1. 引言
Sturge-Weber综合征(Sturge-Weber syndrome, SWS)是一种罕见的先天性血管疾病，其特征是面部毛细血管畸形(葡萄酒色斑)与累及脑和眼部的相关毛细血管–静脉畸形。SWS可能有神经系统表现，包括癫痫发作、局灶性神经功能障碍、视野缺损和智力障碍。部分患者可有轻偏瘫的急性发作，并伴有癫痫发作，类似脑卒中样事件。是一种罕见的先天性神经皮肤综合征。无性别及种族差异，发病率为0.002%或更低[1]。由于病例稀少，因此对该病的诊断标准、治疗手段等一直没有统一。我们报道一例SWS患者，该患者时隔数十余年频繁出现癫痫症状，其罕见性与不典型性为我们带来了宝贵经验和重要启示。
2. 一般资料
患者，男性，33岁。因“发作性意识不清，双眼上翻3天”于2022-04-04 14:52入院。
患者3天前无明显诱因出现发作性意识不清，伴双眼上翻，症状持续1分钟左右缓解，缓解后感左侧肢体无力。无尿便失禁，无四肢抽搐，无牙关紧闭、舌咬伤，无口吐白沫。伴发作性头颈部疼痛及右手麻木。为进一步治疗来我院，门诊行颅脑CT示右额枕叶及颅骨多发病变：Sturge-Weber综合征？以“症状性癫痫”收入院。
否认高血压病史，否认血液病史，否认肝炎结核等病史。否认外伤史，否认过敏史。
患者生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，饮酒史，拒绝陈述治游史；未婚育。家族中父亲患高血压，家族中无传染病及遗传病史、类似病史。
3. 检查
1. 体格检查：
右侧颜面部、颈部、头部可见红葡萄酒色扁平斑痣。神志清，精神欠佳，言语清晰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动灵活。右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射(++)，双侧Babinski sign (−)，感觉、共济查体正常。颈软，脑膜刺激征阴性(图1)。
(a) 右侧面观：右侧颜面部、颈部、头部可见大片红葡萄酒色扁平斑痣；(b)，(c) 正面观：右侧颜面部、颈部、头部可见大片红葡萄酒色扁平斑痣
Figure 1. The patient’s skin on the face, neck, and head (front and side views)
图1. 患者皮肤颜面部、颈部、头部正侧面观
2. 实验室检查：
血常规：白细胞：10.42 × 109/L；
尿常规：尿隐血：1 + cells/μL、酮体：1 + mmol/L；
心肌酶：肌酸激酶：900 U/L、肌酸激酶-MB亚型：28.0 U/L、超敏C反应蛋白：15.00 mg/L、肌红蛋白：94.0 ng/mL；丙戊酸：85.35 μg/mL；
肝肾功、血脂、出凝血机制等无明显异常。
3. 影像学检查：
头颅MRI + MRA：颅脑MRI：右侧额顶骨板障增厚，右侧额顶叶脑回较小，右侧额顶部皮下异常信号，请结合临床及病史；右侧额叶皮层下含铁血黄素沉着？斜坡占位，请结合临床；右侧侧上颌窦囊肿(图2)。
(a)~(c)：右侧额顶叶脑回较小，右侧额顶部皮下异常信号，右侧额叶皮层下含铁血黄素沉着？斜坡占位；(d)：脑血管未见异常。
Figure 2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) results of the brain
图2. 头颅磁共振检查结果
视频脑电图：异常脑电图(图3)。
(a) (b)
(a)：左右半球不对称，右侧半球波幅低；(b)：右侧额极、额、中央、前中颞区稍多量δ波阵发。
Figure 3. The results of the patient’s electroencephalogram examination
图3. 患者脑电图检查结果
韦氏智力测试示：IQ值70 (智力边界)。
4. 诊断与鉴别诊断
定位诊断：意识不清可定位于大脑皮层或上行网状激活系统。
定性诊断：1) 结合患者出生即有的右侧面部三叉神经分布区红葡萄酒色血管瘤，已经符合最典型的表现，此外还伴有癫痫、智力下降。符合SWS分型中最典型的I型，即面部血管瘤(痣)及脑膜血管瘤：可有青光眼，常伴惊厥及脑电图异常。颅内血管瘤影像学检查或组织学检查有典型表现。
结合患者发作性意识不清，双眼上翻3天，考虑患者为癫痫发作。
根据患者颅脑磁共振检查结果：右侧额顶叶脑回较小，斜坡占位。
鉴别诊断：
1. 单纯面部血管痣：脸上长红血痣一般是血管痣，通常是由于血管畸形导致局部形成红色的痣，可采用物理治疗、药物治疗、手术治疗的方法去掉血管痣。分布多无规则，多不会沿三叉神经的皮肤分布。一般不伴有癫病发作、局灶性神经功能障碍和智力障碍等，可与Sturge-Weber综合征鉴别。
2. 匐行性血管瘤：匐行性血管瘤好发于20岁以下女性，偶有家族性发病报道。皮损最常累及四肢，而掌跖不受累，初期为单侧分布，后可泛发。表现为多发性微小铜红色、紫色血管瘤性斑点，并倾向变为丘疹，压之褪色，无含铁血黄素沉着和炎症表现，簇集或小片状分布，表面可有少量鳞屑，外周不断出现新皮损，中央部分消退，形成小环或匐行模式排列和蔓延。病理可见真皮乳头非炎症性毛细血管扩张。一般不伴有癫病发作、局灶性神经功能障碍和智力障碍等。可与Sturge-Weber综合征鉴别。
3. 单侧痣样毛细血管扩张：单侧痣样毛细血管扩张多见于女性。此型又可分为先天性和获得性两种，大多数为获得性，见于青春期、妊娠期及肝脏疾病。皮损呈单侧分布，常局限于三叉神经或上颈椎皮节，可沿布拉斯科线分布，并可累及口腔与胃黏膜。表现为细小点状、线状或星状毛细血管扩张。一般不伴有癫病发作、局灶性神经功能障碍和智力障碍等。可与Sturge-Weber综合征鉴别。
确诊诊断：1. Sturge-Weber 综合征；2. 症状性癫痫；3. 斜坡占位。
5. 治疗
入院后第1天，患者发作1次意识不清，伴小便失禁，考虑癫痫发作，致痫灶多与右侧额顶叶脑回较小，斜坡占位有关，均给予地西泮5 mg静推，约3 min后症状停止，同时予以丙戊酸钠1 mg/(kg∙h)持续静脉泵入控制癫痫(3 d后过渡为口服丙戊酸钠缓释片500 mg、每日3次)。2 d后患者再次出现类似肢体抽搐，给予地西泮5 mg静推控制症状，并加用奥卡西平300 mg抗癫痫治疗。患者住院过程中诉有舌部不适，请口腔科会诊后，考虑舌下血管瘤考虑与脑面部血管瘤有关，无特殊治疗。
6. 预后与回访
经对症治疗，患者未再出现癫痫发作，意识清晰，左侧肢体肌力较前好转，共住院治疗8 d后自动出院。出院1个月后随访患者，患者出院后未再至外院就诊，规律服用抗癫痫，未再出现癫痫发作。
7. 讨论
Sturge-Weber综合征(Sturge-Weber syndrome, SWS)作为一种罕见的先天性神经皮肤综合征，自1879年Sturge首次描述以来，其临床表型的多样性和诊疗挑战始终是医学界关注的焦点。本文报道的33岁男性患者以反复癫痫发作为主要表现，伴面部葡萄酒色斑及局灶性神经功能缺损，为理解该疾病的自然病程、诊断思路及治疗策略提供了重要临床依据。结合近年研究进展，现就其发病机制、临床特征、诊断要点、治疗进展及预后进行深入探讨。
7.1. 病因与发病机制的新认识
SWS的病因研究在近15年取得显著突破。传统观点认为其为散发性疾病，无明显遗传倾向，但2013年Burrows等通过基因组测序发现，SWS患者皮损组织中存在GNAQ基因c.548G>A(p.R183Q)体细胞突变，该突变可激活下游MAPK/ERK信号通路，导致血管内皮细胞异常增殖和血管畸形[1]。这一发现为解释SWS的先天性血管异常提供了分子基础，也解释了为何病变多局限于特定区域(如面部三叉神经分布区、软脑膜)——因突变仅发生于胚胎发育早期的局部细胞群。
本例患者右侧面部血管痣与同侧脑内病变(右侧额顶叶脑回缩小、含铁血黄素沉着)的对应关系，恰好印证了“嵌合体突变”理论：突变细胞在神经嵴和软脑膜血管丛迁移过程中形成局灶性分布，导致皮肤、脑、眼等多系统受累[2]。值得注意的是，患者心肌酶谱异常(肌酸激酶900 U/L)，因患者癫痫发作时无四肢抽搐，考虑可排除癫痫发作后横纹肌溶解所致，该指标虽未达心肌损伤诊断标准，但提示血管畸形可能累及全身微循环，这与近年发现的SWS可伴发内脏血管异常的报道一致[3]。Sturge-Weber综合征(SWS)传统认知聚焦神经皮肤受累，而全身受累假说提出其源于胚胎期血管发育异常，并非局限于脑和皮肤，而是多系统病变。该假说认为，异常血管生成可累及心脏，引发多种并发症：如先天性心脏血管畸形(房间隔缺损、血管走行异常)，或因全身血管阻力异常导致心肌负荷改变，诱发心肌肥厚、心律失常；部分患者存在冠脉微循环异常，引发心肌缺血。此假说拓展了SWS的认知，提示需全面评估心血管系统，以早期干预改善预后[4]。
脑内病理改变的进展机制尤其值得关注。软脑膜血管瘤导致的慢性静脉回流障碍，可引起局部脑组织缺氧、代谢产物蓄积，进而诱发癫痫发作。病理研究显示，受累脑皮质存在神经元脱失、胶质细胞增生及钙化，这些改变随年龄增长呈进行性加重[5]。本例患者MRI提示的“右侧额叶皮层下含铁血黄素沉着”，可能是反复微小出血或慢性静脉淤血的结果，而“右侧额顶叶脑回较小”则反映了长期缺血导致的脑萎缩，这两者共同构成了癫痫发作的解剖学基础。
7.2. 临床特征的多样性与本例特殊性
SWS的临床三联征(面部葡萄酒色斑、软脑膜血管瘤、眼部病变)在本例中仅部分显现，提示临床表型的异质性。根据Roach分型标准，本例符合I型(面部 + 脑受累)，但缺乏典型的青光眼表现，这与约30%的SWS患者不伴眼部症状的报道相符[6]。
皮肤表现方面，患者右侧颜面部、颈部的葡萄酒色斑沿三叉神经第1、2支分布，符合SWS的典型特征。与单纯面部血管痣不同，SWS的血管痣多为先天性，出生即存在，随年龄增长颜色加深、增厚，且常伴同侧脑内病变[7]。本例未提及血管痣的动态变化，但影像学提示的“右侧额顶部皮下异常信号”可能与皮肤深层血管畸形相关，这通过高频超声或皮肤镜检查可进一步明确[8]。
神经系统症状中，癫痫发作是最突出的表现(发生率70%~90%)，本例患者以“发作性意识不清、双眼上翻”为主要症状，视频脑电图提示异常放电，符合部分性发作继发全面性发作的特点。值得注意的是，患者癫痫发作后出现左侧肢体无力，1个月后完全缓解，这种“TIA样发作”在SWS中并不少见，其机制可能与癫痫后局部脑血流减少或短暂性血管痉挛有关[9]。研究显示，约40%的SWS患者会出现局灶性神经功能缺损，且多与癫痫发作频率正相关[10]。
智力障碍在本例中表现为韦氏智力测试IQ70 (边界水平)，这与文献报道的25%~50%发生率基本一致[11]。智力损害的程度通常与脑受累范围、癫痫控制效果相关，早期有效控制癫痫可显著改善认知预后。本例患者虽未达到智力低下诊断标准，但仍需长期随访认知功能变化。
不典型表现方面，“斜坡占位”的性质值得探讨。斜坡区域的血管畸形在SWS中极为罕见，可能为独立病变，也可能是全身血管异常的一部分。文献报道SWS可合并脊柱、内脏血管畸形，因此建议对本例患者进行全脊柱MRI及腹部影像学检查，以排除多系统受累[12]。
7.3. 诊断与鉴别诊断的要点更新
SWS的诊断需结合临床、影像学及病理特征，其中影像学检查具有决定性意义。头颅CT的“脑回样钙化”曾是经典诊断依据，但在儿童早期或轻症患者中可能不明显。本例患者CT提示“右额枕叶及颅骨多发病变”，MRI显示“右侧额顶骨板障增厚、脑回缩小”，这些表现与软脑膜血管瘤导致的慢性缺血、骨质增生相符[13]。
影像学新技术的应用显著提高了诊断准确性：
增强MRI可显示软脑膜异常强化，对早期病变敏感；
SWI (敏感加权成像)能检出微小出血或含铁血黄素沉积，本例“右侧额叶皮层下含铁血黄素沉着”可通过SWI进一步确认；
MRA/MRV可评估脑内血管异常，如静脉回流障碍、动静脉瘘等[14]。
本例的鉴别诊断需特别注意以下疾病：
脑面血管瘤病合并脑梗死：患者MRI表现可能被误判为脑梗死，但结合先天性皮肤病变及癫痫史可鉴别；
结节性硬化症：虽也有癫痫及皮肤表现，但典型的皮脂腺瘤、鲨鱼皮斑及颅内结节可资鉴别；
PHACE综合征：表现为后颅窝畸形、血管瘤、动脉异常等，面部血管瘤多为节段性分布，与SWS的三叉神经分布不同[15]。
值得强调的是，对于婴幼儿患者，若仅表现为面部血管痣而无神经系统症状，需密切随访脑电图及影像学，因约15%的患者神经系统症状可迟至成年期出现[16]，本例33岁才出现频繁癫痫发作，正属于这种迟发型病例。
7.4. 治疗策略的选择与本例治疗分析
SWS的治疗以对症处理为主，抗癫痫治疗是核心。本例采用奥卡西平联合丙戊酸钠的方案，随访1年无发作，取得良好效果。根据2021年国际抗癫痫联盟(ILAE)指南，SWS合并癫痫的一线用药包括丙戊酸钠、左乙拉西坦及奥卡西平，其中丙戊酸钠对全面性发作效果更佳，而奥卡西平适用于部分性发作[17]。本例联合用药的依据在于患者存在部分性继发全面性发作，且单药治疗初期仍有发作。
药物治疗的注意事项：
需监测血药浓度(本例丙戊酸浓度85.35 μg/mL，处于有效范围)；
长期用药需关注肝功能(尤其丙戊酸钠)及电解质(奥卡西平可能导致低钠血症)；
若出现药物耐受，可考虑添加拉莫三嗪或托吡酯[18]。
对于药物难治性癫痫(约50%的SWS患者)，手术治疗是重要选择。常用术式包括：
脑叶切除术：适用于局限于单脑叶的病变；
大脑半球切除术：对弥漫性病变效果显著，术后癫痫控制率可达70% [19]；
迷走神经刺激术：作为辅助治疗，可减少发作频率[20]。
本例患者未进展至手术阶段，但需长期随访，若出现药物失效应及时评估手术可行性。此外，皮肤血管痣的治疗可采用脉冲染料激光(PDL)，最佳治疗时机为婴幼儿期，可减少血管痣增厚及心理影响[21]。
其他对症治疗包括：
眼部病变：定期监测眼压，青光眼需早期药物或手术干预；
认知康复：针对智力障碍患者进行个体化训练；
预防脑卒中样发作：避免过度换气、脱水等诱发因素，必要时使用改善循环药物[22]。
7.5. 预后评估与本例随访启示
SWS的预后差异较大，主要取决于脑受累程度及癫痫控制效果。本例患者随访1年无癫痫发作，偏瘫完全缓解，提示早期积极治疗可改善预后。但长期研究显示，约30%的患者即使癫痫控制良好，仍可能出现认知功能进行性下降[23]，因此需建立长期随访体系：
每6~12个月进行脑电图检查，评估癫痫活动；
每年进行神经功能评估，包括肌力、语言及认知测试；
每2~3年复查头颅MRI，监测脑内病变进展；
定期眼科检查，排查青光眼及视网膜病变[24]。
本例中“斜坡占位”的性质尚未明确，建议进一步行增强MRI或PET-CT检查，若为血管源性病变需评估出血风险，必要时介入治疗[25]。此外，患者尿常规提示尿隐血(1+)，虽可能为癫痫发作时尿道损伤所致，但也需排除肾脏血管畸形，可通过泌尿系超声或CT血管成像确认[26]。
此外，应注意该患者目前虽已控制癫痫的发作，但仍有出现成年期癫痫失代偿的可能性，出现发作频率增加或严重程度升级，其触发因素与病理生理机制复杂且相互关联。触发因素方面，睡眠剥夺是常见诱因，可通过扰乱丘脑–皮质环路的同步化调节，降低发作阈值；急性感染时，促炎因子(如IL-6、TNF-α)释放增加，渗透血脑屏障影响神经元兴奋性；药物依从性差导致血药浓度波动，破坏离子通道稳态；此外，应激、酒精摄入、代谢紊乱(如低钠血症)也可通过神经内分泌通路诱发失代偿[27]。病理生理机制核心是神经元兴奋性与抑制性失衡。长期癫痫导致γ-氨基丁酸能神经元功能耗竭，谷氨酸受体(如AMPA)过度激活，引发异常放电扩散。血脑屏障破坏使循环中炎症因子和自身抗体侵入，激活小胶质细胞，形成神经炎症恶性循环。同时，线粒体功能障碍导致能量代谢异常，进一步加剧神经元易损性。近期研究发现，表观遗传修饰(如DNA甲基化异常)可能通过调控离子通道基因表达，参与失代偿的长期维持[28]。
8. 总结与展望
本例SWS患者以成年期反复癫痫发作为主要表现，其临床过程印证了疾病的进行性特点及治疗的有效性。近年来，随着GNAQ基因突变的发现，靶向治疗成为研究热点，动物实验显示MEK抑制剂可减轻血管畸形程度[29]，为未来根治性治疗提供了可能。
临床医生应提高对SWS的认识，对出生即有面部葡萄酒色斑的患者，需早期进行神经系统及眼部评估，实现“早诊断、早治疗”。对于以癫痫为首发症状的成年患者，需详细询问皮肤病变史，避免漏诊。多学科协作(神经科、皮肤科、眼科、影像科)是优化诊疗的关键，可显著改善患者生活质量及长期预后[30]。
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。