全面且精准的诊断，为患者提供最有效的治疗方案。