1. 引言
结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是常见的消化道恶性肿瘤之一，位居全球癌症发病率第3位，死亡率第2位，在我国结直肠癌症居癌发病率第3位，癌死亡原因分别位居男性第五位及女性第二位[1]。目前的西医治疗主要有手术治疗、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等。研究表明，在西医治疗的基础上联合中医治疗可缓解化疗的毒副反应、预防复发及其转移、提高患者的生存质量。
2. 中医对结直肠癌的认识
2.1. 中医溯源
我国古籍文献中虽无“肠癌”明确病名，但历代医家对类似病症记载颇丰，历经发展至明清时已有较多与结直肠癌临床表现相近的描述。早在《黄帝内经》《难经》中，就有“肠蕈”、“肠瘤”、“积聚”“肠澼”等证候及病名记载。汉晋隋唐时期，结直肠癌诊治进一步发展。《诸病源候论》中阐述了积聚成因，《金匮要略》提出黄土汤、赤小豆当归散等治疗下血，还有薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤治肠痈，《肘后备急方》指出肠癌起病隐匿、晚期难愈，《后汉书》记载了华佗的外科治疗。宋元时代，“癌”的概念被提出，《太平圣惠方》《圣济总录》对肠癌相关症状进行细分并阐述预后，《丹溪心法》列出积聚常用治疗用药。明清时，中医对肠癌的描述更贴近现代医学。《外科大成》的“锁肛痔”与《外科正宗》的“脏毒”，详细描述了肛门狭窄、里急后重、便血等症状及预后不良[2]。
2.2. 病因病机
中医对结直肠癌病因病机的认识无外乎从内外因两方面因素[3]，主要由六淫侵袭、饮食不节、情志不畅、起居不慎等因素加之正气亏虚，导致脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热下注，肠道气血阻滞不通，湿热瘀毒搏结于体内，日久积聚于肠道发为本病。
2.3. 正虚为本
《医宗必读·积聚》中说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，皆重视人体的正气。如果正气亏虚，则人体内的脏腑功能、气血运行皆不能正常运转。大肠癌的正虚多以脾胃虚弱为主。脾为后天之本，主运化水谷精微。脾气亏虚，水谷精微不能正常化生血气，致湿浊内生，凝聚成痰，气郁痰阻，郁而化热，毒热内蕴，最终湿淤痰毒阻于肠道，发为积聚。可见脾虚是肠癌发生的内在根源，是基本前提。如今不少学者对大肠癌证型的文献进行了一些回顾性的研究，发现大肠癌的证型分布多以脾虚证为主。沈鹤敏[4]教授认为脾虚是肠癌发病的关键因素，也是肿瘤复发和转移的重要原因。在治疗上郭勇[5]教授强调肠癌患者无论“有瘤”或“无瘤”，在用药中始终以顾护脾胃生机为第一要义，认为调理脾胃是调节气机升降之基础，祛除病理产物之根本。所谓“正气存内，邪不可干”，健脾扶正贯穿结直肠癌的始终，改善脾胃功能，增强机体免疫力。
2.4. 瘀毒为标
湿热久蕴大肠，热盛成毒，故有“热为毒之渐，毒为热之极”之说。中医理论中，“毒”具有强烈致病性和破坏性的病邪，既可源于外感(如疫毒、湿热毒)，也可由内而生(如瘀毒、痰毒、癌毒)。在结直肠癌中，“毒邪”是推动疾病发生、发展及恶化的关键病理因素，兼具“邪盛”与“恶变”特性。周仲瑛[6]教授提出“癌毒”学说，认为癌毒是肿瘤发生的一种特异性致病因子。是独立于湿、瘀、痰之外的毒邪，但与湿、瘀、痰等密切相关，相互转化。癌毒积聚肠道，阻碍气血运行，形成痰瘀病理产物，致人体正气亏虚，无力制约癌毒，癌毒越盛，正气越虚，如此反复形成恶性循环。李平[7]教授将结直肠癌发生的毒邪称为“瘤毒”，认为CRC早期，瘤毒向原发病灶周围侵袭而不易察觉，进入中晚期，瘤毒沿络脉、经脉和气血扩散，在适宜的环境下停留形成转移病灶。肿瘤形成以后，由于瘤毒的广泛性，手术治疗难以彻底清除，成为转移复发的病理基础。所以针对癌毒及其特性，临床多采用活血化瘀、清热解毒、化痰散结等方法以消癌解毒，延长患者生存期。
2.5. 临床分型
湿热蕴结证：主要表现为腹痛腹胀、黏液脓血便、里急后重感、小便黄赤、舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，解毒散结；常用白头翁汤加减。
瘀毒内阻证：主要表现为腹部剧烈疼痛、便紫暗脓血、肛门灼热疼痛、舌紫暗有瘀斑，脉弦细。治以活血化瘀，解毒消癥；常用膈下逐瘀汤加减。
脾肾两虚证：主要表现为腹部隐痛、缠绵日久、大便溏、畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡胖有齿痕，脉沉细。治以补肾健脾；常用四君子汤合肾气丸加减。
肝肾阴虚证：主要表现为腹痛、便血、便秘或便溏交替、潮热盗汗、口干、耳鸣、舌红少苔，脉细数。治以滋补肝肾、养阴润燥；常用六味地黄丸加减。
气血两虚证：主要表现为腹痛隐隐、便血日久、神疲乏力、气短懒言、纳差、舌淡苔薄白，脉细弱。治以益气养血、健脾和胃；常用归脾汤加减。
3. 现代医学对结直肠癌的认识
西医同样认为结直肠癌的发生是由多种因素共同作用的结果。涉及饮食、遗传因素、疾病因素、肠道菌群失调等。
3.1. 饮食习惯
有既往研究表明，高脂肪、高蛋白的摄入与结直肠癌的发病率有关。高脂肪致病原因[8]可能是脂肪促进胆汁酸的合成、间接抑制肠道对胆汁酸的重吸收，使结直肠中胆汁酸浓度增加。高浓度胆汁酸促癌作用体现在：① 促进肠黏膜细胞及癌细胞异常增殖；② 导致DNA损伤并干扰DNA代谢；③ 抑制肠黏膜固有层淋巴细胞增生，削弱免疫功能。此外，若同时摄入高蛋白，其会被肠道细菌降解产生具有致癌性的氨基酸代谢产物。另外，低膳食纤维素的摄入与结直肠癌风险呈正相关。其机制[9]可能是膳食纤维刺激肠道微生物群的丁酸盐活性，可提供大量的丁酸盐，具有广泛的抗肿瘤作用。此外，加工和腌制食品中含有亚硝胺、多环芳烃等致癌物质，该类化合物广泛存在于食品添加剂中以及用硝酸盐腌制过的鱼、肉、菜等食品中，增加结直肠癌的风险。综上所述，低脂配合高膳食纤维、富含抗氧化剂、钙和维生素D的食物可以有效预防结直肠癌。
3.2. 遗传因素
临床上估计至少有20%的结直肠癌患者与遗传因素密切相关。CRC病人的一级亲属其患同样癌症的机会比一般人群高3倍[10]。例如遗传性息肉病综合征会因基因突变导致肠道息肉大量生成并恶变；散发性结直肠癌也可能与抑癌基因(如APC、p53)和原癌基因(如KRAS、NRAS)的突变积累有关。
3.3. 疾病因素
糖尿病患者与CRC患者的发病有相关性。Peeters等[11]通过英国临床实践研究数据，表明2型糖尿病人群患CRC的风险较非2型糖尿病人群增加了1.3倍。2型糖尿病是一种以胰岛β细胞功能缺陷为特征的代谢性疾病，包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高血糖等。这些基本特征是2型糖尿病诱导癌症尤其是结直肠癌发生发展的重要机制[12]。
溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC)是一种病因未明的慢性非特异性结肠炎症疾病，与克罗恩病(Crohn’s Disease, CD)统称为炎症性肠病。其特点为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛等症状。溃疡性结肠炎从慢性炎症阶段、异型增生阶段(低度、高度)、腺癌进展演变至腹腔侵袭性转移的炎–癌过程涉及多级系统、多个阶段、多条信号转导通路、多重基因分子调控机制的复杂网络[13]。研究表明，UC患者发生CRC的风险约高于正常人的10倍，且病程越长，病变范围越大，癌变的危险性越高。有分析提出，UC病人患病10年后、20年后、30年后，结直肠癌累积发病率为2%、8%、18% [14]。我们要重视UC病变，及时发现和治疗。
结直肠息肉是隆起于结直肠表面的肿物，按性质分为腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉。临床最常见的是腺瘤性息肉，有一定的恶变风险，尤其是绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤。研究发现，腺瘤性息肉占CRC中达到了约5分之4 [15]。通过腺瘤–不典型增生–腺癌的癌变模式，现已认为腺瘤是CRC的高危因素，是重要的癌前病变。所以早期通过结肠镜筛查结直肠息肉患者，预防癌变显得尤为重要。在肠镜下既可以通过活检明确息肉的性质，又能达到镜下切除治疗的目的。定期肠镜检查是预防我国结直肠癌发病率的有效手段。
3.4. 肠道菌群失调
肠道菌群是指寄居在人体肠道内庞大而复杂的微生物群体，主要包括细菌、真菌、病毒等。正常肠道菌群的平衡能够维持机体的免疫功能、防御外邪、保持机体内外和谐，而菌群失调可以增强肠道对细菌产物的反应性，增加肠粘膜通透性，刺激肠道产生致病性免疫反应，促进肿瘤形成的微环境[16]。肠道菌群失调不仅破坏原有肠道微环境，且刺激巨噬细胞增殖，肠道微生态平衡对肠道T、B淋巴细胞的发育和分化起主导作用[17]。一些致病菌(例如大肠杆菌、具核酸杆菌、脆弱拟杆菌)在一定的条件下通过不同的机制介导结直肠癌的发生与发展，包括促进炎症反应、肿瘤免疫逃避、肿瘤相关信号通路的激活等[18]。
① Arthur等[19]发现，pks + 大肠杆菌通过含聚酮合酶(Polyketide Synthase, pks)基因组岛合成毒素，诱导DNA损伤与染色体不稳定，在CRC发生中起关键作用，其在患者肠道中的富集为疾病预警提供了潜在靶点。
② 脆弱拟杆菌也普遍存在于人类结肠微生物群中，占肠道细菌的0.1%~0.5% [20]。研究显示，结直肠癌患者中ETBF阳性率虽高于健康人群，但肿瘤组织内ETBF丰度与邻近正常组织无显著差异[21]，提示ETBF可能通过“结肠大面积定植”方式发挥促癌作用[22]。其主要通过分泌毒素、外泌体miRNA及代谢物脱氧胆酸，介导炎症反应与免疫机制，促进CRC的发生。
③ 具核酸杆菌与结直肠肿瘤的发展密切相关，在CRC患者粪便和肿瘤组织内均含量丰富。具核酸杆菌可促进CRC细胞增殖，调节肿瘤免疫微环境，诱导化疗耐药，促进肿瘤的转移[23]。
4. 结语
中西医对结直肠癌的认知并非孤立体系。本文通过分析发现，中医“正虚癌毒”理论与现代医学对结直肠癌发病机制存在多层次对应关系。主要表现在两方面：正虚与机体免疫及微生态的关联、癌毒与慢性炎症及致癌因子的对应。但同时也存在中西医协同机制研究不足等客观局限。希望未来能通过“证型–菌群–免疫”等多维度的研究，构建中西医融合诊疗新模式。