1. 引言
肝硬化是各种慢性肝病进展的共同结局，组织学上以弥漫性肝细胞变性坏死与再生、肝纤维组织增生及假小叶形成为特征，最终导致肝细胞功能减退与门静脉高压[1]。腹水是肝硬化失代偿期最主要的并发症之一，患者多表现为进行性腹胀、下肢水肿、纳差、乏力及消瘦。流行病学显示，肝硬化患者发生腹水的概率约为75%，1年病死率约20%，5年病死率约44% [2]。目前西医治疗[3]主要为利尿剂、腹腔穿刺、白蛋白输注、经颈静脉肝内门体分流术以及肝移植，但存在显著局限：如利尿剂应答不佳、电解质紊乱、感染风险、肝性脑病风险，肝移植供体短缺且费用高昂等[4] [5]。因此腹水的反复发生造成显著医疗资源消耗与经济负担，而有效防止其复发，是改善肝硬化患者预后、降低医疗成本的关键临床挑战。
肝硬化腹水归属于中医学“鼓胀”范畴，不同阶段表现出气滞湿阻、湿热蕴结、寒湿困脾、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚等多种证型[6]。研究显示，中医药通过调和脏腑功能、健脾化湿、利水消肿等多综合干预机制，在改善腹水症状及防止其反复方面显示出积极疗效[7] [8]。但笔者认为“脾虚”为其核心病机之一，且与肝关系尤为密切，贯穿始终。然鼓胀之证，错综复杂，绝非脾虚一途，常兼夹它脏它邪为患。故本文基于“诸湿肿满，皆属于脾”理论，以“健脾”为纲，探索中医药治疗肝硬化腹水的新思路，以期改善患者生存质量。
2. “诸湿肿满，皆属于脾”的理论内涵阐述
《素问·至真要大论》病机十九条中言“诸湿肿满，皆属于脾”，揭示了脾在水液代谢失常所致水肿、胀满诸证中的核心地位，然脾居中焦，统摄水谷运化与津液输布，为枢纽所在。历代医家亦多有论述，如李中梓所言[9]：“转输二藏，以制水生金者，悉属于脾”；张介宾亦云：“水唯畏土，故其制在脾”，历代医家皆强调脾为水液代谢调控之核心[10]。
脾属土，主运化，为气血生化之源与水液输布之枢。脾虚失运则湿浊内生，其性重浊黏滞，易困遏脾阳，阻滞气机，终致水湿停聚发为“肿满”诸证[11]。肿即“浮肿、水肿”，是指水湿泛滥停留在身体的某些部位如头面、四肢、腹背等的疾患；满即“胀满、腹满”，是一种自觉腹部胀满不适的症状。脾虚不运，一则水湿内停，二则谷食难化，滋生湿、痰、食滞等病理产物，壅塞中焦，阻滞气机，升降失司，遂致水湿内停、脘腹胀满。
肝脾两脏生理上密切相关，一则“木疏土”，肝主疏泄，调畅气机，协理脾升胃降，促进水谷运化与水液输布；二则“土培木”，脾主运化，为气血生化之源，肝体阴而用阳，气为用，血为体；二者协同，则气机畅达、水道通利[12]。病理状态下，肝脾病变亦相互传变。肝失疏泄，首犯脾土，则木郁土壅，脾失健运，湿浊内生，进而浸渍肝络，加重瘀阻，形成肝络瘀阻、脾虚湿困之证。肝硬化腹水患者以“腹部膨隆胀满(满)、下肢或周身浮肿(肿)”为主症，恰与“诸湿肿满”之病候高度契合。古人谓“起病在肝，寄病在脾”[13]，实揭示肝病久延、脾失健运所致腹水之关键环节。
本文以《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”为基础，深入剖析“脾失健运”在本病中的核心地位，并着重探讨以“健脾”为根本大法贯穿治疗全程的辨治策略，期为中医药干预肝硬化腹水提供理论依据与新思路。
3. 基于“诸湿肿满，皆属于脾”认识肝硬化腹水病机
《素问》言“诸湿肿满，皆属于脾”，张介宾《景岳全书》亦强调“水唯畏土，故其制在脾”，二者共同奠定脾为水液代谢调控之枢的理论根基。脾失健运则水湿内停，湿浊聚于中焦，阻碍气机，日久络瘀水聚，发为“肿满”，构成水湿停聚腹中的物质基础。
3.1. 肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，久病累与肾，气、血、水交杂为病
肝硬化腹水归属中医学“鼓胀”范畴，病名最早见于《灵枢·水胀》：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”，以腹部膨隆胀满、绷紧发亮、状如蛙腹、腹壁青筋暴露为主要临床表现；被认为是中医“风、痨、臌、膈”四大难病之一[14]。
该病发生多缘于慢性肝病迁延，本质为本虚标实。肝病日久，疏泄失常，首犯脾土，致脾失健运。肝郁气滞则血行不畅，肝络瘀阻，“血不利则为水”；脾虚失运则水湿不化，内停为患。气血搏结，水湿内停，气、血、水三者错杂为病，壅滞于中焦腹部，发为鼓胀[7] [15]。喻嘉言《医门法律》所云“胀病亦不外水裹、气结、血凝”，高度概括了其病理要素。随着病程迁延，肝脾病久必累及于肾，肝气失常则枢机不利，脾气失常则运化失宜，肾气失常则失气化[16]，致肾阳亏虚(脾肾阳虚)或肾阴不足(肝肾阴虚)，进一步损及水液气化开阖之权，然其关键环节始终不离“脾虚失运，水湿停聚”。
3.2. 鼓胀核心病机——脾虚为本，水湿停聚
综观各家所论，“脾虚失运”实为鼓胀发病之根本，贯穿疾病全程[17]。正如李东垣所言[18]：“由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满”；朱丹溪《丹溪心法》亦指出鼓胀成因在于“脾土之阴受伤，转运之官失职”，并强调“制肝补脾殊为切当”[19]。此论与《难经》“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”及张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之思想一脉相承。无论病之初期表现为肝郁脾虚、湿阻气滞，抑或中后期累计肾脏呈现阳虚水停或阴虚湿滞，“脾虚失运，水湿内停”均是鼓胀病机的核心枢纽与共同基础。
综上所述，治疗肝硬化腹水切莫失于调治脾土，“脾虚失运，水湿停聚”是鼓胀形成与发展的核心病机，治“脾”就是治“肝脏”。因此，治疗当紧扣“从脾论治”之法，以“健脾、运脾”为核心要务并贯穿治疗始终。通过恢复脾之运化功能，标本兼治，使水湿得化，气血得充，气机得畅，瘀滞得行，兼顾利水、化瘀、行气等祛邪之法。唯有脾土健旺，气血津液生化输布如常，肝木方得滋养而柔润条达，此为“土旺木荣”也[20]；如此方能有效消退腹水、改善症状、延缓进展，最终提高患者生存质量。
4. 以“诸湿肿满，皆属于脾”指导肝硬化腹水的治疗
鼓胀病基本病理为肝脾肾三脏受损，气、血、水三者错杂为患。本病病位为肝，实则在脾，或因脾虚引起，或因湿邪困脾，最终导致相互为病[6]。基于前述“脾虚失运，水湿停聚”之核心病机，“从脾论治”是治疗肝硬化腹水的根本大法和核心策略。在临床上着重从脾论治，培土荣木，根据疾病不同阶段、不同证型的主要矛盾，进行法度严谨的辨证施治。主用“健脾”以治其本并贯穿治疗始终，辅以行气、活血、祛湿利水等治标之法，标本同治。
4.1. 峻下逐水，健脾固本
在肝硬化腹水早中期，腹水患者一方面表现出腹部胀大，青筋暴露，大便不通，小便不利，舌淡暗有瘀斑瘀点的“邪实”之状，另一方面又见四肢消瘦，食欲不振，倦怠乏力的“脾虚”之状，呈现出虚实夹杂之证。因此对于腹水势急量多，邪实壅盛，正气尚耐攻伐者，当遵循“急则治标”原则，峻下逐水以缓其急[21]。
《伤寒杂病论》“十枣汤”即为此法典范，以峻下逐水“甘遂、芫花、大戟”之品配伍大枣十枚健脾固本，既缓和峻药毒性，更旨在顾护胃气，防攻邪伤正，深谙“寓补于攻”之旨。严光俊教授[22]应用此法治疗肝硬化难治性腹水，在有效消退腹水的同时，较好地维持了内环境稳定(如电解质、肝肾功能)，验证了该策略的临床价值。
4.2. 益气健脾，气旺血行水消
鼓胀病邪停于腹中，且邪愈盛而正愈虚，“邪之所凑，其气必虚”，“久病多虚”；肝硬化失代偿期后期患者多表现为面色苍黄晦滞、形体消瘦、倦怠乏力、腹胀纳差、便溏等典型正气不足，脾气亏损症状[23]。因此针对久病正虚、脾气亏耗显著者，“益气健脾”当为治疗核心。
朱丹溪主张“大剂参术”补益脾胃[24]，刘渡舟善用补中益气汤升举清阳[25]；邓铁涛教授[26]更明确提出“治肝实脾”，以健脾益气为主，活血化瘀为辅。此法使“气旺则血行水消”，既扶助正气，又间接促进瘀化水行。现代药理研究证实，益气健脾药物如白术、黄芪、党参、茯苓等，能有效促进肝脏蛋白质合成，提升血清白蛋白水平，改善低蛋白血症及白蛋白和球蛋白比例倒置现象[27]，此正是中医“脾主运化水谷精微”功能的具体体现，同时可显著改善临床症状及预后。
4.3. 温阳健脾利水
基于“诸湿肿满，皆属于脾”的核心病机，若该病病程迁延或素体阳虚，可进一步损伤脾阳，甚累及肾阳。脾阳虚衰是肝硬化腹水迁延难愈的关键环节，当疾病进展至脾肾阳虚阶段(常见于顽固性腹水)，脾肾阳虚则气化失司，温煦推动无力，寒水不化，水湿停聚，痰浊瘀血内阻，日久阴邪凝聚，停聚腹中发为鼓胀[6]。临床除见腹胀如鼓、肢肿尿少外，常伴畏寒肢冷、舌淡胖有齿痕、脉沉迟等阳虚之象。因此，温煦脾肾之阳，助其气化，振奋运化水湿之力，是截断水湿生成、通利阴邪的关键。温阳利水法常在健脾基础上，侧重运用辛温通阳、温肾暖土之品，使阳气得振，水湿得行，从而杜绝腹水之根，此之谓“扶其脾，利其水，则肿自消矣”[28]。
苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草4味药组成，为温阳化饮、健脾利水之经典方剂，契合“培土制水”原则。郭敏[29]等人研究发现苓桂术甘汤能显著促进肝功能恢复、提升白蛋白水平，从而纠正低蛋白血症、减少外源性白蛋白依赖，提高患者的生存质量。五苓散主治太阳蓄水证，功擅化气利水，于脾肾阳虚之肝硬化腹水，桂枝温阳化气为关键，白术健脾燥湿，合茯苓、猪苓、泽泻渗利水湿，体现通阳除湿、健脾利水之效。吴枚钰等[30]运用五苓散加减治疗本病总有效率达95.35%，提示其对改善腹胀、促进腹水消退及肝功能指标具有积极作用。此外，针对脾虚水停为主者，曾松林教授[31]常以四君五皮饮(四君子汤合五皮饮)加减，取四君健脾益气之基，合五皮饮(桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮)行皮膜间水气，寓补于利，共奏健脾利水消肿之效。
4.4. 谨守病机，随证加减
在“从脾论治”主框架下，针对肝硬化腹水本虚标实、多证兼夹的特点，临证需精准识别核心兼证，灵活化裁。若见身目黄染、口干苦、苔黄腻之湿热黄疸，当急予清热利湿退黄，可予茵陈蒿汤为主方[32]，必用茵陈为君，配伍栀子、大黄通泻瘀热，并佐郁金、赤芍增强活血利胆之效，然需中病即止，防苦寒败胃。如出现合并呕血、黑便等消化道出血，病机责之肝火犯胃或脾虚血失统摄。治当急予降逆凉血、化瘀止血[33]，常选大黄炭、白及粉、三七粉冲服以收敛止血、祛瘀生新；热盛加紫珠叶、地榆炭；气虚者可慎用黄芪益气摄血，然须防其升提助逆。若出现神情淡漠、嗜睡之肝性脑病前兆，属浊毒上扰清窍，亟需涤痰开窍、通腑泻浊，加石菖蒲、郁金豁痰开窍，并必用生大黄后下通腑导滞，釜底抽薪以减少肠源毒素吸收[34]。总之，在“健脾扶正”之总治则下，精准洞察兼夹证，进行有章可循的方药化裁，才能在复杂病机中实现个体化精准治疗。
5. 小结
本研究基于《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”理论，系统探讨了肝硬化腹水的核心病机与辨治策略，论证了“脾虚失运，水湿停聚”为该病的关键病理环节。临床辨治水湿之邪，首当责之于脾，脾虚贯穿肝硬化腹水病程始终，乃病机核心。故临证当以“诸湿肿满，皆属于脾”为纲，总以“健脾”治本为大法，贯穿全程；灵活配伍峻下逐水(急治其标)、益气行滞(气旺行水)、温阳化饮(助阳利水)等法，以及针对瘀血、阴虚、湿热、出血、神昏等常见兼夹证的精细化加减 等法，寓攻于补，标本兼顾，辨证论治，四诊合参，制定个体化治疗方案，方能切实改善腹水症状，延缓病程进展，提高患者生存质量。
基金项目
四川省中医药管理局课题(2024MS5555)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。