1. 引言
膝骨关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是一种累及膝关节软骨和周围软组织的慢性进展性疾病，主要病理特点为膝关节软骨破坏、骨质增生、滑膜病变等，导致膝关节疼痛、僵硬及活动障碍[1] [2]。据统计[3]，膝骨关节炎在60~75岁人群中发病率达50%~80%，严重影响患者的生活质量。灸法是基于传统中医理论的一种外治法，种类繁多，治疗优势不尽相同，在膝骨关节炎方面，尚缺乏多种治疗措施间直接比较的相关研究，临床决策缺乏循证证据。因此，本研究采用网状meta分析方法，比较多种灸法对膝骨关节炎的临床疗效，根据不同结局指标的优劣概率进行定量排序，从而为临床决策提供循证医学证据。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
通过计算机检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、中国生物医学文献(CBM)四个中文数据库及PubMed、The Cochrane Library、Web of science、Embase外文数据库，检索时间为建库至2023年6月，语言仅限于中文和英文。检索采用主题词结合自由词的方式进行。中文检索词包括：“膝骨关节炎”、“膝骨性关节炎”、“骨关节炎”、“骨性关节炎”、“骨关节病”、“膝关节骨性关节炎”、“灸”、“隔姜灸”、“艾条灸”、“麦粒灸”、“热敏灸”、“随机”等；英文检索词包括：“knee osteoarthritis”、“ostearthritis”、“KOA”、“Moxibustion”、“moxa-wool moxibustion”、“moxa”、“moxibustion therapy”等。
2.2. 纳入标准
① 研究类型：随机对照试验(randomized control trial, RCT)；② 研究对象：为具有明确诊断标准的KOA患者，年龄、种族、性别不限；③ 干预措施：试验组采用灸法或灸法联合常规治疗(包括健康教育、玻璃酸钠关节腔注射、口服非甾体抗炎药等)，对照组单纯采用常规治疗或假灸法；④ 结局指标：至少包括有效率、膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, WOMAC)评分中的1项。
2.3. 排除标准
① 诊断标准及纳入排除标准不明确的文献；② 综述、会议论文、经验总结、病例报告、动物实验；③ 无法获取全文的文献；④ 研究数据不完整，无明确结局指标或疗效评价标准的文献；⑤ 重复发表的文献。
2.4. 文献筛选和资料提取
将检索到的文献导入NoteExpress软件建立文献数据库，首先按照文献的筛选流程进行筛选。排除不符合标准的文献后，进行交叉核对，确定最终纳入结果。如有分歧，进行讨论解决或和第三位研究者讨论，确定文献纳入。资料提取内容包括：标题、第一作者、发表年份、样本量、性别、年龄、干预措施、疗程、结局指标及偏倚风险评价的相关要素。
2.5. 方法学质量评价
由2名研究者根据Cochrane系统评价手册[4]，使用Cochrane的偏倚风险工具独立评估纳入研究的偏倚风险。如发生异议则进行讨论解决或和第三位研究者讨论协助解决。
2.6. 统计学处理
运用Cochrane协作网提供的Revman 5.4统计软件对纳入文献进行偏倚风险评价。网状Meta分析部分采用Stata17.0。证据网络图中出现闭合环时，采用节点分析进行不一致性检验，若P > 0.05，采用一致性模型进行分析。同时使用节点劈裂法进行局部不一致检验，评估间接比较和直接比较的一致性；采用累积排序概率图下面积(surfaceunder the cumulative ranking, SUCRA)对各个干预措施进行排序。通过绘制漏斗图以评价小样本效应及发表偏倚。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
本研究初次检索获得文献9956篇，经NoteExpress去除重复文献、阅读摘要及全文后，最终纳入文献33篇。具体文献筛选流程详见图1。
3.2. 纳入文献基本特征
纳入的33篇文献中有2篇为英文文献，其余均为中文文献；三臂研究2篇(提取两组数据)，两臂研究篇31篇。共涉及KOA患者3052例，其中试验组1560例，对照组1492例。包含13种治疗方案：常规治疗、假灸法、热敏灸、雷火灸、隔物灸、器具灸、麦粒灸、特殊灸法、艾条灸联合常规治疗、器具灸联合常规治疗、隔物灸联合常规治疗、特殊灸法联合常规治疗、热敏灸联合常规治疗，为简洁表述，将13种治疗方案分别给予编码，见表1。文献基本特征见表2。
Figure 1. Flow chart of document screening
图1. 文献筛选流程图
Table 1. Treatment scheme code
表1. 治疗方案代码
编号 |
编码 |
治疗方案 |
1 |
R |
常规治疗 |
2 |
FM |
假灸法 |
3 |
RMJ |
热敏灸 |
4 |
LHJ |
雷火灸 |
5 |
GWJ |
隔物灸 |
6 |
QJJ |
器具灸 |
7 |
MLJ |
麦粒灸 |
8 |
TSJF |
特殊灸法 |
9 |
ATJR |
艾条灸 + 常规治疗 |
10 |
QJJR |
器具灸 + 常规治疗 |
11 |
GWJR |
隔物灸 + 常规治疗 |
12 |
TSJFR |
特殊灸法 + 常规治疗 |
13 |
RMJR |
热敏灸 + 常规治疗 |
Table 2. Basic characteristics of included documents
表2. 纳入文献的基本特征
纳入研究 |
例数 |
年龄(T/C) |
性别(男/女) |
干预措施 |
疗程 |
结局指标 |
T/C |
T |
C |
T |
C |
孙少杰2022 [5] |
30/30 |
52.77 ± 6.03/51.30 ± 5.81 |
13/17 |
11/19 |
TSJF + R |
R |
4周 |
②③ |
陈冬梅2023 [28] |
36/36 |
57.06 ± 4.26/56.50 ± 4.00 |
15/21 |
16/20 |
LHJ |
R |
3周 |
②③ |
余静2023 [6] |
42/42 |
74.73 ± 6.04/75.42 ± 6.18 |
23/19 |
26/16 |
TSJF + R |
R |
2个月 |
②③ |
毛珍2021 [23] |
30/30 |
55.32 ± 6.02/55.85 ± 5.92 |
16/14 |
14/16 |
RMJ + R |
R |
4周 |
①③ |
李亚楠2022 [7] |
30/30 |
88.00 ± 5.00/86.00 ± 6.00 |
21/9 |
17/13 |
LHJ |
R |
4周 |
①②③ |
胡永召2022 [21] |
51/51 |
52.91 ± 6.98/55.21 ± 6.14 |
29/22 |
31/20 |
RMJ + R |
R |
3个月 |
③ |
汤建如2022 [26] |
30/30 |
66.37 ± 8.59/66.03 ± 8.79 |
13/17 |
14/16 |
GWJ |
R |
2周 |
③ |
吴荣蕾2021 [9] |
40/40 |
61.33 ± 3.12/62.23 ± 3.03 |
21/19 |
23/17 |
GWJ |
R |
4周 |
①②③ |
毛珍2022 [22] |
30/30 |
56.82 ± 1.83/57.06 ± 1.83 |
14/16 |
15/15 |
RMJ + R |
R |
4周 |
①③ |
罗艳文2020 [32] |
40/40 |
66.50 ± 2.50/66.30 ± 2.50 |
21/19 |
22/18 |
MLJ |
R |
4周 |
③ |
魏志林2021 [15] |
30/30/30 |
59.03 ± 7.34/58.50 ± 7.91 /59.10 ± 7.73 |
16/14 13/17 |
14/16 |
GWJ + R/ GWJ |
R |
2周 |
①②③ |
罗艳文2021 [10] |
45/45 |
61.00 ± 6.00/60.50 ± 5.50 |
19/26 |
20/25 |
MLJ |
R |
3 周 |
①② |
薛玺情2020 [27] |
30/30 |
58.53 ± 8.51/59.90 ± 8.04 |
13/17 |
14/16 |
GWJ |
R |
4周 |
① |
林晓光2020 [11] |
45/45 |
54.24 ± 10.45/56.40 ± 10.68 |
19/26 |
20/25 |
ATJ + R |
R |
2周 |
② |
徐丽2019 [8] |
55/55 |
65.45 ± 11.27/64.71 ± 10.64 |
23/32 |
21/34 |
ATJ + R |
R |
4周 |
①②③ |
陈伟丽2019 [19] |
60/60 |
47.95 ± 6.04/48.92 ± 5.88 |
24/36 |
30/30 |
QJJ + R |
R |
4周 |
①③ |
马磊2019 [33] |
92/93 |
56.30 ± 3.80/57.10 ± 4.00 |
50/42 |
52/41 |
RMJ + R |
R |
8周 |
①③ |
李亚楠2018 [16] |
30/30 |
61.03 ± 1.37/59.13 ± 1.27 |
8/22 |
5/25 |
QJJ |
FM |
4周 |
①②③ |
部爱贤2018 [18] |
31/31 |
55.70 ± 7.60/53.80 ± 8.10 |
12/19 |
11/20 |
MLJ |
R |
9天 |
①③ |
魏文元2017 [17] |
80/79 |
50.20 ± 8.20/48.90 ± 8.30 |
— |
— |
GWJ |
R |
22天 |
②③ |
费奉龙2018 [20] |
40/40 |
55.73 ± 6.36/54.31 ± 5.83 |
15/25 |
17/23 |
TSJF + R |
R |
5周 |
①③ |
聂斌2017 [24] |
30/30 |
58.23 ± 6.46/58.67 ± 6.28 |
14/16 |
13/17 |
TSJF |
R |
4周 |
①③ |
黄丽强2017 [31] |
30/30 |
63.10 ± 1.20/63.60 ± 1.40 |
17/13 |
14/16 |
LHJ |
R |
5周 |
①② |
宋阳春2013 [35] |
40/40 |
59.32 ± 9.51/60.66 ± 9.22 |
20/20 |
17/23 |
GWJ |
R |
20天 |
③ |
邓镜明2015 [13] |
35/35 |
61.00 ± 9.20/59.00 ± 8.60 |
15/20 |
12/23 |
GWJ |
R |
4周 |
②③ |
张洁2015 [12] |
48/48/48 |
65.28 ± 4.64/62.02 ± 5.26/ 64.47 ± 4.21 |
9/39 15/28 |
11/37 |
QJJ + R/QJJ |
R |
1个月 |
①② |
杨胜亚2018 [25] |
31/32 |
57.55 ± 7.59/56.19 ± 8.26 |
7/24 |
7/25 |
QJJ |
R |
4周 |
①③ |
沈林林2019 [34] |
30/30 |
57.15 ± 9.37/55.97 ± 10.20 |
13/17 |
14/16 |
RMJ |
R |
20天 |
① |
彭家玺2018 [14] |
69/70 |
57.89 ± 10.11/60.53 ± 9.61 |
18/51 |
19/51 |
QJJ |
FM |
4周 |
①② |
周建英2017 [29] |
30/30 |
59.07 ± 7.89/60.60 ± 8.27 |
14/16 |
13/17 |
QJJ |
FM |
4周 |
①② |
唐国琼2016 [36] |
40/40 |
53.82 ± 21.20/53.64 ± 21.16 |
20/20 |
18/22 |
RMJ + R |
R |
4周 |
③ |
Cui 2022 [37] |
100/100 |
72.00 ± 6.00/70.78 ± 6.16 |
44/56 |
48/52 |
QJJ + R |
R |
3周 |
①②③ |
Kim 2014 [30] |
102/110 |
56 (52~62)/57 (51~62) |
17/85 |
16/94 |
QJJ |
R |
5周 |
② |
注：T：试验组；C：对照组；① VAS评分；② WOMAC评分；③ 有效率。
3.3. 方法学质量评价
纳入研究有2篇为英文文献，其余均为中文文献。关于随机序列的产生，23篇[5]-[27]采用随机数字表法，3篇[28]-[30]采用计算机随机，其余文献[31]-[37]未说明具体的随机方法；6篇[14] [17] [25] [28]-[30]提及分配隐藏。3篇均对患者和研究者对结局评价者实施盲法，其余研究均未提及实施盲法。6篇文献[6] [12] [14] [17] [25] [30]存在病例脱落，数据不完整，被评价为高风险，所有研究均报道了本研究所涉及的结局指标，为低风险。在选择性报道评价方面，所有研究均无预先注册方案，对于结果选择性报告无法判断，因此评价为不清楚，其他偏倚不清楚。纳入研究的方法学质量评价见图2。
Figure 2. Methodological quality evaluation of included research
图2. 纳入研究的方法学质量评价
3.4. 纳入研究证据网络图
注：3个图从左到右分别为VAS评分证据网络、WOMAC评分证据网络图，有效率证据网络图；1. 常规治疗；2. 假灸法；3. 热敏灸；4. 雷火灸；5. 隔物灸；6. 器具灸；7. 麦粒灸；8. 特殊灸法；9. 艾条灸 + 常规治疗；10. 器具灸 + 常规治疗；11. 隔物灸 + 常规治疗；12. 特殊灸法 + 常规治疗；13. 热敏灸 + 常规治疗。圆点的大小代表样本量的多少，线的粗细代表纳入研究数量的多少。
Figure 3. Evidence network diagram
图3. 证据网络图
21项[7]-[10] [12] [14]-[16] [18]-[20] [22]-[25] [27] [29] [31] [33] [34] [37]研究报道了VAS评分，其中两项为3臂研究，其余均为双臂研究，涉及13种干预措施，网络总体以常规治疗和假灸法为中心形成互相比较。18项[5]-[17] [28]-[31] [37]研究报道了WOMAC评分，其中1项为三臂研究，其余均为双臂研究，涉及12种干预措施，网络总体以常规治疗和假灸法为中心形成互相比较。23项[5]-[7] [9] [13] [15]-[24] [26]-[28] [32] [33] [35]-[37]报道了有效率评分，其中1项为3臂研究，其余均为双臂研究，见图3。
3.5. 不一致性检验
分别对3个结局指标进行整体不一致性检验，结果显示VAS评分、WOMAC评分、有效率的P值均>0.05，表明各研究直接比较和间接比较差异无统计学意义，应在一致性模型下进行统计分析。其中，VAS评分之间形成2个闭环(常规治疗–隔物灸–隔物灸 + 常规治疗；常规治疗–器具灸–器具灸 + 常规治疗)，WOMAC评分之间形成2个闭环(常规治疗–隔物灸–隔物灸 + 常规治疗；常规治疗–器具灸–器具灸 + 常规治疗)，有效率之间形成1个闭环(常规治疗–隔物灸–隔物灸 + 常规治疗)，使用节点劈裂法进行局部不一致性检验，P > 0.05，提示各种灸法之间的间接与直接比较结果一致，应用一致性模型进行分析。
3.6. 网状Meta分析结果
3.6.1. VAS评分
对不同的灸法方法进行网状Meta分析结果显示，在改善膝关节疼痛VAS评分方面所有灸法均优于常规治疗；除麦粒灸和艾条灸 + 常规治疗两两比较差异无统计学意义外，其余灸法两两比较，差异均有统计学意义。详见图4。根据SUCRA曲线面积显示：其结果从优到劣依次为麦粒灸 > 器具灸 + 常规治疗 > 隔物灸 + 常规治疗 > 雷火灸 > 热敏灸 + 常规治疗 > 器具灸 > 特殊灸法 + 常规治疗 > 假灸法 > 特殊灸法 > 热敏灸 > 艾条灸 + 常规治疗 > 隔物灸 > 常规治疗。详见图5。
注：单元格内的数据代表对应列和对应行治疗方法膝关节VAS比较的MD (95% CI)；95% CI不包含0表明差异有统计学意义，95% CI包含0表明差异无统计学意义。
Figure 4. Mesh meta-analysis results of VAS score
图4. VAS评分的网状Meta分析结果
Figure 5. SUCRA diagram of VAS score
图5. VAS评分的SUCRA图
注：单元格内的数据代表对应列和对应行治疗方法膝关节MOMAC比较的MD (95% CI)；95% CI不包含0表明差异有统计学意义，95% CI包含0表明差异无统计学意义。图中加粗部分为有统计学意义的数据。
Figure 6. Mesh Meta-analysis results of WOMAC score
图6. WOMAC评分的网状Meta分析结果
3.6.2. WOMAC评分
对不同的灸法方法进行网状Meta分析结果显示，在改善膝关节疼WOMAC评分方面雷火灸、隔物灸、麦粒灸、器具灸 + 常规治疗、隔物灸 + 常规治疗、特殊灸法 + 常规治疗均优于常规治疗；麦粒灸与假灸法、雷火灸、隔物灸、器具灸、艾条灸 + 常规治疗、器具灸 + 常规治疗、隔物灸 + 常规治疗、特殊灸法 + 常规治疗两两比较之间差异有统计学意义，其余两两比较差异无统计学意义，详见图6。根据SUCRA曲线面积显示，其结果从优到劣依次为器具灸 > 艾条灸 + 常规治疗 > 特殊灸法 + 常规治疗 > 器具灸 + 常规治疗 > 热敏灸 > 麦粒灸 > 雷火灸 > 隔物灸 > 假灸法 > 常规治疗，详见图7。
Figure 7. SUCRA diagram of WOMAC score
图7. WOMAC评分的SUCRA图
3.6.3. 有效率评分
23项[5]-[7] [9] [13] [15]-[24] [26]-[28] [32] [33] [35]-[37]报道了有效率评分涉及13种治疗疗法。在治疗有效率方面，网状Meta分析结果显示：与常规治疗相比，特殊灸法 + 常规治疗、隔物灸 + 常规治疗、麦粒灸、艾条灸 + 常规治疗、隔物灸、热敏灸 + 常规治疗均优于常规治疗，差异具有统计学意义(P < 0.05)；与假灸法比较，除热敏灸和常规治疗外，其余灸法差异均有统计学意义；特殊灸法 + 常规治疗与器具灸 + 常规治疗、隔物灸、热敏灸 + 常规治疗、雷火灸、热敏灸、器具灸之间的两两比较差异均有统计学意义，详见图8。根据SUCRA曲线面积显示，其结果从优到劣依次为特殊灸法 + 常规治疗 > 隔物灸 + 常规治疗 > 麦粒灸 > 艾条灸 + 常规治疗 > 器具灸 + 常规治疗 > 特殊灸法 > 隔物灸 > 热敏灸 + 常规治疗 > 雷火灸 > 热敏灸 > 器具灸 > 常规治疗 > 假灸法，详见图9。
注：单元格中数据表示对应(列:行)疗效比较的OR (95% CI)；95% CI不包含1表明有统计学意义，OR值大于1，表明列治疗方案的疗效优于行的治疗措施；OR值小于1，表明列治疗方案的疗效劣于行的治疗措施；95% CI包含1表明差异无统计学意义。图中加粗部分为有统计学意义的数据。
Figure 8. Mesh Meta-analysis results of effective rate
图8. 有效率评分网状Meta分析结果
Figure 9. SUCRA diagram of effective rate
图9. 有效率评分的SUCRA图
3.7. 小样本效应检测
基于膝关节疼痛VAS评分、WOMAC评分、有效率的比较–校正漏斗图均存在明显不对称，大部分分散点位于漏斗图的中上部，部分点落在95%置信区间外侧，回归线向右上倾斜，提示研究可能存在发表偏倚与小样本效应，详见图10。
(a) (b)
(c)
注：从左到右分别为(a) VAS评分比较——校正漏斗图，(b) WOMAC评分比较——校正漏斗图，(c) 有效率比较——校正漏斗图；A：常规治疗、B：假灸法、C：热敏灸、D：雷火灸、E：隔物灸、F：器具灸、G：麦粒灸、H：特殊灸法、I：艾条灸 + 常规治疗、J：器具灸 + 常规治疗、K：隔物灸 + 常规治疗、L：特殊灸法 + 常规治疗、M热敏灸 + 常规治疗。
Figure 10. Compare-correct funnel diagram
图10. 比较校正漏斗图
4. 讨论
膝骨关节炎易导致慢性残疾，是一种与增龄有关的退行性骨关节炎疾病，发病群体以中老年人为主，严重损害了患者的生活质量[38]。口服非甾体抗炎药是治疗膝关节炎的常见方法，然而由于其客观存在的不良反应，具有一定的局限性。KOA属中医“骨痹”范畴。《素问•痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”提出外感风寒湿邪是重要外因。《中藏经》“痹证闭也，感于邪气，乱于真气。”明确提出了本病发生的内因。中医学认为，正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是其发生的外在条件。灸法通过艾火特定的温通效应刺激脏腑经气输注的腧穴处或患处，产生的“灸感”通过循经感传到达病变的脏腑，直达病所，从而具有温经散寒、逐寒祛湿、活血通络、扶正祛邪的作用，在治疗膝骨关节炎方面具有较为广泛的应用。
4.1. 麦粒灸较其他艾灸方法对缓解膝骨关节炎患者的疼痛可能更为显著
疼痛机制主要由于周围神经和中枢神经敏感性，膝骨关节炎导致两者传播痛觉过敏，而产生疼痛。本次研究结果表明，在改善VAS评分方面，麦粒灸可能为最佳方案。麦粒灸是在艾灸治疗的基础上衍生而来，是采用类似麦粒大小的艾炷直接施灸的一种方法，灸柱与皮肤接触范围小，但热的渗透性高，作用点明确，可深透入深部组织，并在治疗结束后还能持续产生一种特殊的持续炎性刺激，可以改善KOA局部微循环，减轻炎症反应，促进膝关节功能恢复。研究发现，麦粒灸可以通过将艾燃烧生成物直接渗透皮肤的方法，抑制过氧化脂质和清除自由基，提高抑炎因子活性，达到抗炎、镇痛等作用[39]。杨榕等[40]的一项临床疗效观察结果显示麦粒灸治疗可以抑制β-内啡肽、前列腺素E2的表达，具有缓解疼痛、改善膝关节功能等作用。王皓[41]研究发现，麦粒灸在改善膝关节疼痛方面具有较好的疗效。郭江燕等[42]发现麦粒灸疗法可缓解实验性类风湿关节炎大鼠炎症部位的疼痛，降低后足的肿胀程度，提示麦粒灸疗法可以达到消肿止痛的作用。何朝伟等[43]研究表明麦粒灸还可激活机体免疫系统，进而改善炎性指标水平，缓解疼痛。
4.2. 器具灸较其他艾灸方法对改善膝骨关节炎患者的疼痛、僵硬和身体功能方面可能更为显著
本研究结果表明，降低WOMAC评分的最佳方案为器具灸。器具灸是将艾条放在艾灸装置(如艾灸盒)中对准治疗部位进行施灸，操作方便，治疗时间可控；能够固定在膝关节处，距离皮肤的距离能够控制，同时可以对准穴位，节约人力；安全可靠，艾灰不易脱落，温度相对恒定，不会因为燃烧火力过大而导致局部出现烫伤。现代研究结果表明艾灸的作用机理与艾灸燃烧后产生的温热刺激、光辐射作用以及艾的药性作用及燃烧产物有关[44]。研究发现艾灸可通过下调过IL-1β和TNF-α的水平而减少骨赘的形成，延缓KOA的发展[45]。此外艾灸能明显降低关节液中NO和IL-1的含量，从而抑制软骨细胞过度凋亡，从而改善患者的膝关节功能[46]。
4.3. 特殊灸法 + 常规治疗较其他艾灸方法对改善膝骨关节炎患者的疗效可能更为显著
在有效率方面，疗效最佳的为特殊灸法 + 常规治疗，本研究的特殊灸法为温阳药酒灸、太极悬灸和火龙灸，这几种灸法均是在传统的基础上发展而来的。温阳药酒方以四逆汤为基础方，具有温阳散寒、祛风除湿止痹的功效；借助温热作用使腠理疏通，有效成分直接作用于患膝，经药酒行气之力，经络腧穴之通路渗透关节，促进局部气血运行，以改善关节畏寒，缓解疼痛[20]。太极悬灸通过太极八卦手法，在施灸部位形成太阴阳图，融合艾的热力和药力，增强悬灸对穴位刺激性，使艾灸热度深达经络，抵御外邪，既可补益元气，顾护正气，又可将热度随经络传导全身，濡养各脏腑。火龙灸通过类似热疗的作用，以及艾绒及生姜汁的温热之效，致皮肤腠理开泄，风寒湿之外邪随汗而出[47]。相比其他类型的灸法，火龙灸施术面积极大，单次操作就能涵盖整个疼痛部位，范围内循行的经络、穴位均能接受刺激，再配合艾草和生姜本身较强的温热功效，能迅速祛除风寒湿邪，振奋阳气[48]，恢复关节处气血运行，促进受损的软骨细胞恢复[49]。
5. 局限性
本研究的局限性在于：① 纳入的文献质量参差不齐，多数文献未在隐藏分配及统计评估者施盲方面做出详细描述，表明研究者的试验设计考虑欠周全；② 相同疗法的选穴以及剂量使用有差异，以及各研究的疗程不尽相同，可能导致研究的异质性增加。在以后的研究中需要更大量、更科学、多中心的随机对照试验加以论证这一结论。
6. 小结
当前研究结果表明，在改善KOA患者的VAS评分方面，麦粒灸效果最优；在改善KOA患者的疼痛、僵硬和身体功能方面，器具灸较其他艾灸方法更优；在有效率方面，特殊灸法 + 常规治疗效果最佳。提示对于疾病的不同方面，灸法疗效不同。临床上应结合患者不同的疾病情况给出相应的治疗措施。此外，文献纳入文献偏倚风险较高，需要更多大规模、高质量的RCT进一步验证。