1. 引言
脓耳主要对应西医化脓性中耳炎，是一种中耳的化脓性炎症，主要累及中耳骨膜、黏膜甚或骨质[1]。可分为急性化脓性中耳炎及慢性化脓性中耳炎，其中慢性化脓性中耳炎多由急性化脓性中耳炎或急性坏死性中耳炎日久不愈迁延所致。脓耳亦称“聤耳”、“风耳”、“耳疳”，临床辨证以耳窍灼痛、黄脓渗溢、鼓膜穿孔、听闻失聪为四大主症。
作为一种多发病，西医认为化脓性中耳炎的核心病因为细菌感染，西医治疗以控制感染、清除病灶、消除病因、畅通引流、恢复听力为治疗原则[2]。急性期以抗生素治疗为主，慢性期或反复发作者还需结合局部处理及手术治疗方式。西医治疗虽然可以有效控制一些症状，但也存在潜在弊端，如长期使用抗生素易导致耐药性，无法避免反复感染的问题[3]。
《灵枢·厥病》中最早记载了脓耳的症状：“耳痛不可刺者，耳中有脓”[4]。继而，《婴童百问·耳病第三十五问》描述了脓耳的特征：“脓耳者，常有红脓出是也”[5]。《诸病源候论·卷二十九·耳病诸候》在聤耳候中阐述了其病机：“热气聚则生脓汁，故谓之聤耳。”杨士瀛《仁斋直指方论》中亦云“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳”[6]。
根据《中医耳鼻喉科学》“十三五教材”脓耳的证型可分为四种，分别为风热外袭证、肝胆湿热证、脾虚湿困证、肾元亏损证。
2. 圆运动理论概述及内涵
2.1. 理论概述
圆运动理论起源于河图、洛书，萌芽于伏羲氏与周文王演绎的先后天八卦[7]。随《黄帝内经·四气调神论》中春生、夏长、秋收、冬藏等理论逐步彰显。后续圆运动理论不断完善，至清代医家黄元御创首创：“左升右降，中气斡旋，一气周流学说[8]。”在此基础上，医家彭子益提出“中气如轴，四维如轮”的圆运动理论体系[9] [10]。
圆运动是世间万事万物运行的普遍规律，其阐述了天地之间万事万物的宏观运动为大的圆运动，人体内五脏六腑气血流通的微观运动为小的圆运动。
2.2. 理论内涵
天地之间春生、夏长、秋收、冬藏化生万物为自然界阴阳转化、五行运行之规律。纵观人体同样有肝升、心浮、肺降、肾藏、脾胃运化规律。
《四圣心源·天人解》曰：“气含阴阳，则有清浊……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”[11]。在此基础上彭子益提出了中气如轴，四维如轮的概念。其中，脾胃为人体中气之轴，肝、心、肺、肾为人体之轮。中焦脾土主司气机左升，其性属阴土；胃腑属阳土而司右降。从气化过程论，肝木之生发源于脾土升清与阳气左升之协同作用，心火乃清阳上聚所化；肺金之肃降基于胃腑通降与阳气右降之共同效应，肾水则为浊阴下凝而成。此乃脏腑气机升降之枢要，阳升阴降各循其道，五行生克维系动态平衡[10]。
若人体圆运动失衡，轮行轴滞，轴运轮停亦可化生疾病。对此治病之理不外乎：运轴转轮、运轮复轴、轴轮并运[12]。
3. 圆运动理论解析脓耳病因
3.1. 中土失旋——脾虚湿困证
《四圣心源·劳伤解》曰：“脾为己土，以太阴而主升……脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。“脾为孤脏……其不及，则令九窍不通”。脓耳之病机，若脾胃不足，脾气虚弱，运化不足，则易化生痰湿，浊阴不降，痰湿困于耳窍流脓；脾气虚弱，气血化生不足，清阳不升，则无法濡养耳窍，且正气不足无法驱邪外出，导致疾病缠绵难愈[7]。
临床上此证型多表现为：耳内流脓，量较多，日久不愈，倦怠乏力，食少，便溏。舌质淡红，苔白腻，脉细无力[13]。
3.2. 左木失升——肝胆湿热证
《四圣心源·六气解》曰：“故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”。厥阴风木为一年中初之气，肝木之气为五行圆运动之使。若肝木失于疏泄可影响中轴脾胃功能从而化生百病。《医学心悟》：“足厥阴肝足少阳胆经，皆络于耳”[14]。肝主疏泄而可调畅气机通利，肝藏血能濡养耳窍。若平日情志不畅可致肝气郁结，见肝之病知肝传脾，木乘土可影响脾胃运化，若患者平素嗜食肥甘厚腻可酿生湿热，木郁与体内湿热相博结，湿热壅滞肝胆，上蒸耳窍，可腐蚀鼓膜化腐成脓发为脓耳。
临床上此证型表现为：耳内红肿痛，流脓黄稠，量多微臭，耳膜穿孔，耳聋耳鸣。兼见头痛目赤，急躁易怒，口苦咽干，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数等[15]。
3.3. 右水封藏失司——肾元亏损证
肾主水，为圆运动根本与收纳之枢。可封藏精气亦可蒸腾气化。肝居左而主升，肺居右而主降，肾居下而主升，心居上而主降。脾胃居中，斡旋左右。中气为圆运动的动力之源，肾为元阴元阳之宅，肾为元气之根，是中气斡旋及六气圆轮转的核心驱动能源[16]。若右路肾水圆运动之轴乏力则圆运动一气周流根基不稳。肾开窍于耳，肾精通过脑髓可濡养耳窍，此外肾气充于耳，亦可温养耳窍。若病程迁延日久，致肾元亏损，耳窍失于濡养，加之邪毒内陷，易蚀腐耳窍骨质。
此证型临床常见：鼓膜穿孔，耳道流脓(量少质稠如豆腐渣，伴秽臭气味)，听力显著减退；兼见头晕头痛、腰膝酸软、倦怠乏力，舌淡苔薄白或少苔，脉细数[17]。
3.4. 右金火阻滞——风热外袭型
《四圣心源·脉法解》言：“脾以阴土而含阳气，故脾阳左升，则化肝木；胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降，则化肺金”。肝木主升发，其气从左而升；肺金主肃降，其气自右而降。二者升降相因，协调互济，推动全身气机周流运转，即“龙虎回环”[18]。风热外袭，守犯肺卫。肺主气而朝百脉，气血上注耳窍，则耳能听。根据经络循行之规律，手足三阴经借助经别系统与阳经相合，进而实现与耳部的经络贯通。其中，手太阴肺经别所分出的络脉，其循行路径亦延伸至耳部区域。且在《温热经纬·余师愚疫篇》按语：“肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主乎听[19]。”若风热邪毒与肺卫相争，邪毒循经上攻于耳，则可发为脓耳。
临床表现为耳痛，听力下降，或有耳内流脓，鼓膜红赤，或鼓膜穿孔及溢脓。兼见发热，恶风寒，头痛，周身不适，鼻塞流涕，咳嗽。舌质偏红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
《圆运动的古中医学·原理》中指出：“热降为生物有生之始，热不降为生物致死之因”[20]。心火下降依赖肺气右降的通道作用，肺的收敛功能直接影响阳气能否顺利沉降。同理若外袭证未及时控制，热毒可循经传变至心内陷心包，发为脓耳变证。
4. 从圆运动理论解析脓耳治法治则——调中轴以助四运，顾四维以复轴
4.1. 脾虚湿困证
黄氏言：“医家之药，首在中气轮转！[11]”运轴转轮，可令人体圆运动恢复，中土斡旋，气机畅达。中轴运轮，则四维清灵。
临床上常用参苓白术散加减，可健脾祛湿，补托排脓。通过健脾带动其它脏腑恢复水湿代谢功能，消除脓耳湿邪病因。此方以四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草为底方可健脾益气，顾护脾胃功能，使水湿有源可化；山药为佐，相使助气，增益补脾之功；茯苓、炒白扁豆、薏苡仁相须为用，渗湿健脾，导湿浊从小便而泄；桔梗载药上行至头面，亦能培土生金，通调水道。桔梗既散邪透脓，又无耗气伤正之弊；石菖蒲芳香通窍、宁心安神，与党参相须补益，共奏“心神安则九窍利”之效[14]。
4.2. 肝胆湿热证
《四圣心源·劳伤解》曰：“升者，肝之所司……肝木之善达者，脾土之左旋也”。肝者，握升降之枢者也。若疏肝健脾，清热利湿可恢复远动之使[21]。
临床上常采用龙胆泻肝汤加减，此方出自《医方集解》，功擅清泻肝胆实火、利湿泄热。方药组成：柴胡、龙胆草、黄芩、山栀子、通草、车前子、当归、生地黄、生甘草、蒲公英、鱼腥草、皂角刺。
圆运动中肝升需要通道畅通，湿热、实火是肝左路升发的主要障碍。方中龙胆草专泻厥阴肝经实火，为清利肝胆湿热之君药。黄芩、栀子清肺与三焦邪热，亦可清热燥湿。同时通草、车前子通利水道，引湿热自二便而泄为佐。此外柴胡清泄少阳郁热，疏利肝胆气机，可直接协助肝左路升发；再者肝体阴用阳，当归、生地黄可滋阴养血，柔肝护正，为肝升发功能提供物质基础。方中更佐鱼腥草、蒲公英增清热解毒、消痈排脓之效。亦可加入皂角刺为利窍。其中甘草可缓中使不伤脾胃[14]。正如黄元御所言：肝热极盛亦不可泻其脾土，热祛即止，中气衰土湿，脾阳益泻，肝木愈郁。
4.3. 肾元亏损证
完整的圆运动有轮有轴，任一环节发生问题，则圆运动不圆可致机体发病。补肾培元，可恢复肾水之轴及中气斡旋。临床上多采用肾金匮气丸加减，可补肾培元，祛腐化湿。全方可水火相济，复右路平衡。方中常用：地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、鱼腥草、金银花、通草、夏枯草、桔梗。
方中地黄，滋补肾阴，益精填髓；山茱萸，补肝肾，涩精气；山药健脾补肾，三药可补肝脾肾三阴。附子，桂枝温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气，水湿得化脓液自消。茯苓健脾益肾，泽泻、牡丹皮降相火而制虚阳浮动。茯苓、泽泻均有渗湿泻浊，通调水道之功。上述药物可补肾阴阳，恢复肾元。解决耳窍失养，正虚托毒无力之根本。方中金银花、鱼腥草清热解毒通草均可清热解毒。鱼腥草亦善消痈排脓，通草可淡渗利湿，桔梗可宣肺通窍，三药可共同促进脓液排出[17]。
4.4. 风热外袭证
《四圣心源·天人解》曰：“午半阴生，阴生则降，三阴右降，则为肺金。肺金即心火之清降者也，故肺气清凉而性收敛”。可见心肺为圆运动右路降途之核心。此证型临床常选用蔓荆子散治疗，全方发挥疏风解毒，清热祛火之功，从而恢复肺之宣降功能，同时可使热从肺卫外解，避免热邪内陷心包。方中常用：蔓荆子、生地黄、赤芍、野菊花、桑白皮、木通、麦冬、茯苓、升麻、前胡、甘草。
方中蔓荆子、野菊花配伍，功擅疏风解毒、清利头目，引药力上行头目。生地黄清热凉血兼解毒，赤芍清心凉血、散瘀止痛。木通清热利尿，若耳内胀闷脓水渗出可使湿热之邪从下焦出。茯苓健脾益气，麦冬滋养肺阴，二者相须为用，共补已损之气阴。前胡降气化痰、疏风散热，桑白皮泻肺平喘、利水消肿，升麻升举清阳、引药上行，三药共济以复肺气宣降之枢。甘草调和诸药，斡旋上下，共成疏风解毒、清泄火热之功。
5. 讨论
相比于其他中医理论，圆运动理论的优势在于其能更好处理气机升降失衡与平衡多脏腑功能失调，但因圆运动理论重视整体调节，起效较慢。对于急重症化脓性中耳炎应当以西医抗生素尽早控制感染，对于器质性病变导致的中耳炎如中耳胆脂瘤、鼓膜穿孔、听骨链破裂需依赖手术解决。若病情迁延不愈，热渐退脓未尽时，可考虑通过本理论指导治疗。如反复发作的慢性化脓性中耳炎(脾虚湿困及肾元亏损型)，通过运轴复轮、补肾培元恢复右水封藏等治法，减少脓液产生与脓耳复发。如急性化脓性中耳炎迁延期及伴有全身气机失调者，可通过清泻疏利肝胆恢复左路升发以整体调治局部。总体来说其价值在于预防复发与慢性期，急症重症及器质性病变则需要依赖西医抗感染与手术治疗方案。
6. 结语
圆运动理论认为人身生理病理取决于轮轴的运动，即运动圆则无病，运动不圆则病。因此在治疗上要以恢复圆运动之圆为治则“轮轴运转，气机自如”。针对脓耳证治，除着手解毒排脓等治标之法，更要从脏腑出发。人体圆运动之理环环相套，除顾护脾胃中轴，亦要关注轮之关系，运肝、肾、肺、心等四维亦为重要。圆运动治疗化脓性中耳炎，本质是通过调轴运轮，恢复人体气机升降出入的动态平衡，使得耳窍局部之湿热、火毒、虚损随圆运动的复常而消解。
NOTES
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