1. 引言
银屑病，中医病名“白疕”，作为临床常见的一种免疫介导的慢性炎性系统性皮肤病，以“形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”为主要特征的疾病，该病的皮损特点为界限清楚的暗红色红斑或浸润性红斑，上覆白色、银白色鳞屑[1]，其病程缠绵，治疗周期长，严重影响了患者的生活质量，为患者带来了较大的心理创伤。
在银屑病临床治疗上，西医方面多数选择免疫抑制剂、激素类药物以及生物制剂等药物进行内服及外用治疗，目前西医缺乏能够有效根治银屑病的治疗方法。祖国医学在银屑病的治疗上有着独特的优势，从古代相关典籍中对银屑病的相关类似记载，再到近现代赵炳南先生提出的治疗银屑病的“以血论治”理论，结合张晓忠教授根据临床经验提出的针对银屑病治疗的“止血法”理论，认为银屑病的红斑，与脾不统血有关，银屑病的鳞屑与肺失宣降及血热伤津有关，应以清热凉血止血，补脾益肺润肤为治疗寻常型银屑病中血热证及血燥证的治法，在此基础上自拟消斑祛屑汤，为治疗银屑病提供更加有效的临床治疗方法。
2. 目前银屑病的中西医治疗
2.1. 古代中医治疗
根据古代医学典籍《外科正宗》以及《外科证治全书》中的详细记载，对于那些症状表现与现代医学中所称的银屑病相似的疾病，在治疗策略上，古代的医学家们更加倾向于采取三种主要的治疗方法：祛风、养血和润燥。认为通过有效地祛除身体内的风邪，补充和滋养血液，以及滋润那些干燥的肌肤，可以显著地缓解和治疗这类疾病。此外，在《血证论》这部医学著作中，古代医家则从血热的角度深入探讨了此类疾病的病机，并提出了相应的治疗方法。他们主张采用祛风清热凉血的方法，以消除体内的热邪，从而达到治疗此类疾病的目的[2]。
2.2. 近现代中医治疗
在近代和现代医学的发展历程中，银屑病的治疗理念受到了赵炳南[3]提出的“从血论治”理论的深远影响。这一理论在银屑病的治疗领域中具有深远的影响，它将银屑病的基本类型明确地划分为两大类：血热型和血燥型。针对血热型银屑病，治疗策略通常侧重于清热凉血以及活血化瘀的方法，通过这些方法来缓解和控制病情的发展。而对于血燥型银屑病，治疗则更多地采用养血润肤和活血散风的手段，以期达到改善皮肤干燥、瘙痒等症状的效果。
2.3. 张晓忠教授“止血法”理论治疗银屑病
根据张晓忠教授多年来的临床研究和实践经验，他认为银屑病是一种皮肤疾病，其主要特征是在红色斑块上覆盖着白色的鳞屑。张教授进一步解释说，这些红色斑块实际上是血液离开了正常的循环路径，而那些白色的鳞屑则是由于表皮层的血液供应增加，导致皮肤细胞代谢加速而形成的。换句话说，正是因为正常皮肤得到了过多的血液营养供应，才使得皮肤细胞的代谢速度加快，从而产生了鳞屑。因此，张教授认为，只要能够降低、减少或完全切断这些异常的血液供应，红斑上的鳞屑自然就会消失。基于这一理论，张教授提出了一个治疗银屑病的首要策略，那就是使那些离经之血重新回到正常的血液循环中，从而消除红斑。为了实现这一目标，张教授自拟了青茅清热止血汤，用于治疗银屑病。
2.4. 西医治疗
参照《中国银屑病诊疗指南(2023版)》[4]，在现代医学领域，西医对于银屑病的治疗主要依赖于多种不同的方法，包括外用药物、系统治疗、生物制剂等。在使用外用药物方面，西医通常会采用含有维生素D3衍生物、中等强度至强效的糖皮质激素以及维A酸制剂的霜剂或软膏。这些外用药物虽然能缓解皮损状态，但停药后会出现严重的病情反跳。
在系统治疗方面，维A酸类药物被广泛应用于各种类型的银屑病患者。免疫抑制剂则主要针对红皮病型、关节型以及脓疱型银屑病患者，通过抑制免疫系统的过度反应来控制病情。抗生素则多用于那些伴有明显感染症状或泛发性脓疱型银屑病的患者，以消除感染源。然而，糖皮质激素的使用需要格外谨慎，因为它们可能会带来一些副作用，通常只在红皮病型、急性关节型以及泛发性脓疱型银屑病的急性期使用。生物制剂治疗是近年来在银屑病治疗领域取得显著进展的一种方法。这些治疗方法同样有着较大的副作用，免疫制剂及生物制剂在使用过程中需要长期检测肝肾功能，激素类药物本身在使用中就有较大的副作用，且免疫制剂及生物制剂这一类治疗价格比较昂贵，会对患者带来较大经济负担。
3. 消斑祛屑汤的中医理论基础
基于张晓忠教授的“止血法”治疗银屑病的理论，结合“以血论治”理论以及古代典籍中相关内容的记载，自认为银屑病的发病与肺脾有着密切关系。在古代典籍对于本病的相关类似记载中可知，其皮损状态与肺脾有很多关联，例如《外科正宗》所说：“顽癣……此等皆血燥风毒客于脾肺二经。”，在《政治准绳》中有“夫疥、癣皆由脾经湿热，及肺气风毒，客于肌肤所致也”的相关记载。由此可见，在银屑病的发病及疾病发展中，肺脾都发挥了主要的影响作用[5]。因此在治疗上应以清热凉血止血，补脾益肺润肤为主。
3.1. 从肺论
在中医的理论体系中，肺脏被认为是极为娇嫩的器官，它主要负责气的宣发和肃降，同时也主管着皮肤和毛发的健康，同时它也影响着津液的运行和代谢。如果肺脏失去了正常的宣发和肃降功能，那么津液的输布就会出现异常，导致无法正常润泽肌肤，从而使得皮肤变得干燥，甚至出现脱屑的现象。例如，当外邪中的燥邪侵袭人体时，它首先会攻击肺脏，导致津液受损和气力耗散。再加上肺脏功能失常，无法正常宣发和肃降，皮肤就会出现干燥和脱屑的情况。这种情况正是银屑病发生的主要诱因之一。而在西医的视角下，上呼吸道感染也被认为是诱发银屑病的一个重要诱因。因此肺在银屑病的发病中有着重要作用[6]。
3.2. 从脾论
在中医的理论体系中，脾脏扮演着至关重要的角色，它主要负责运化和统摄血液。具体来说，脾脏的作用是将食物经过消化后形成的水谷精微物质输送到全身各个部位，以滋养身体。然而，当脾脏的功能出现失调或不健运时，就会导致湿邪在体内产生并内生，进而郁结化热。这种情况下，湿热邪气会消耗人体的正气，导致脾气虚弱，无法正常统摄血液。结果就是血液溢出脉外，潜伏在肌肤之下，形成红斑。这些血携带着热邪，如同在肌肤下放置了柴火一般，灼伤了肌肤的津液，导致肌肤变得干燥并出现脱屑。这种情况正是寻常银屑病血热证的典型临床表现。
3.3. 肺脾论
脾失健运，郁而化热，血热日久灼伤阴津血液，从而导致血虚，伏于肌肤之下的外溢之血减少，红斑转淡，就如同李皋提出的“脾胃论”学说中，认为“脾”为后天之本，气血生化之源，脾胃功能失常，气血无以运化，则血虚[7]；由于血虚导致体内生出燥邪，这种燥邪最先侵袭肺脏。肺脏一旦受到燥邪的侵害，其正常的宣发和肃降功能便会受损，无法正常地将津液输送到全身，尤其是肌肤。这样一来，肌肤得不到足够的津液滋养，就会变得更加干燥，甚至出现鳞屑增多的现象。因此认为这是银屑病血燥证的临床表现。
4. 消斑祛屑汤的西医理论基础
在西医关于银屑病发病机制研究中，“IL-23/Th17通路[8]”是其发病的关键机制之一，基于银屑病“IL-23/Th17通路”理论，一般认为银屑病真皮中的树突状细胞和巨噬细胞产生IL-23，诱导Th17细胞活化，其后发生一系列作用导致银屑病典型皮损出现。
4.1. IL-23
IL-23是一种近年来新发现的细胞因子，属于造血细胞因子家族的成员之一。它主要由活化的巨噬细胞和树突状细胞分泌产生。这种细胞因子是由IL-12p40和IL-23p19两个亚基通过二硫键连接形成的异源二聚体结构。IL-23在免疫系统中发挥着重要作用，尤其是在调节T细胞的功能方面。其受体位于T细胞表面，由IL-12Rβ和IL-23R两个亚基组成。这种受体与IL-23的结合可以激活多种信号传导途径，从而影响免疫细胞的增殖、分化和功能[9]。
4.2. Th17
Th17细胞是一种新近被发现的T细胞亚群，它们具有独特的功能，能够分泌一种名为IL-17的细胞因子。这种细胞在自身免疫性疾病的发展过程中扮演着至关重要的角色。
在Th17细胞的分化和形成过程中，多种细胞因子起到了至关重要的调节作用。其中，β转化生长因子(TGF-β)、IL-6、IL-23和IL-21是促进Th17细胞分化的关键因子。这些因子通过激活特定的信号通路，诱导Th17细胞的发育和成熟，从而增强其分泌IL-17的能力。IL-17作为一种促炎细胞因子，能够招募和激活其他免疫细胞，增强局部炎症反应[10]。
4.3. 银屑病“IL-23/Th17”通路
通常情况下，认为在银屑病患者的真皮层中，树突状细胞和巨噬细胞会分泌出一种名为IL-23的细胞因子。这种细胞因子能够进一步促使Th17细胞的激活，并导致这些细胞释放出一系列具有炎症作用的细胞因子，包括IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-6、IL-1β和TNF-α等。这些炎症性细胞因子在银屑病的发病过程中扮演着至关重要的角色。
特别是IL-17A、IL-17F和IL-22这三种细胞因子，因其细胞因子改变血管通透性，血液中的细胞因子溢出脉外，炎性细胞因子作用于皮肤形成红斑，这三个细胞因子直接作用于皮肤的角质形成细胞，引发了一系列病理变化。这些变化包括表皮的过度增生、棘层细胞的肥厚以及角化过程的异常加速，这些都是银屑病患者皮肤上常见的典型症状。这些症状不仅影响患者的外观，还可能带来不适感。
在银屑病的皮肤炎症微环境中，角质形成细胞本身也会产生更多的IL-23以及其他炎症性细胞因子和趋化因子。这种现象进一步加剧了炎症反应，形成了一个正反馈循环。在这个循环中，IL-23和Th17细胞相互作用，不断放大炎症信号，从而加剧了银屑病的慢性炎症病变过程。这种持续的炎症状态不仅使得病情难以控制，还可能导致病情的进一步恶化[11]。
5. 方药分析
5.1. 方药组成
寻常型银屑病血热证：青黛15 g、白鲜皮10 g、地榆15 g、白茅根15 g、小蓟15 g、大青叶15 g、板蓝根15 g、牡丹皮15 g、生石膏15 g、知母15 g、白术15 g、茯苓15 g、黄芪15 g、陈皮15 g、炙甘草10 g、麦冬15 g。水煎服，早晚温服。
寻常型银屑病血燥证：青黛15 g、白鲜皮10 g、地榆15 g、白茅根15 g、大青叶15 g、板蓝根15 g、牡丹皮15 g、生石膏15 g、知母15 g、白术15 g、茯苓15 g、黄芪15 g、炙甘草10 g、当归15 g、熟地黄15 g、川芎15 g、桑叶15 g、枇杷叶15 g、麦冬15 g。水煎服，早晚温服。
5.2. 中药方解
寻常型银屑病血热证：方中青黛、白鲜皮清热凉血，消斑止痒；地榆、白茅根、小蓟凉血止血，减少血液外溢；白术、黄芪、党参、陈皮、茯苓健脾祛湿，固摄血液，使外溢之血回纳于脉中，以上方药配伍重在消除红斑。大青叶、板蓝根、牡丹皮、生石膏、知母、麦冬重在清热凉血解毒，滋阴润燥祛屑；炙甘草调和诸药。
寻常型银屑病血燥证：方中青黛、白鲜皮清热凉血，消斑止痒；地榆、白茅根凉血止血，减少血液外溢；白术、黄芪、党参、茯苓健脾祛湿，固摄血液，使外溢之血回纳于脉中，以上方药配伍重在消除红斑。大青叶、板蓝根、牡丹皮重在清热凉血解毒，生石膏、知母、麦冬、桑叶、枇杷叶清肺润燥，以上方药配伍重在清肺润燥，凉血解毒，滋阴祛屑。最后加上当归、熟地黄、川芎以养血行气，血行则风自消[12]；炙甘草调和诸药。
5.3. 药理分析
5.3.1. 单味药药理作用分析
针对方中相关中药进行药理分析，分析结果结合银屑病“IL-23/Th17通路”的发病机制，提示这些中药在银屑病的治疗上有着重要的作用。例如青黛成分具有较强的抗炎功效，它能够有效地抑制Th1型细胞炎症因子的释放，从而减轻炎性细胞因子对人体的侵袭[13]；白鲜皮具有显著的药理作用，能够有效地调控多种关键细胞因子的表达，其中包括肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)和肿瘤蛋白53 (TP53)。通过这种调控机制，白鲜皮能够降低机体的炎性水平，缓解炎症反应。具体来说，白鲜皮能够抑制TNF-α的过度表达，从而减少炎症细胞的浸润和炎症介质的释放。同时，它还能下调IL-6的产生，进一步减轻炎症反应[14]；地榆这种草本植物具有显著的药用价值，它能够有效地提升γ干扰素、IL-4和IL-2的水平，而γ干扰素(IFN-γ)、IL-4和IL-2等因子，它们通过不同的机制抑制Th17细胞的发育。IFN-γ和IL-4分别代表了Th1和Th2细胞的分化方向，它们通过促进各自细胞亚群的形成，间接抑制了Th17细胞的分化。通过这种方式，地榆能够抑制Th17细胞的分化，并进一步减少IL-17的分泌[15]；白茅根和板蓝根这两种中药材具有显著的药理作用，它们能够有效地降低体内THF-α、IL-1β、IL-6和IL-17等炎症因子的水平。具体来说，这两种药材通过其抗炎和免疫调节的特性，能够抑制炎症反应，从而降低THF-α、IL-1β、IL-6和IL-17等炎症因子的生成和释放[16]；牡丹皮以及其他具有清热凉血功效的药物，可以通过多种机制来改善银屑病患者的皮损症状。具体来说，这些药物能够有效地降低和减弱白细胞介素-23 (IL-23)的表达水平，从而减轻炎症反应。此外，它们还能抑制树突细胞的成熟和活化过程。树突细胞在免疫反应中扮演着关键角色，通过抑制其活化，可以减少免疫系统的过度反应，进而缓解银屑病患者的皮肤炎症，达到改善皮损的效果[17]；知母这种植物在当前的科学研究中已经显示出其具有显著的抗炎特性。研究表明，知母中的某些成分能够有效地减轻炎症反应。此外，知母在免疫调节方面也表现出积极的效果。它能够帮助调节免疫系统的功能，能在一定程度上抑制过度的免疫反应[18]，而石膏，作为一种单一的药材，在药理学的研究和分析中，并没有显示出具有明确的抗炎和清热效果。然而，当石膏与知母和甘草这两种药材共同使用时，它们之间可能会产生一种协同作用，从而增强和促进整体的清热效果[19]。
5.3.2. 复方整体作用机制探讨
然而，以上总结以单味药或部分单体成分研究结果为基础，中药复方作用最本质的核心为君臣佐使，作用机制是由多成分、多靶点、多通路的协同作用或拮抗作用而使作用机体或病邪达到整体疗效，将复方中各单味药已知药理作用简单累加，并直接推断整个复方能“精准调控”IL-23/Th17通路忽略了中药复方作用的复杂性和整体性，存在一定的局限。本复方“消斑祛屑汤”的核心在于清热凉血止血、补脾益肺润肤的中医治法。其可能通过全面调节免疫炎症网、不仅仅局限于调节与IL-23/Th17相关的因子、微循环、表皮细胞增殖分化等多途径进行治疗，使红斑和鳞屑消退。陈晋广[20]等对32例寻常型银屑病患者(予以清热凉血方)和15例健康人(予以益气活血方)进行临床研究，中药治疗后两组患者的IL-23、IL-17水平均显著降低，表明基于“血分论治”原则治疗寻常型银屑病可能通过调控IL-17、IL-23水平实现治疗效果。炎性细胞因子是自身免疫组织炎症和慢性感染的核心介质，中药可通过调控这些因子抑制炎症反应。研究表明，具有清热凉血功效的一些中药能下调银屑病模型小鼠皮肤组织内IL-17及IL-23蛋白的表达水平，有效缓解其临床症状、表皮细胞过度增殖及炎性细胞浸润，其作用机制涉及调控IL-23/IL-17通路，从而抑制免疫系统的异常活化[21]。复方槐花汤由地榆、青黛、甘草片等组成，具有清热凉血活血之功，其方药组成及功效与本文自拟消斑祛屑汤高度相似。研究证实，该复方能调节UC模型小鼠体内Th17/Treg细胞平衡，纠正免疫紊乱，进而达到治疗溃疡性结肠炎的目的[22]。韩盈盈等[23]采用紫草配伍当归等药物干预银屑病模型小鼠，探究其保护机制。结果发现，各给药组皮损中IL-17A、IL-23A、IL-6及IL-1β的mRNA转录水平较模型对照组均显著下调。该研究从现代机制层面阐释了中医“血分论治”银屑病的理论基础。清热凉血类中药如生地、丹皮等可直接抑制IL-23表达，降低Th17细胞活性，减少IL-17产生，进而用于治疗银屑病[24]。亦有相关研究证明，祛风润燥类中药复方(如清热解毒汤、凉血活血汤等)通过抑制Th17细胞分化，降低IL-17、IL-23等炎性因子水平，并调控转录因子STAT3和RORγt的表达，从而阻断IL-23/Th17通路的异常活化[25]。
既有研究为本方“清热凉血”、“祛风润燥”等核心治法提供了现代药理学的初步诠释，提示其可能通过调节免疫炎症网络如影响IL-23/Th17通路相关因子、改善表皮异常增殖分化等途径干预银屑病关键病理环节，这与“从血论治”、“肺脾同治”的理论根基相呼应。然欲深入阐明此复方在“君臣佐使”配伍下，如何系统调燮“血热”、“血燥”、“脾失统摄”、“肺失宣降”之复杂病机，进而实现消斑祛屑之功，未来需通过该复方整体的药效学实验、拆方研究及临床药理学研究，方能更深入地阐明其确切的作用机制及与中医治法理论的内在联系。
6. 结论
银屑病是一种发病机制极为复杂的皮肤病，其治疗过程往往需要经历漫长的时间，病情反复无常，缠绵难愈。在现代医学，即西医的治疗领域中，目前尚未找到一种明确且有效的根治银屑病的方法。大多数情况下，西医治疗银屑病主要依赖于免疫抑制剂、激素类药物以及生物制剂，通过抑制患者的免疫活性来缓解病情。然而，中医在治疗银屑病方面展现出了其独特的优势和特色。
通过对消斑祛屑汤这一中药方剂中所包含的各种药材进行深入的药理分析，这些药材中的大多数都能够对银屑病发病机制中的“IL-23/Th17通路”产生作用。这一通路与银屑病中的过度免疫反应密切相关。通过抑制这一通路中的免疫反应，这些中药能够达到与现代免疫抑制剂以及生物制剂相似的治疗效果，从而有效控制银屑病的症状。然而，在肯定其潜在疗效的同时，必须重视用药的安全性。本自拟方药味较多，且含有青黛等具有潜在肝毒性的药物。临床应用时务必严格辨证，遵循“中病即止”的原则，避免长期大剂量使用。需告知患者可能的用药风险，建议定期监测肝功能等安全性指标。对于肝功能不全、脾胃虚弱或特殊体质如孕妇、哺乳期妇女患者，应慎用或调整方药。
在中医理论中，治疗银屑病的思路是基于清热凉血止血、补脾益肺润肤的原则。针对银屑病的红斑和覆盖其上的白色鳞屑，通过清热凉血，补肺润肤，减少血热对肌肤津液的灼烧，恢复肺的宣降功能，从而运送津液滋润肌肤，达到祛除鳞屑的目的。同时，通过清热祛湿，健脾止血，恢复脾的运化功能，运化水湿，随着脾气的恢复，使外溢之血回纳脉内，从而祛除红斑。这种综合调理的方法，不仅针对银屑病的症状，更注重从根本上调整患者的体质，以期达到长期稳定的效果。最后针对本自拟方，尤其是复方整体药效机制、长期用药安全性及配伍减毒增效的规律，需要大量的临床研究以及临床疗效数据，根据临床疗效反馈不断调整，这样才能有更好的临床实用价值，从而为寻常型银屑病在中医药的治疗上提供更加有效且安全的方法，能够更好地减轻患者痛苦，提高患者生活质量，以充分发挥中医药治疗银屑病的优势。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。