摘要: 牛膝，具有逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行，利水通淋之功效，能上达头面，下至腿足，既能祛邪，又能补益扶正。牛膝质润多脂，故长于滑利下行。本文将基于牛膝“性善下行”特点从“引药下行”“引火(热)下行”“引血下行”等三方面进行了辨析，并探讨其在不同药对方剂配伍中“性善下行”作用的体现，从而为临床应用提供更为深入的理论支持和实践指导。
Abstract: Achyranthes bidentata, has the effect of removing blood stasis, tonifying liver and kidney, strengthening muscles and bones, leading blood and water down, can reach the head and face, down to the legs and feet, both can get rid of the bad stuff, and can nourish the body. Achyranthes bidentata is rich in fat, so it is longer than slippery downward. In this paper, based on the characteristics of “good descending nature” of Achyranthes bidentata, three aspects of “drug initiation downward descent”, “fire (heat) initiation downward descent” and “blood initiation downward descent” were analyzed, and the embodiment of its “good descending nature” effect in the different compatibility of herb-partners was discussed, so as to provide more in-depth theoretical support and practical guidance for clinical application.
1. 引言
牛膝为苋科植物牛膝的干燥根，是临床常用中药之一。牛膝味苦、甘、酸，性平，入肝、肾二经，具有补肝肾、强筋骨、利尿通淋、逐瘀通经、引血下行之功。用于治疗腰膝酸痛、筋骨无力、痛经、经闭、头痛、眩晕、口疮、牙痛、吐血、衄血等症[1]。汉代《神农本草经》首次记载了牛膝的功效主治，其言：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。久服，轻身，耐老”[2]-[5]。牛膝“性善下行”特点最早见于《本草经疏》，云“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾。”性善下行是其标志性作用特征。
2. 川、怀牛膝之辨
历代本草对怀牛膝、川牛膝皆有论述。川牛膝首见于唐代蔺道人之《仙授理伤续断秘方》，宋·杨士瀛《直指方》云：“小便淋痛，或尿血……用川牛膝”。至明代，对于川牛膝功效的认识更加深入，明·兰茂《滇南本草》言“白牛膝强筋骨功胜川牛膝”[6]。历代本草以论怀牛膝为多，其名最早见于明·代方贤《奇效良方》，因其主要产地为怀庆府而得名。及至明清，川、怀牛膝始有明确区分记载。清·张璐《本经逢原》言：“怀产者长而无旁须，水道渗涩者宜之。川产者细而微黑，精气不固者宜之”[7] [8]。二者均为苋科牛膝植物，均具性善下行之特性，皆有活血通经、补益肝肾、强腰壮膝、利水通淋、引血下行之功。相较而言，怀牛膝补益之力佳，川牛膝通络之力优，本文所论以怀牛膝为主。
3. 牛膝“性善下行”之义
牛膝之根，入土最深，长者至二三尺，性质沉降，向下向内。其下行之记载最早可追溯至《本草经疏》，“性善下行”是指牛膝能引上部邪热、瘀血下行而起到泄降热邪、活血化瘀的作用；又能在方剂中作为引经药，使其它药物直达下焦病所。其下行之性主要包括“引药下行”“引火(热)下行”和“引血下行”。
3.1. 引药下行
引药下行，是指牛膝可在用药配伍中引药入脏腑经络或引药直达病所。金元时期，朱丹溪于《本草衍义补遗》中首次明确提出：“牛膝，能引诸药下行”[3] [9]。牛膝可引药下行，治疗筋骨疼痛等疾病。《本经逢原》言“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜加用之。[3] [8]-[10]”《雷公炮制药性解》曰：“牛膝引诸药下行，宜入足少阴经以理诸疾”，《药品化义》谓：“牛膝，味甘能补，带涩能敛，兼苦直下，用之入肾。盖肾主闭藏，涩精敛血，引诸药下行。”[3] [9]明确了牛膝引药下行的部位及经络。《本草乘雅半偈》云：“盖直者为经，合入经隧明矣……十二自上走下，十二自下走上，则牛膝合入自上走下十二经隧矣。”牛膝补肝肾、强筋骨，又归肝、肾二经，可引药下行至下肢、膝、足等部位，治疗风、寒、湿、热之邪侵袭下焦而致的腰膝酸软、筋骨疼痛等腰膝足胫诸证。
3.2. 引火(热)下行
牛膝，味苦降泄，善引上攻头面、口齿、咽喉、胸腹部邪热下行。热结于内，牛膝能疏利而泄降其热邪。又因牛膝有补益肝肾之功，肝肾得养，则上行之热得以回归本位，浮越之火得以下行，因此，牛膝所引下行之热多因肾水不足、肝阳上亢，或阴虚火旺、虚火上炎所致[11]。《本草正义》云“味苦性降，清热降火……；脑中痛者，多阳邪上升，牛膝下行为顺，则气火自潜……；濒湖谓其主治喉痛、口疮齿痛，则有下泄导热之功效。[4] [11] [12]”清代《得配本草》云：“怀牛膝……益肝肾之气，破癖血之症结，治筋骨疾痹，久疟，下利，淋痛，尿血并心腹诸痛，又能引火下行，并疗喉痹齿痛。[3] [13] [14]”牛膝引火下行，可以治疗邪热内盛，迫血妄行而致吐血、衄血，又可治疗肝肾亏虚或下元不足、虚阳上浮或胃火上攻而致的颜面发热、齿痛龈肿等症。
3.3. 引血下行
牛膝滑利下行，所主皆气血壅滞之病。牛膝的引血下行作用体现为其可以活血以行气，引逆充于头面的气血下行，引上焦停滞的瘀血下行，以恢复人体正常气血阴阳之平衡稳态。牛膝引血下行之说始见于《神农本草经》，其后《医学衷中参西录》明言其：“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”[3] [10]《本草新编》言：“牛膝能走于经络之中，而不能走于肠腹之内……乃阴分之药，总能逐血而不能逐痰。”[13]牛膝引血下行之性，可以用于治疗经闭、痛经、产后瘀滞腹痛及肝阳上亢等诸多病症。
4. 牛膝“性善下行”之用
4.1. 牛膝药对的配伍
牛膝功用广泛，临床应用可以根据其“性善下行”之性，在与其他药物合理配伍中，引药直达病所，增强药物治疗作用，兼以泄降邪热，调畅气血运行，达到治疗复杂病证的目的。
4.1.1. 牛膝伍杜仲
杜仲甘温能补，入肝经，润肝燥，补肝虚，主下部气分，犹善补益肾气；牛膝善走下部，主下部血分，通行血脉，调补两膝，“无牛膝，不过膝”。临证多与补肝肾、强筋骨之杜仲配伍运用。《寿亲养老新书》“不老丸”中，二者相须为用，以补为主，使补肝肾、强筋骨之力倍增，又可兼顾气血经筋，使肝充筋亦健，肾充骨亦强，二者结合相得益彰。多用于治疗肝肾不足所致腰背、足跟疼痛、头晕目眩、耳鸣耳聋、筋骨痿软无力等病症。
4.1.2. 牛膝伍钩藤
钩藤气本轻清，而性甘寒，功擅息风止痉，清热平肝；牛膝苦降，性善下行，功擅补益肝肾，活血化瘀，引血下行。如天麻钩藤饮，主治肝阳亢逆，虚风内动，方中二者相五，皆入肝经，清肝平肝，既清热邪又平肝风，牛膝兼以补益肝肾，引上冲于头面的气血下行，清上引下，肝肾同调，既防肝阳上升太过，亦平虚风内动之势，尽显平肝熄风之力。
4.1.3. 牛膝伍独活
独活善行于下部，为祛风通络之品，性苦平，入足少阴气分，色黄气细，能宣通百脉，通筋骨而利机关，行下焦而理伏风，祛下焦与筋骨间风寒湿邪，以祛邪为主；牛膝入肝、肾经，补肝肾、强筋骨，性善下行，主下部血分，相较而言以补益为主。二药配伍，气血兼顾，攻补兼施，补肝肾强筋骨之力下达腰、膝、脚下肢，善治下部腰膝足胫之痹症。二者相须为用，如《肘后方》卷五散血消肿之丹参膏，牛膝伍独活祛风散毒以助散血消肿之功，现代临床二者合用可用于治疗退变性膝骨关节炎等病症。
4.1.4. 牛膝伍地榆
地榆苦寒，沉坠直降，入肝、大肠经，功善凉血止血，并兼解毒与敛疮之功，主下焦血证，为凉血之专剂；牛膝补益肝肾，逐瘀通经，善走下部，景岳言牛膝助一身元气，补髓填精，益阴活血。故二者配伍，既引上部瘀血下行，又能活血止血，但止血而不留瘀，活血而不伤正。临床可用于治疗肝郁脾虚、气不摄血、血热妄行之崩漏、月经过多等症。
4.1.5. 牛膝伍代赭石
牛膝苦甘酸平，入血分，走而能补，下行而通血脉；代赭石苦甘性平，色赤，质重降，重以镇虚逆，赤以养阴血，亦具下行之力，既降肺胃之逆气，又能平肝降火。与牛膝相伍，一血一气，一标一本，调冲降逆，使并走于上之气血平复，引气血下行之功益彰。如张锡纯之镇肝熄风汤，以怀牛膝配伍代赭石治疗气血上冲，并行于上之气血逆乱之证。现代临床亦可用于治疗经期气机上逆之经行吐衄，经行呕逆，经行咳喘等症。
4.1.6. 牛膝伍桔梗
桔梗苦平，入气分，性善上行，宣通气血，载药上行，为诸药之舟楫，至胸中最高之分，功偏上焦；牛膝入血分，通血脉，逐瘀血，能引诸药下行而降浊。二药相伍，引逆乱之气血下行，兼以调畅气机，一升一降，升降相因，清升浊降，气行瘀通，气血和调。如血府逐瘀汤中佐以牛膝桔梗即为此意，正如《黄帝内经》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”
4.1.7. 牛膝伍石斛
石斛，其根如石，生于岩隙，质坚韧，性平和，味甘而淡，归肺、脾、肾三经，入气分，《名医别录》言：“补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热痱气，脚膝冷痛痹弱，定志除惊。”[15]益胃生津，滋阴清热，能清降逆上之气火；牛膝性善下行，入血分，通经络，利机关，治疗股膝足胫诸证。两药皆走下部，相须为用，其效更彰，如《延年秘录》之生石斛酒，功为利关节，坚筋骨。《圣济总录》中所载之石斛牛膝汤，亦以此二药为主，共奏补肾强筋、活血通络之效。由此可见，二药相合，可使药力直达下部膝足，气血兼顾，通补兼施，又可活血除痹，治疗下肢诸多疾患。
4.2. 牛膝在方剂中的配伍
组成中含有牛膝的方剂临床应用广泛，如血府逐瘀汤、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、济川煎等，其“性善下行”之性在方剂中均有体现。
4.2.1. 血府逐瘀汤
血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，具有活血祛瘀，理气止痛之功。原书记载其治疗胸中血府血瘀之症，临床表现见头疼、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗等诸多症候。王清任于气血合脉说一篇中记载：“气府存气，血府存血……血自血府入荣总管，由荣总管灌入周身血管，渗于管外，长肌肉也……无论外感、内伤……所伤者无非气血……惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”[16]故组方配伍中虽以活血化瘀之品为要，然活血化瘀之中亦不可缺少调畅气机之法，气为血之帅，气畅则血通，故在方中佐以性善上行之桔梗及性善下行之牛膝，桔梗载药上行于胸中，调畅气机，助血行瘀化；牛膝引血下行，引胸中血府之瘀血下行，予瘀血出路，全方升降相合，通达全身，气血和调。
4.2.2. 镇肝熄风汤
镇肝熄风汤源自张锡纯《医学衷中参西录》，专为治疗内中风证而设。其病机核心在于肝肾阴虚，肝阳上亢，导致气血逆乱，并走于上，肝肾阴虚为本，气血逆乱为标。张锡纯深谙此理，内中风之风自内生，源自肝木失和，风自肝起。原书记载：“脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者”[17]，气血逆冲于上，犹如江河之水泛滥，需以疏导降逆为治，故方中重用牛膝一两作为君药，旨在平息气火上冲之脑中疼痛，阻止气血上冲，引气血下行，兼以滋养肝肾；与代赭石相伍，镇肝潜阳，平降肝胃之逆气，更助牛膝引气血下行，直折气血上逆之势。
4.2.3. 天麻钩藤饮
天麻钩藤饮，源于近代胡光慈的《中医内科杂病证治新义》，用于治疗肝阳偏亢，肝风上扰之证，原书载其：“治高血压头痛、眩晕、失眠。”肝肾阴虚，阴不制阳，风阳上扰而发为本病，治疗时既要平肝潜阳，又要息风止痉，全方在天麻、钩藤平肝潜阳的基础上，加入性善下行之牛膝，既引血下行，活血通经，防止气血冲逆，又兼具补益之功，滋补下焦肝肾不足，与君药相辅相成，助君药平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。即原书中“本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生决明平肝祛风降逆为主，辅以……活血之牛膝……滋肾平肝之逆”[18]。
4.2.4. 济川煎
济川煎源自明代张介宾所著《景岳全书》，原书所载主治有便秘、产后大便秘涩及气瘕，侧重于养血润燥而通便，用于治疗阴血亏虚所致便秘。现代医家以其为基础，亦用于治疗肾虚精亏，开阖失司之便秘。方中牛膝走而不守，行于下部，力趋于降，引诸药下行，以助全方通利大便之功用，且牛膝入于血分，兼具补益之功，补肾壮腰，扶助正气，固本培元，使全方通利而无耗伤正气之弊。正如张介宾在《景岳全书》中所载：“若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达”[19]。
4.2.5. 玉女煎
玉女煎源自张介宾《景岳全书》，为清泻胃火、滋阴增液之方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、牙痛，其因于上有循经上攻之胃热，下有肾之阴水不足，胃热是导致诸症的先决条件，胃火伤阴，阴不制阳，反助胃火亢盛之势，如书中所载“少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证如神。”方中石膏性味寒凉，专于清泻胃火；熟地则甘温滋补，以滋养肾水，二药合用，一寒一温，清补兼施。又加入牛膝一钱半，引胃经之热下行，既降上炎之火又止上溢之血，又兼具滋补肾水，强壮腰膝之功，肝肾得养，水火既济，胃热得清，则上行之热回归本位，浮越之火下行，诸症可愈。
4.2.6. 独活寄生汤
独活寄生汤源于孙思邈《备急千金要方》·卷第八，为祛风除湿，除痹止痛之方，治疗痹症日久，肝肾两虚，气血不足之证。原书记载“夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿之地，当风所得也……或腰痛挛，脚重痹，宜急投此方。[20]”方中以擅祛下焦与筋骨间风寒湿邪之独活为君，祛风除湿，通利筋骨，伍以补肝肾，强腰膝，通血脉，利筋骨之牛膝，使补肝肾强筋骨之力下达腰膝及下肢足部。二药一者祛邪为主，一者补益为主，气血兼顾，攻补兼施，祛邪不伤正，扶正不恋邪。
5. 讨论
牛膝味苦、甘、酸，性平，质润多脂，长于滑利下行，历代医家对其临床应用不尽相同。《伤寒杂病论》中，张仲景运用牛膝活血通经、引血下行之效，治疗妇科经闭、痛经等瘀血证，亦用于跌打损伤之瘀血肿痛；《脾胃论》中，李东垣用其降浊利湿之性治疗湿热下注所致之足膝肿痛、痿证；《丹溪心法》中，朱丹溪将牛膝与滋阴药配伍治疗，治疗阴虚火旺诸证，如牙痛、口疮等症；《医学衷中参西录》中，张锡纯以其引血下行之功，治疗肝阳上亢所致高血压、眩晕、头痛等症。然而，牛膝内服有许多禁忌，血热上冲、湿热下注、阴虚火旺、瘀血阻滞之人，牛膝能发挥良好的引血、引热、引药下行之效，但对于气虚下陷、阳虚寒盛之人，则需谨慎使用，恐其下行之性更伤阳气，从而加重病情。孕妇更应慎用，以防其活血下行之性扰动胎元。
6. 小结
牛膝性善下行特点可以总结为“引药下行”“引火下行”和“引血下行”三个方面，引药直达下肢、膝、足，引上行之热邪及逆冲之气血下行。牛膝诸多功效皆因于其性善下行而更彰其独特之性，其一，因其善走下部，故补益下焦之肝肾；其二，因其性善下行，可引上冲的气血下行，引上浮之火下行；其三，与他药相伍，可引药下行，直达病所。现代药理研究表明，牛膝含有多种有效成分，如甾体、生物碱、多糖、黄酮、三萜、有机酸等，这些成分具有抗肿瘤、抗衰老、治疗骨相关疾病及改善内分泌系统等作用[21]。因此，牛膝的“性善下行”特点可能与其多靶点、多途径的作用机制相关，包括调节血液循环、抑制炎症反应、促进代谢排泄等。在临床中，牛膝广泛应用于心血管疾病、风湿性疾病、骨质疏松症等诸多疾病中。
NOTES
*通讯作者。