中医治疗膝骨关节炎性滑膜炎的研究进展

Research Progress on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Knee Osteoarthritis and Inflammatory Synovitis

摘要: 骨关节炎性滑膜炎是膝骨关节炎常见的并发症，主要因滑膜受炎症刺激出现增生、炎性细胞浸润及炎性因子释放，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、积液及活动受限，且通过“炎症–软骨破坏”的恶性循环加速病情进展，严重影响患者生活质量。临床上治疗该疾病以非手术治疗为主，多数患者经非手术治疗可获较好效果，仅少数病情严重或保守治疗无效者需手术干预。在非手术治疗中，中医治疗凭借整体调节、辨证施治的优势，具有疗效确切、安全性高、不良反应少的特点。本文通过总结分析近年来中医治疗本疾病的文献研究，从膝骨关节炎性滑膜炎的病因病机，中药内服、中药外敷、针灸、推拿及其他特色疗法等方面论述最新临床应用，旨在为中医药临床工作提供新的治疗思路和方法。

Abstract: Knee osteoarthritic synovitis is a common complication of knee osteoarthritis, primarily characterized by synovial hyperplasia, inflammatory cell infiltration, and release of inflammatory factors due to inflammatory stimulation of the synovium. Clinically, it manifests as knee pain, swelling, effusion, and limited mobility. Furthermore, it accelerates disease progression through an “inflammation-cartilage destruction” vicious cycle, severely impairing patients’ quality of life. In clinical practice, non-surgical treatments are the mainstay for this condition. Most patients achieve favorable outcomes with non-surgical interventions, and only a small proportion of cases with severe symptoms or unresponsive to long-term conservative treatments require surgical intervention. Among non-surgical modalities, traditional Chinese medicine (TCM) treatments, leveraging the advantages of holistic regulation and syndrome differentiation-based therapy, exhibit characteristics of definite efficacy, high safety, and few adverse reactions. By summarizing and analyzing recent literature on TCM treatments for this disease, this paper discusses the latest clinical applications from perspectives including the etiology and pathogenesis of knee osteoarthritic synovitis, as well as oral administration of Chinese herbal medicines, external application of Chinese herbal preparations, acupuncture, tuina (Chinese massage), and other characteristic therapies. It aims to provide new therapeutic insights and approaches for clinical TCM practice.

1. 引言

膝骨关节炎(KOA)是一种高发的退行性关节疾病，其特征是关节软骨进行性退化，常伴随显著的滑膜炎症(滑膜炎)。滑膜炎在KOA中普遍存在，表现为滑膜增生、炎性细胞浸润及炎性因子(如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α)释放，这不仅加剧疼痛和关节功能障碍，更通过形成“炎症–软骨破坏”的恶性循环，加速疾病进展，成为影响患者生活质量的核心病理环节[1] [2]。流行病学数据显示，关节炎(包括KOA)在全球范围内构成重大的公共卫生负担。KOA的核心病理特征已得到深入研究，但其继发性滑膜炎在疾病进程中的作用及其与疼痛的关联仍是关注焦点[3]。当前西医治疗策略主要围绕症状控制和延缓结构破坏展开，包括非甾体抗炎药、关节腔注射(如糖皮质激素、玻璃酸钠)以及终末期的关节置换手术[4]。然而，这些方法在长期疗效和安全性方面存在局限。中医将本病归属于“痹证”范畴，基于其独特的理论体系，发展出包括中药内服外敷、针灸、推拿等在内的综合疗法，在临床实践中显示出一定的价值，相较于西医以症状控制和终末期置换为主的治疗策略，中医治疗具有疗效持久、安全性高、兼顾全身调理与局部修复的独特优势，为膝骨关节炎性滑膜炎(KS)的防治提供了更具整体性和可持续性的解决方案，其临床价值与理论内涵值得深入探索与推广。

2. 关于KS的病因病机

膝骨关节炎性滑膜炎(KOA-S)属中医“痹证”“骨痹”范畴，膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)的中医病因病机以“本痿标痹”为核心，体现了筋骨共病、虚实夹杂的病理特点[5]。“本痿”源于肝、脾、肾三脏亏虚：肝主筋，肝血不足则筋脉失养，筋骨屈伸不利；脾主肌肉，脾虚失运则气血生化不足，肌肉瘦削无力；肾主骨，肾精亏虚则骨髓失充，骨质退变失养。三脏中一脏或多脏虚损，共同构成KOA发病的内在根本[6]。“标痹”则为外感与内生实邪阻滞经脉：外感风寒湿邪侵袭膝部，痹阻气血，致关节疼痛、肿胀、活动受限；久病体虚则气血运行不畅，因虚致瘀，或脾虚生湿酿痰，形成痰瘀交结，进一步痹阻经脉，加重病情[5]。综上，KOA的病因病机以肝脾肾亏虚为病本，以风寒湿邪、痰瘀阻滞为病标，呈现本虚标实、痿痹共存的特征，为临床“补虚通络、标本兼治”的治疗原则提供了理论依据。

3. 中医治疗方法

3.1. 中药口服治疗

中药口服以“辨证论治”为核心，通过调节脏腑功能、疏通经络气血，实现“扶正祛邪”的治疗目标，尤其适用于伴随全身症状的KS患者。临床研究表明，针对不同证型选用针对性方剂，可同时改善关节局部症状与全身机能。脾失健运型KS患者除膝关节肿痛外，多伴随腹胀纳呆、便溏、乏力等脾虚症状，治疗以健脾益气、利湿蠲痹为法针对脾失健运型KS，李浩林等[7]采用益气蠲痹方开展治疗研究。结果显示，试验组总有效率显著高于采用塞来昔布治疗的对照组。该方剂在改善腹胀纳呆、便溏、面黄肌瘦等脾虚症状方面表现出明显优势，同时还能有效降低视觉模拟评分法(VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分及关节肿胀程度，益气蠲痹方中黄芪、党参、白术健脾益气(补脾虚之本)，薏苡仁、羌活利湿通络(祛湿邪之标)。这表明益气蠲痹方能够通过健脾益气、蠲痹通络，兼顾改善局部症状与调节全身机能。湿热瘀闭型KS以关节红肿热痛、积液明显为特征，治疗需清热利湿与逐瘀通络并举，陈星燃等[8]采用十枣汤加味散联合塞来昔布进行治疗。观察组总有效率为95%，高于采用通络祛痛膏联合塞来昔布治疗的对照组。该联合疗法能更显著地降低VAS评分、肿胀程度及滑囊积液深度，同时升高膝关节功能(HSS)评分，十枣汤加味散以甘遂、大戟逐水逐瘀(破瘀阻之标)，黄柏、牛膝清热利湿(除湿热之实)，大枣顾护脾胃(防攻伐伤本)，说明十枣汤加味散可通过清热利湿、逐瘀通络增强抗炎消肿的效果，安全性良好。湿注关节型KS以关节重着肿胀、活动不利为主要表现，治疗以祛湿通络为核心。王轩等[9]以四神煎合四妙散加减治疗湿注关节型膝骨关节炎性滑膜炎，证实该方剂能有效改善患者疼痛、肿胀等症状，其祛湿通络、蠲痹止痛的功效对湿邪偏盛的证型尤为适宜。针对久病体虚、气血不足兼水湿内停的KS患者，需兼顾益气养血与利水渗湿，曹舸飞等[10]采用圣愈汤合五苓散加减治疗气血不足、水湿内停型膝骨关节炎合并滑膜炎，显示其在提高临床总有效率、改善膝关节功能方面优于双氯芬酸钠，体现了益气养血、利水渗湿兼顾扶正与祛邪的特点。综合上述研究，中药内服方案能针对不同证型发挥疗效，具有标本兼顾、内外兼治的优点，且可与多种外治法联合以增强疗效，施治过程注重因人因证制宜，能够兼顾“扶正”与“祛邪”，做到祛湿不伤正、扶正助祛邪，补肝肾、健脾胃以固本，利水湿以治标，因此具有广泛的适用性和较高的临床价值。

3.2. 中药外敷治疗

中药外敷通过局部给药，使药物直达病所，具有抗炎消肿、通络止痛的作用，其具有作用部位直接、肝肾负担小、经皮吸收快捷等优点，同时避免了口服药物对胃肠道的刺激，适用于KS急性期或脾胃功能较弱的患者，但也存在皮肤刺激性、对重度患者疗效有限等不足，常与口服药物协同增效。湿热阻络型KS以关节红肿热痛为主要表现，外敷多选用凉血活血、清热利湿类药物。张意侗等[11]采用四妙双柏散外敷联合布洛芬治疗湿热阻络型KS，方中黄柏、苍术清热利湿(祛湿热之标)，侧柏叶、大黄凉血逐瘀(破瘀之标)，结果显示治疗组的SF-36生活质量评分、HSS功能评分升高更显著，血清及关节液中IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎症因子降低更明显，总有效率优于安慰剂对照组，可能是四妙双柏散通过抑制NF-κB炎症信号通路减少IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子释放，实现凉血活血、清热利湿的功效，提示该疗法通过凉血活血、抑制局部炎症反应发挥治疗作用。王滔等[12]观察了凉血活血外治法联合布洛芬治疗湿热阻络型膝骨关节炎合并滑膜炎的效果，显示治疗组在减轻关节肿胀、缓解疼痛、抑制炎症反应方面优于单纯布洛芬对照组，证实了凉血活血中药外敷的抗炎镇痛作用。此外，吴芳等[13]使用的金黄膏联合三妙汤加味，治疗组有效率显著高于对照组，关节积液积分的改善幅度大于对照组，提示中药内服与外敷协同，可增强清热利湿、活血消肿的效果。高瞻鹏等[14]采用的中药热奄包(含大黄、黄柏等药物)外敷配合加减四妙散口服，其成分能清热除湿、补益肝肾，显著降低VAS及WOMAC评分，研究表明热奄包外敷配合口服加减四妙散能有效改善膝关节肿胀和关节活动功能，这是因为热奄包的温热效应可促进药物渗透，增强止痛效果，值得临床推广使用。这些研究表明，中药外敷通过不同的药物配伍和给药方式，能针对不同证型发挥作用，与其他疗法联合可进一步提升疗效，成为综合治疗的重要组成部分，为本病外敷治疗提供了多样化的选择。

3.3. 针灸治疗

针灸作为中医传统特色疗法，在膝骨关节炎性滑膜炎的治疗中应用广泛，通过刺激穴位调节气血运行、疏通经络，具有操作灵活、疗效确切、副作用少等优点，可单独使用或联合其他疗法治疗KS，其治疗原则与“以痛为腧”的传统理论及现代激痛点理论相契合，具有操作简便、疗效确切的特点。针对湿热痹阻型KS，吴天林等[15]采用针刺联合南少林滑膜炎方治疗，观察组的膝关节肿胀度、WOMAC评分低于采用塞来昔布治疗的对照组，肿胀改善率更高，显示该方案在减轻膝关节肿痛、改善关节功能方面优于单纯塞来昔布，针刺与中药的协同作用增强了清热利湿、通络止痛的效果。宗姝琪等[16]采用关刺针法(直刺筋会穴)治疗，选取筋会穴阳陵泉、肝原穴太冲，通过“肝主筋”理论补肝血、濡筋脉(固肝之本)，同时疏通筋络瘀阻(祛标实)，较平补平泻法更能减少滑膜厚度及关节积液，降低Lequesne评分，表明与平补平泻法相比，关刺针法能更有效改善滑膜厚度、减少关节积液、减轻疼痛，体现了“筋病治筋”的理论优势。郭玮等[17]应用毫火针治疗寒湿痹阻型KS，配合TDP照射，该研究选取命门、肾俞穴温补肾阳(固肾之本)，膝眼、梁丘穴疏通局部经络(祛寒湿之标)，发现其在改善滑膜病变、减少关节积液、缓解疼痛方面优于单纯针刺，可能是通过调节PI3K/Akt通路抑制滑膜炎症，同时通过补肾阳穴位增强肾的温煦功能，说明毫火针的温通散寒作用对寒湿证型疗效突出，发挥了温通散寒与补肾阳协同作用。李言杰[18]等创新性地采用超声引导下针刺结合冷热交替灸，不仅降低了气滞血瘀型KS患者的WOMAC评分及积液量，还能下调血管内皮生长因子(VEGF)水平，抑制滑膜增生，为精准针灸治疗提供了新思路，这是因为超声引导提高了针刺的精准性，冷热交替刺激增强了疗效。综上所述，针灸治疗膝骨关节炎性滑膜炎的方法多样，不同针法和联合方案能针对不同证型发挥作用，其疗效已得到多项研究的证实，在临床治疗中具有重要地位。

3.4. 推拿治疗

推拿通过手法作用于膝关节局部，可疏通经络、松解粘连、调节气血，是KS综合治疗的重要组成部分，常与针灸、药物注射等联合应用，增强疗效。雷言坤[19]等提出的夹胫推肘牵膝推拿法，在联合针灸治疗膝骨关节炎继发滑膜炎时，能显著降低Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)水平，升高骨钙素(OC)水平，较单纯针灸更能降低VAS评分、滑膜厚度及积液指数，升高Lysholm功能评分及骨保护素(OPG)水平，这是因为推拿手法联合针灸通过调节骨代谢、改善局部循环发挥治疗作用。陈小勇等[20]采用回旋屈伸手法联合膝关节腔内注射臭氧合剂，与局部封闭治疗相比，发现其在改善疼痛、关节活动度及功能方面疗效相当，但远期复发率更低，提示推拿联合臭氧注射在维持疗效、减少复发方面具有优势，为推拿联合现代医学技术提供了实践依据。这些研究表明，推拿治疗通过不同的手法操作，能改善膝关节局部的力学环境和血液循环，不仅能降低VAS评分、减少关节积液，还可能通过潜在通路调控炎症因子、改善软骨代谢，与其他疗法联合可进一步提升疗效，为膝骨关节炎性滑膜炎的治疗提供了有效选择。

3.5. 其他治疗方法

除上述疗法外，中医还有中药电离子导入、中药熏洗、蜡药疗等特色方法，在KS治疗中也显示出优势。这些方法通过不同的作用机制发挥疗效，常作为综合治疗的组成部分。杨静舒等[21]观察了中药通络蠲痹液电离子导入与关节腔冲洗治疗膝骨关节炎合并积液的效果，显示该联合方案能有效活血通络、消肿止痛、改善关节微循环，其疗效优于单纯关节腔冲洗，电离子导入有助于药物的经皮吸收和作用发挥。风寒湿阻型KS以关节冷痛、遇寒加重为特点，外用多采用温经散寒类药物。蓝江滔等[22]针对风寒湿阻型KS，采用宽筋熏洗汤联合塞来昔布治疗，发现其在缓解疼痛、减轻肿胀、改善关节功能及降低炎症指标方面优于双氯芬酸二乙胺乳胶剂联合塞来昔布，宽筋熏洗汤的温经散寒、通络止痛作用对风寒湿邪偏盛者效果显著，表明熏洗疗法可通过温经散寒、通络止痛改善局部循环。韦尼等[23]采用蜡药疗联合美洛昔康治疗膝骨关节炎性滑膜炎，表明该方案能有效改善患者症状、降低滑膜厚度及积液评分，蜡药疗的温热效应可促进局部药物渗透与抗炎效果，适合长期使用。这些疗法丰富了膝骨关节炎性滑膜炎的治疗手段，与其他疗法联合应用可进一步提高临床疗效。

4. 小结

中医治疗膝骨关节炎性滑膜炎以辨证论治为核心，形成了中药口服、外敷、针灸、推拿及综合疗法等多样化的治疗体系。

中药内服注重整体调节、标本兼顾；中药外敷直接作用于局部，与其他疗法协同增效；针灸方法灵活多样，疗效确切；推拿能改善局部力学和循环；其他特色疗法则提供了更多治疗选择。这些疗法各具优势，联合应用可实现协同增效，在改善症状、抑制炎症、延缓进展方面具有显著价值。

然而，当前研究仍存在不足：一是作用机制研究较浅，多集中于临床疗效观察，对中药复方、针灸推拿的分子生物学机制探讨不足；二是部分研究样本量较小，缺乏多中心、大样本随机对照试验；三是辨证分型及疗效评价标准尚未完全统一，影响研究结果的可比性。

未来研究应注重以下具体方向：1) 结合现代分子生物学技术，深入探索中医疗法对滑膜炎症(如调控NF-κB、MAPK等信号通路)、软骨代谢(如调节MMPs/TIMPs平衡)的调控机制，明确“补肝肾”“健脾利湿”等理论的物质基础；2) 利用网络药理学和分子对接技术，筛选中药复方(如四妙双柏散、益气蠲痹方)的核心活性成分及靶点，解析“多成分–多靶点–多通路”的作用网络；3) 开展基于单细胞测序的滑膜细胞异质性研究，明确不同证型KS的滑膜细胞亚群差异，为针灸“辨证选穴”、中药“辨证用药”提供精准生物学依据；4) 推动中医特色疗法与现代医学技术的融合，如超声引导下毫火针精准干预滑膜病变区域、AI辅助建立辨证分型的客观指标(结合影像学、炎症因子谱)；5) 开展多中心、大样本真实世界研究，验证辨证分型与疗效评价标准的规范化，为KS的中医防治提供更坚实的证据支持。