1. 引言
痛经是一种常见的妇科疾病，表现为月经期间或行经前后出现的阵发性小腹痉挛性疼痛，可能伴随头部疼痛、下肢疼痛、呃逆等症状。当出现相应症状并对生活工作产生影响则诊断为痛经[1]。痛经不仅限于小腹疼痛，还可能引发腰骶部疼痛，甚至剧痛晕厥。妇科检查通常显示生殖器官无明显器质性改变[2]。原发性痛经(Primary Dysmenorrhea, PD)具体发病原因不明，是一种除外盆腔器质性病变的经期疼痛，很可能出现晕厥、休克等严重并发症。尤其常见于青年女性，给她们带来极大痛苦，严重影响工作和学习。研究表明，PD发病率为45%~97% [3]。目前，治疗PD主要有非甾体抗炎药、口服避孕药、物理疗法等方法[4] [5]，虽能使疼痛症状有所减轻，但存在不良反应的可能[6] [7]。
中医外治法在PD的治疗中有疗效显著，且无药物副作用，易被患者接受。彭亮等[8]发现多种传统按摩手法均可使患者血清前列腺素F2α含量与疼痛评分明显下降。赵娟等[9]采用辨证推拿治疗原发性痛经疗效显著，对于不能耐受口服药物治疗的患者尤为适用。与普通推拿相比，李建勇[10]将整脊推拿手法用于治疗原发性痛经，借助腰椎斜扳法调整患者的腰椎，从而调整脊柱的紊乱，达到改善痛经效果。推拿治疗PD疗效确切，且经济、简便、安全，不良反应少，值得推广。
黄锦军教授现任广西中医药大学推拿教研室主任，系硕士研究生导师，主任医师，师从上海丁氏推拿流派传人徐光耀、上海内功推拿大家周信文，从事临床工作、教学、科研、养生保健30余载，擅长“一指禅推法”“㨰法”等推拿手法，在推拿治疗内科、妇科疾病方面有独到的认识和丰富的临床经验，在妇科疾病方面具有较深的研究。
黄教授根据多年的临床经验和应用积累，在治疗PD方面有独特的见解，创立了相应的并行之有效的手法，临床上取得了很好的疗效。本文通过分析PD病因病机、学术思想、治则治法、验案举隅以揭示黄教授临证诊疗经验，传承大师学术思想。
2. 病因病机
痛经属于中医“经行腹痛”范畴。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”中医认为，痛经的病位在冲任、胞宫，病机可概括为不通则痛、不荣则痛。本病的发生不仅与六淫为害、七情所伤、起居不慎、经产不洁、多产房劳等因素有关，而且与素体及经期、经期前的特殊生理环境有关[11]。
现代医学认为，痛经(PD)的发生与多个因素密切相关，主要包括月经期间子宫内膜的合成活动、植物神经功能的紊乱以及前列腺素(PG)的释放。PD患者在月经期间，其子宫内膜会分泌较高水平的前列腺素，这些前列腺素对子宫的收缩功能产生显著影响。在前列腺素家族中，PGF2α和PGE2是两种关键成分，它们对子宫平滑肌的作用截然不同。PGF2α能够刺激子宫平滑肌的收缩，增强其活动节律性和张力，从而导致子宫收缩过强。相反，PGE2则具有抑制子宫收缩的作用。排卵后体内分泌的孕酮会促进子宫内膜合成更多的前列腺素。在分泌期，子宫内膜中PGF2α的含量显著高于PGE2。这种不平衡的激素水平使得子宫平滑肌过度收缩，甚至引发痉挛，最终导致痛经的发生[12]。
黄教授认为女性生理期激素水平、情绪等因素发生变化，容易引起忧思、气机不畅，或感受风寒、久居湿地或嗜食生冷之物，脏腑经络淤堵不通，导致阳气不能运行流畅，导致气机不和，易使瘀血、痰湿、寒湿等病理产物凝滞于胞宫，而致血瘀；素体偏热，经期或产后调护不当，又感受湿热之邪，湿热蕴结于冲任，致血行不畅；情志失调，肝气郁结，气血郁滞，经血不利，胞脉瘀阻，故不通则痛。如有患者先天禀赋不足，体弱则气虚无力，肝作为全身气机升降的枢纽，气虚无力推动则容易导致肝气郁结，即“不荣则痛”。黄教授认为在临床治疗中应以疏肝解郁为要，应注重开督脉和阴阳、疏肝胆和表里、重局部和五脏、通三焦和上下。
3. 学术思想
黄教授提出“和则通”的学术思想，创新性地补充并完善“通法”推拿理论，黄教授多年来坚持“观其脉证，知犯何逆，随证治之”诊疗原则，坚持“整体观念”结合“以和为用”的推拿治疗原理，在治疗内科、妇科疾病总结出了“前、后、上、下、左、右”六字法，即“开督脉和阴阳、疏肝胆和表里、通三焦和上下、重局部和五脏”的“和术”推拿学术思想[13]。
4. 治则治法
在原发性痛经的治疗中，以“和气血”“和营卫”为理论指导，强调脏腑处于功能协调、和谐状态的重要性，注重通脏腑经脉，使气血调和，推拿疗法使患者最终能阴阳协调，气血营卫通和，达到人体“和”的状态。
4.1. 开督脉
《难经》曰：“督脉者，起于下极之前，并于脊里，……上巅循额，至鼻柱……”。由此可知督脉循行有三：① 与冲脉和任脉同起源于胞中，从会阴部发出，在尾骨端与足少阴肾经和足太阳膀胱经的脉气相会合，贯穿脊柱，属肾。② 从小腹直向上穿过脐部，继续上行贯穿心，到达咽喉部位与冲脉和任脉相会合，随后延伸至下颌部，环绕口唇，最终到两目下中央。③ 与足太阳膀胱经一同起源于目内眦，向上行进至前额，在巅顶与督脉交会，随后进入脑络。此分支从项部向下延伸，沿着肩胛骨内侧和脊柱两旁行进，最终到达腰部，进入脊柱两侧的肌肉，络肾。《十四经发挥》：“督脉者，起于下极之俞……属阳脉之海也……任脉起于中极之下……属阴脉之海也。”督脉总督一身之阳，任脉总督一身之阴。督脉负责温煦和推动阳气的流通，确保任脉中的阴血得以正常运行，同时温暖胞宫，与膀胱经共同循行于后背部，与任脉皆升且会于面部；而任脉则内系于胞中，与妇科疾病的产生和发展有着密切的联系[14]。
黄教授认为痛经是由于“不通”或“不荣”产生，治疗可通过“开督脉”来激发调节肾中阳气，补肾助阳和温中化瘀，可以促进精血充足，进而使胞宫得到温煦，冲任二脉自然调和。这种内在的平衡状态有助于维持生殖系统的健康。现代医学研究进一步揭示了这一现象的生理基础，盆腔内的神经主要由腰丛、骶丛以及自主神经系统的腹下丛交感神经构成。当腰椎椎体或骨盆出现错位时，可能会挤压到相应的脊神经根，导致盆腔神经功能紊乱。这种紊乱不仅会引起疼痛，若病程持续过久，还可能引发盆腔生殖器官的器质性病变，并导致免疫力下降[15]。因此认为“开督脉”可以刺激植物神经，纠正关节错位，改善神经功能紊乱，缓解疼痛。
手法：“木”字形掖督脉法(重点施术部位均为L1~S4)；操作步骤：① 竖掖督脉操作：1) 体位准备：患者取俯卧位，确保背部充分暴露。2) 手法实施：医者沿督脉的循行方向，从下向上(或从上向下)进行掖督脉的手法操作。3) 时间控制：反复操作3至5分钟，确保督脉沿线得到充分调理。② 横掖督脉操作：1) 定位选择：在与督脉循行方向相垂直的位置进行操作。2) 手法实施：采用擦法，横向掖督脉。3) 时间控制：反复操作3至5分钟，确保横向方向的经络也得到了有效的调理。③ 左右45˚擦督脉操作：1) 角度选择：在与督脉成45˚夹角的方向进行操作。2) 手法实施：由下向上施行擦法，确保角度准确，力度适中。3) 时间控制：反复操作3至5分钟，确保45˚方向的经络也得到了充分的调理。
4.2. 疏肝胆
肝者，将军之官，主疏泄，而调畅气机，又有“血海”之称。《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。”肝血充足，则魂得以化生与涵养。胆者，附于肝，又与之相为表里，为清净之麻《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”胆经循行腹股沟等处，且与肝经联系密切。
黄锦军教授认为，“疏肝胆”即调气机。肝为刚脏，胆者，“中精之腑”，同属于木，性喜条达，肝主疏泄，有调畅气机的作用，故气郁之病，为肝木不疏。“女子以肝为先天……故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”，肝脏在生理和病理上的特点与女性疾病的关联尤为显著。肝脏不仅负责贮藏血液，还主导疏泄功能，发挥着调节气血和疏通气机的重要作用。当肝气运行不畅，气机出现郁滞时，会直接影响冲任二脉的气血流通，导致气血瘀滞于胞宫，进而引发痛经。“疏肝胆”可以通过疏肝理气，有效调理和畅通气机，恢复肝脏的正常生理功能，进而改善冲任气血的流通状况，消除胞宫瘀滞，从而治疗痛经。
手法：擦胁肋和擒腹股沟；操作步骤：① 擦胁肋：1) 体位准备：指导患者采取仰卧位，确保身体放松，平躺于治疗床上。2) 医者站位：医者站在患者的一侧，以便于操作和观察患者的反应。3) 操作手法：医者将手掌或指腹置于患者胁肋部(即胸廓两侧下方区域)。从上至下(即从靠近腋下方向向腰部方向)进行擦法操作。擦法力度应均匀适中，避免过度用力导致患者不适。持续操作直至患者感受到胁肋部出现明显的温热感为止。② 擒腹股沟：1) 体位准备：患者继续保持仰卧位，确保腹股沟区域暴露且放松。2) 医者站位：医者根据需要适当调整站位，以便更好地接触到患者的两侧腹股沟。3) 操作手法：医者将手掌或指腹置于患者一侧腹股沟处。采用擦法，沿腹股沟走向进行往返擦拭。力度应均匀适中，确保患者感到舒适。对两侧腹股沟分别进行相同的擦法操作，直至患者感受到温热感。
4.3. 通三焦
三焦，六腑之一，属少阳，寓相火，为水火气机之通路，具有通行诸气与运行津液的作用。《中藏经》所云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也”可见三焦是沟通表里，联络其他脏腑的重要通道。痛经均以经期下腹部疼痛为主要表现，其病位在胞宫、冲任，属下焦病证。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原(元)气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”，元气根源于肾，是人体生命活动的原动力，三焦是元气升降出入的道路，总司全身的气机和气化功能，元气通过三焦而散布周身，内而脏腑，外而理，从而激发和推动脏腑组织的功能活动。若元气运行不畅，脏腑气弱，推动无力，血行不畅阻滞于胞宫，出现痛经。三焦气化是脏腑活动的总司，是月经活动的总司，三焦通畅是月经能够正常形成和按时而下的前提。病理状态下，三焦又成为传变病邪的通路，进而为邪气所阻，气化功能受损。“脏无三焦，则内外之气区格而不通，决渎失职，水道壅闭，而六之用不全”，三焦不通，则五脏六腑失用[16]。
故黄锦军教授认为，三焦与痛经密切相关，若三焦运行不畅，推动无力，血行不畅阻滞于胞宫，则出现痛经。因此黄锦军教授治疗痛经时，强调“通三焦，理上下”，三焦通畅，气机条达，阴阳水火升降有序，则自无贼克之患。
手法：一指禅推法和㨰法。操作步骤：① 一指禅推法：1) 体位准备：指导患者采取仰卧位，平躺于治疗床上，确保身体放松。暴露出下腹部及下肢的相关穴位区域，以便于操作。2) 医者站位：医者站在患者的一侧，以便于操作和观察患者的反应。3) 操作手法：一指禅推“子宫”“气海”“血海”“三阴交”，每个穴位100次。力度适中，以患者感到酸胀为宜。② 㨰法：1) 体位准备：患者保持仰卧位，确保下腹部区域暴露且放松。2) 站位调整：医者根据需要适当调整站位，以便更好地接触到患者的下腹部。3) 操作手法：医者采用㨰法，以下腹部为中心进行操作。逆时针施术：首先沿逆时针方向施术36次，力度均匀，避免过度用力，确保患者感到舒适。顺时针施术：接着沿顺时针方向施术36次，同样保持力度均匀，手法连贯。观察反应：在整个操作过程中，医者应密切观察患者的反应，以下腹部出现发热感为度，表明气血运行顺畅，手法效果显著。
4.4. 重局部
痛经其病位在胞宫、冲任，属下焦病证。其间有任脉、足阳明胃经、足太阴脾经经过。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃……”其穴“大横”，是脾经、阴维脉的交会穴，主治腹痛等病症；而“胃足阳明之脉……其支者，起于胃下口，循腹里，下至气街中而和……”。其“天枢”、“水道”、“归来”穴，主治痛经、月经不调等病症。再者，任脉主干循行于前正中线：《难经·十八难》云“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉……”其“气海”、“关元”穴，主治痛经、腹痛等病症。综上所述，可看出脾经、胃经、任脉与痛经的关系密切。
因此，黄锦军教授认为，痛经的治疗应该重视局部推拿，以上述三条经脉及其重点腧穴为切入点，进行“穴位–经络–全腹”由点及线、由线带面的点线面结合的多层次、全面的推拿治疗。手法：一指禅推法和振法。
操作：第一步：患者仰卧位，医者站于一侧，于双侧“大横”、“天枢”、“水道”、“归来”、“气海”、“关元”等腧穴上施行一指禅推法，每个穴位操作1 min；第二步：于脾胃经、任脉上施行一指禅推法；第三步：振腹部，掌心吸定下腹部施以振法，时间为1min。
操作步骤：① 一指禅推法(特定穴位)；1) 体位准备：指导患者采取仰卧位，平躺于治疗床上，确保身体放松。暴露出下腹部及脐周区域，以便于操作。2) 医者站位：医者站在患者的一侧，以便于操作和观察患者的反应。3) 操作手法：于双侧“大横”、“天枢”、“水道”、“归来”、“气海”、“关元”等腧穴上施行一指禅推法，力度适中，以患者感到酸胀为宜。② 一指禅推法(经络)：1) 经络选择：脾胃经、任脉；2) 操作手法：医者继续使用一指禅推法，沿脾胃经和任脉进行推按；推按过程中，力度应均匀适中，手法连贯，确保经络气血运行顺畅。③ 振法：1) 体位保持：患者继续保持仰卧位，确保下腹部区域暴露且放松。2) 医者站位调整：医者根据需要适当调整站位，以便更好地接触到患者的下腹部。3) 操作手法：医者将掌心吸定于患者下腹部，施以振法。振动频率应均匀稳定，力度适中，避免过度用力。持续操作1分钟，以下腹部出现温热感或振动感为宜。
5. 验案举隅
患者李某，女，28岁，2025年3月16日初诊。经行腹痛6年余，患者自14岁月经来潮，周期规律，月经量正常。常于经期前两天腹部疼痛，月经夹杂血块，经期四肢及腹部发凉，常伴有大便稀溏。经行3~4天，疼痛较前稍有好转。现病史：末次月经2月25日，其间下腹部疼痛加剧，伴有畏寒，经色暗红有血块，白带多。现下症：神清，精神可，寐纳尚可，口不干苦，舌见瘀点，苔薄白，脉沉缓。B超检查结果显示：子宫、双侧附件未见明显异常；盆腔未见积液。体格检查：生命征正常；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，全腹未扪及异常包块。西医诊断：痛经。中医诊断：经行腹痛–寒凝血瘀症。治则：以温经散寒，活血化瘀为法。依次行“开督脉”“疏肝胆”“通三焦”“重局部”手法，每月月经来潮之前5天开始治疗，每日1次，连续治疗5天，共治疗3个月经周期。若月经提前，治疗至月经来潮停止，最少治疗3天；若月经推迟，最多治疗5天。
2025年3月22日二诊，末次月经3月24日，经期前两天腹部疼痛较前缓解，夹有血块，纳可，寐一般，大便尚可，舌暗红，苔薄白，脉沉。推拿手法同上。
2025年4月29日三诊，末次月经4月21日，经期腹部无明显疼痛，纳寐可，大小便可，舌淡红，苔薄白，脉稍沉，推拿手法同上。患者长期坚持治疗，一般情况尚可，腹痛无复发。
按语：本案属经行腹痛之寒凝血瘀症。《景岳全书》云：“若寒滞于经……以致凝结不行，则留聚为痛……”寒凝血滞，经色暗红有血块，腹中冷痛：脉沉缓，白带多，为冲任虚寒，带脉失约之故；舌有瘀斑为瘀血的典型外在表现。故以“温经散寒，活血化瘀”为治法，“开督脉”刺激督脉经气，调节全身之阳气以温煦胞宫，散寒止痛则冲任自调。“疏肝胆”“通三焦”疏肝理气，调畅气机，以条达肝木，疏通三焦，则气机顺畅，阴阳水火升降有序，则冲任气血通畅，胞宫瘀滞可消。整个推拿操作手法“调督脉”“疏肝胆”“通三焦”“重局部”并举，调节全身脏腑气血阴阳，使胞宫、冲任气血调和，运行流畅，故疗效甚佳。
基金项目
广西自然科学基金项目(编号：2011GXNSFA018206)；国家中医药管理局第七批全国老中药专家学术经验继承工作项目(国中医药办人教函[20211272]号)。
NOTES
*通讯作者。