神经外科监护病房危重护理记录单书写中的缺陷原因分析与改进措施
Analysis of the Causes of Defects in Critical Care Record Documentation in Neurosurgery Intensive Care Units and Improvement Measures
摘要: 目的：查找分析有缺陷的神经外科危重护理记录单存在的原因，提出相应的改进措施。方法：随机抽取2024年6月~2025年5月神经外科重症监护室危重病历500份(在院病历385份，归档电子病历115份)，成立护理电子病历调查小组，依据《护理文书书写规范》对护理记录单进行质控，查找并汇总分析缺陷。针对存在的缺陷分析原因，根据原因制定相应的改进措施。数据采用Excel整理，SPSS 26.0进行统计学描述。结果：500份病历中共128份护理记录存在缺陷，占比25.6%。主要缺陷类型包括：记录内容不完整/漏项(32.81%)、记录不规范(16.40%)、无动态记录/记录无连续性(15.62%)、医护记录不一致(14.84%)、记录内容不客观(10.93%)、未按实际要求记录/不准确(9.37%)。结论：定期对护理病历书写质量进行分析，持续关注可能出现的新问题，不断优化改进措施，巩固和提升护理病历书写质量成果。
Abstract: Objective: To identify and analyze the causes of defects in critical care records in neurosurgery departments and propose corresponding improvement measures. Methods: A total of 500 critical care medical records from the neurosurgery intensive care unit from June 2024 to May 2025 were randomly selected (385 active records, 115 archived electronic records). A nursing electronic medical record investigation team was established to audit nursing records according to the Nursing Documentation Writing Standards, identifying and summarizing defects. Causes of identified defects were analyzed, and targeted improvement measures were formulated based on these causes. Data were organized using Excel and statistically described using SPSS 26.0. Results: Among the 500 records, 128 (25.6%) exhibited documentation defects. Primary defect categories included: incomplete/omitted entries (32.81%), non-standard documentation (16.40%), absence of dynamic/continuous recording (15.62%), inconsistencies between medical and nursing records (14.84%), non-objective documentation (10.93%), and non-compliant/inaccurate recording (9.37%). Conclusion: Regularly analyzing the quality of nursing documentation, continuously monitoring emerging issues, optimizing improvement strategies, and consolidating and enhancing gains in documentation quality are essential.
文章引用：程晓利, 谭彬彬, 李翠红. 神经外科监护病房危重护理记录单书写中的缺陷原因分析与改进措施[J]. 护理学, 2025, 14(9): 1583-1589. https://doi.org/10.12677/ns.2025.149210

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