1. 引言
随着人们生活水平的提高，由于饮食多样化、作息不规律、以及生活压力的原因，肛门直肠疾病有多发和年轻化的趋势[1] [2]。流行病学调查结果显示，痔疮在全部肛肠疾病中的构成比已经超过85% [3]，且混合痔发病率较高。中医将混合痔分为风伤肠络证、湿热下注证、气滞血瘀证三种类型，不同证型有不同用药，而目前临床上的痔疮外用药并没有对患者进行分型，这有违中医辨证论治的原则。本课题研究的是对重度痔疮进行辨证分型，对不同的证型采用不同的临方制剂，是针对性的用药，起到精准治疗的目的。现针对临床上的重度混合痔(混合痔四期)患者通过辨证，在其中选出最常见的湿热下注证型患者，给予湿热型复方大黄膏的临方制剂用药，并与用马应龙麝香痔疮膏的对照组进行疗效比较。
2. 资料与方法
2.1. 诊断标准
参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中混合痔的诊断标准。
2.2. 纳入和排除标准
① 纳入标准：符合《痔临床诊治指南(2006版)》中所列出的内痔、外痔、混合痔的相关诊断标准，根据内痔分期被分为内痔脱出Ⅳ期重度痔疮的患者。临床表现为肛门肿物脱出，不能回纳，患者疼痛剧烈，伴有痔核出血，肛门检查可见内痔脱出肛门口，痔疮水肿明显，痔核嵌顿不能回纳入肛内，痔核粘膜充血或出血，触痛明显。② 排除标准：Ⅰ~Ⅲ期的内痔患者、外痔患者；伴有肛瘘、肛周脓肿的患者；伴有肿瘤及严重内科疾病的患者；妊娠、哺乳期妇女。③ 剔除标准：治疗过程中觉得治疗效果不佳，因疼痛剧烈等原因，要求手术治疗的患者；用药后肛周皮肤出现红疹、瘙痒等过敏表现的患者；依从性过差，无法遵从研究方案的患者；失访的患者。
2.3. 一般资料
纳入病例均为2025年1月至2025年2月在温州市中西医结合医院肛肠科门诊就诊的患者，共计70例，采用随机的方法将患者分为治疗组和对照组，每组35例。
2.4. 治疗方法
所有患者均于就诊后第1天起开始用药，其中治疗组给予湿热型临方制剂复方大黄膏外用，每次5 g，涂于纱布，敷于脱出的痔疮，每日2次；对照组给予马应龙麝香痔疮外用，每次5 g，涂于纱布，敷于脱出的痔疮，每日2次。疗程为10天。
2.5. 观察项目及方法
2.5.1. 有效性观察指标评估
通过观察脱出痔疮的疼痛、水肿、出血指标，确定治疗组和对照组的疗效。各个症状、体征分级标准见表1。
Table 1. Classification criteria of main symptoms and signs
表1. 主要症状、体征的分级标准
症状、体征 |
分级标准 |
无(0分) |
轻(1分) |
中(2分) |
重(3分) |
疼痛[主诉
分级法(VRS)] |
完全无痛 |
轻度疼痛、
对受试者睡眠不造成影响 |
重度疼痛、导致睡眠障碍 |
重度疼痛，
导致无法入睡 |
肛缘水肿 |
痔疮边缘无隆起 |
痔疮边缘轻度隆起，
皮肤纹理可见 |
痔疮边缘隆起，
皮肤纹理模糊 |
痔疮边缘重度隆起，皮肤发亮，纹理消失 |
出血或渗血 |
无出血 |
有少量渗血，手纸上可见血迹，排便时无滴血 |
有少量渗血，
大便带血，便后滴血 |
渗血较多，排便滴血量较大，且止血时间长 |
1) 疼痛评估 使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS) [5]：由研究人员评估2组受试者用药后的5天、10天的疼痛程度，具体方法为使用一段10 cm长的线段，在最左端标记为0，最右端标记为10，研究人员先向受试者详细讲解评分原则，0分代表完全无痛计0分，1~3分代表轻度疼痛计1分，4~6分代表中度疼痛计2分，7~10分则代表重度疼痛计3分，若疼痛对受试者睡眠不造成影响，则为轻度疼痛，若疼痛导致睡眠障碍，则VAS评分达4分及以上，若疼痛进一步导致无法入睡，则VAS达7分及以上。随后让患者根据痔疮实际疼痛情况在此线段上做标记。
2) 水肿评估 按照国家中医药管理局在1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[6]，对肛周水肿进行评分[7] [8]。采用3分法：即得分在0~3分。治疗后第5天、第10天对患者创面水肿情况进行评分，痔疮边缘无隆起计0分；痔疮边缘轻度隆起，皮肤纹理可见计1分；痔疮边缘隆起，皮肤纹理模糊计2分；痔疮边缘重度隆起，皮肤发亮，纹理消失计3分。
3) 出血评估 采用3分法。0分：无出血；1分：有少量渗血，手纸上可见血迹，排便时无滴血；2分：有少量渗血，大便带血，便后滴血；3分：渗血较多，排便滴血量较大，且止血时间长。分数越高代表症状越严重。
2.5.2. 疗效判定标准
采用尼莫地平法：证候减分率(%) = (治疗前总积分 − 治疗后总积分)/治疗前总积分 × 100%。根据国家中医药管理局实施的中医肛肠科病证疗效标准拟定如下：显效：减分率 ≥ 70%；有效：减分率 ≥ 30%且<70%；无效：减分率 < 30%。总有效率 = (显效例数 + 有效例数)/组内例数；显效率 = 显效例数/组内例数。
2.6. 统计学方法
所有数据符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差
进行统计描述，使用t检验进行统计推断，方差不齐时使用t'检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距M (Q25, Q75)表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以绝对数表示，采用卡方检验进行统计推断；重复测量资料采用重复测量方差分析，并绘制移植相应趋势图。检验水准选择双侧的α = 0.05，两辆比较次数矫正α = 0.05/n，统计学分析均使用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。
3. 结果
3.1. 基线资料
治疗组35例，其中男性20例，女性15例，年龄22~76岁，平均(48.1 ± 15.0)岁；对照组35例，其中男性17例，女性18例，年龄18~83岁，平均(45.8 ± 17.7)岁。两组患者的性别构成、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
3.2. 主要症状、体征
3.2.1. 肛缘水肿
用药后第5、10天，治疗组患者的肛缘水肿情况优于对照组(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of post-medication pain levels between the two groups.
表2. 两组患者用药后疼痛情况比较
组别 |
症状分级 |
观察时点 |
第5天 |
第10天 |
治疗组 (n = 35) |
无 |
0 |
17 |
轻 |
3 |
14 |
中 |
13 |
4 |
重 |
19 |
0 |
对照组 (n = 35) |
无 |
0 |
7 |
轻 |
2 |
11 |
中 |
14 |
16 |
重 |
19 |
1 |
3.2.2. 出血
用药后第5、10天，治疗组患者的出血情况优于对照组(P < 0.05)。见表3。
Table 3. Comparison of post-treatment perianal edema between groups
表3. 两组患者用药后肛缘水肿情况比较
组别 |
症状分级 |
观察时点 |
第5天 |
第10天 |
治疗组 (n = 35) |
无 |
0 |
17 |
轻 |
6 |
15 |
中 |
14 |
3 |
重 |
15 |
0 |
对照组 (n = 35) |
无 |
0 |
5 |
轻 |
3 |
14 |
中 |
15 |
16 |
重 |
17 |
0 |
3.2.3. 疼痛
用药后第5、10天，治疗组患者的疼痛情况优于对照组(P < 0.05)。见表4。
Table 4. Comparison of post-treatment bleeding status between the two groups.
表4. 两组患者用药后出血情况比较
组别 |
症状分级 |
观察时点 |
第5天 |
第10天 |
治疗组 (n = 35) |
无 |
2 |
12 |
轻 |
10 |
21 |
中 |
13 |
2 |
重 |
10 |
0 |
对照组 (n = 35) |
无 |
7 |
13 |
轻 |
7 |
11 |
中 |
11 |
10 |
重 |
10 |
1 |
3.3. 临床疗效
治疗后，治疗组和对照组症候疗效的总有效率分别为100%和97.1%，显效率分别为62.9%和14.3%，治疗组疗效优于对照组(P < 0.05)。见表5。
Table 5. Comparison of clinical efficacy between the two groups
表5. 两组临床疗效比较
组别 |
n |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率(%) |
显效率(%) |
治疗组 |
35 |
22 |
13 |
0 |
100.0 |
62.9 |
对照组 |
35 |
5 |
29 |
1 |
97.1 |
14.3 |
4. 讨论
肛门直肠疾病是影响人们正常工作和生活的常见病，介于肛门部解剖学和生理学特点，该部位疾病容易感染且发作时疼痛明显。目前临床上治疗肛门直肠疾病的外用药物分西药和中药两大类，其中中药外敷疗法常结合临床辨证论治，将各种中草药加工后制成软膏敷于患处。临床应用经验表明，中草药外用一定程度上较西药膏药有优势。
混合痔是一种较为严重的肛肠科疾病，在城市发病率达10%~15%，农村达15%~20% [9]，并逐年增高，且呈年轻化趋势。中医学将混合痔患者分为三个证型：① 风伤肠络证，证候为肛门肿物脱出，疼痛剧烈，大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。② 湿热下注证，证候为肛门肿物脱出，不可回纳，疼痛剧烈，坠胀明显，肛门灼热，便血量少；舌质红，苔黄腻，脉弦数。③ 气滞血瘀证，证候为肛门肿物脱出，肛管紧缩，坠胀疼痛，肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。但目前临床上的痔疮外用药并没有对痔疮患者进行分型，而是统一使用一种药物，有违中医辨证论治原则，容易盲目用药，无法达到精确治疗的目的，因而部分患者疗效不佳。
肛缘水肿、出血、疼痛是混合痔的常见症状[10]。根据现代医学理论，肛缘水肿是由痔核脱出嵌顿压迫导致静脉和淋巴回流受阻及炎症渗出引起；出血源于内痔黏膜下的薄弱静脉丛壁破裂；疼痛则是由内痔反复脱出嵌顿后缺血性坏死引发的炎症和外痔受到炎症介质如TNF-α和IL-1β、水肿刺激神经末梢或产生血栓共同引起。
湿热型复方大黄膏是温州市中西医结合医院的院内制剂，由生大黄、白芨、三七、生甘草、冰片等药物组成，主要功效为清热消肿、止血止痛、生肌等功效。生大黄源于蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎，归脾经、胃经、大肠经、肝经、心包经，具有攻积导滞、泻下通便的功效[11]。《神农本草经》记载：大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。白芨，取自兰科白及属植物的根茎，味苦、涩、甘，性偏寒，归肺、胃、肝经，具有收敛止血，消肿生肌等作用[12]。《本草纲目》称其“色白入肺，能补肺止血”。三七，性温，味甘、微苦。归肝、胃经。具有补血抗炎、活血化瘀的功效。《本草纲目》记载：三七根，止血之神药也。生甘草，《神农本草经》认为其味甘平，主五脏六腑寒热邪气，可泻火、消肿解毒。冰片，味辛、苦，性微寒，归心、脾、肺经，外用可清热消肿、生肌敛疮，《医林纂要》记载其性走而不守，起祛腐生肌、清热解毒及止痛的功效。综上所述，可将湿热型复方大黄膏的特点总结如下：① 除生大黄微毒外，几乎每味药在常规剂量下都基本无毒，且每味药都有一定的活血化瘀、消肿止痛的疗效。② 生大黄泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀；白芨收敛止血、消肿生肌；三七散瘀止血、消肿止痛；生甘草清热解毒、益气补中、调和诸药；冰片则开窍醒神、清热止痛。③ 诸味药联合使用，可止血止痛、消除肿块。在本课题的研究中，使用的对照药物马应龙麝香痔疮膏，是治疗轻微外痔的常用药物，但对重度混合痔疗效甚微。前期研究证实，与马应龙麝香痔疮膏比较，复方大黄膏具有止痛、消肿、止血等功效，并且具有明显的抑制炎症介质TNF-α和IL-1β的作用[13]。本研究表明，复方大黄膏的湿热型临方制剂能够精确治疗，有效缓解湿热型混合痔四期的患者用药后的疼痛、水肿及出血等症状，更大程度上减轻患者疼痛，较马应龙麝香痔疮膏在重度混合痔治疗领域有明显的优势，值得推广使用。
基金项目
2024年温州市科技局项目(No.Y20240979)
NOTES
*通讯作者。