1. 引言
糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)是2型糖尿病(T2DM)患者致残的主要原因之一，其病理特征为动脉内膜脂质沉积、慢性炎症反应及血管重塑，最终导致下肢缺血。现代医学以控制危险因素(如血糖、血脂)和血运重建为主要治疗手段，但部分患者因血管条件差或合并症多而疗效受限。中医药在改善症状、促进侧支循环形成方面具有独特优势，中西医结合治疗可优势互补，提高临床疗效。本文从中西医角度探讨DLEAD的治疗进展，以期为优化治疗方案提供依据。
2. DLEAD发病机制
2.1. 中医病因病机
糖尿病，古称“消渴”，其病因与阴阳失调、气血亏虚密切相关。糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)在古中医经典中虽无完全对应的病名，但其临床表现与“脱疽”“脉痹”“血痹”等病症的描述高度吻合。其病机特点为“本虚标实”，本虚为气阴两虚、脾肾亏虚、久病入络、气血不足。标实为痰浊、瘀血、热毒壅滞脉络、气血运行受阻。具体来说，糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)的致病因素可分为三类：外因系感受风邪、寒邪、湿邪及热毒等外邪侵袭；内因源于正气亏虚，脏腑功能失调，气血阴阳失衡；不内外因则包括饮食不节等因素。诸因相合，导致机体正气亏虚、痰浊内生、热毒蕴结、瘀血阻滞，终致经络气血运行不畅而发病[1]。
《素问·奇病论》：指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”首次将饮食不节与消渴病关联，为DLEAD的“消渴–脱疽”传变奠定理论基础。《医宗金鉴》指出：“脱疽由膏粱厚味，湿热下注，气血瘀滞而成。”提示痰瘀互结是本病的关键病机。《灵枢·痈疽》指出：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”这段关于“脱痈”(后称脱疽)的记载，与糖尿病足坏疽的临床表现高度一致，认为其好发部位为足趾，典型体征为赤黑变色，提出其预后为提出早期截肢。张仲景《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治”篇：“血痹阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状”，描述的气虚血瘀证与DLEAD早期肢体麻木症状相符。“消渴小便不利淋病”篇：提出“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，为后世治疗消渴病热盛伤阴证奠定基础。皇甫谧《针灸甲乙经》记载“足下热，胫痛不能久立……主肾热病者”，首次将下肢症状与肾热关联，与现代医学糖尿病周围血管病变的神经血管并发症认识相通。王清任《医林改错》创新性提出“瘀血致消”理论：“消渴之病，气血不活，瘀血阻滞”，创制血府逐瘀汤等方剂，为现代运用活血化瘀法治疗DLEAD提供理论依据。
韩景辉等[2]提出“脉积”概念，认为气虚无力运血、阴亏血液粘滞而致瘀滞，瘀血郁久化热、津热炼津、脾虚水湿内生，聚而为痰，随着病程进展，痰浊与瘀血相互胶结、互为因果，形成恶性循环，促使糖尿病动脉硬化病变呈现渐进性加重态势。气阴两虚与痰瘀互结既是糖尿病动脉粥样硬化病变的核心发病机制，同时也是糖尿病发展过程中产生的特征性病理产物。
张朝晖教授[3]认为DLEAD的核心病机在于：气虚则血行无力而停滞成瘀，水液代谢失常则聚湿生痰，痰瘀相互搏结，壅滞脉道而致病。特别需要指出的是，肺脏主司百脉、调节水道的功能失调，与DLEAD的发病机制存在重要关联。
国医大师吕仁和教授[4]对消渴脱疽(糖尿病下肢动脉硬化性病变)建立了三期辨证体系：早期病机以气阴两虚、脉络失和为主；中期以湿热毒邪蕴结为特征；晚期则表现为肝肾阴虚兼夹痰瘀互结。该分期体系为临床辨证施治提供了重要理论指导。
李小娟教授[5]认为瘀血贯穿DLEAD始终，临床以血虚血瘀、气阴两虚兼血瘀、寒凝血瘀多见。
陈立新[6]认为，消渴日久，易脉道阻塞，长久脉络闭阻，不能濡养筋脉，不荣或不通则痛，出现肢体发凉，间歇性跛行，静息痛等症状，并提出“虚是本，邪是标，瘀是变，损是果”是LEAD的基本演变过程。
2.2. 西医发病机制
DLEAD的发病机制是多因素、多环节的复杂过程，核心包括：代谢紊乱如高血糖、脂代谢异常，内皮损伤如NO减少、氧化应激，炎症反应如NF-κB、NLRP3激活，血栓形成倾向如血小板活化、PAI-1升高，血管重塑如SMC增殖、钙化等，具体来说，研究表明动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是DLEAD的根本原因，其中涉及血管内皮细胞的炎症反应和氧化应激[7] [8]。而血管内皮功能障碍是AS发生的始动因素，其中炎症贯穿AS发生、发展的全过程，糖脂代谢紊乱是AS的促进因素，也是T2DM合并LEAD的病理特点[9] [10]。糖尿病患者长期高血糖引发的血管内皮损伤、脂质异常和慢性炎症状态。还会加剧动脉粥样硬化。在上述因素的作用下，血管内形成粥样硬化斑块，斑块一旦形成，会导致动脉狭窄、闭塞，最终造成下肢远端组织的缺血坏死。此外，糖尿病患者往往存在微循环障碍，进一步加剧了动脉病变的严重性。
有研究发现NIMA相关激酶7 (NEK7)在糖尿病患者的闭塞下肢动脉组织中呈现显著高表达。研究发现NEK7/NLRP3炎症信号通路的异常活化参与了糖尿病血管损伤的病理过程，这一机制的激活可能是导致糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)发生发展的关键机制[11]。
陈树鑫[12]动等通过研究表明血清中胎球蛋白(Fetuin B)在LEAD的发生、发展过程中起到一定的作用，检测血清中Fetuin B水平变化情况，对DLEAD患者早诊断、早治疗有着重要的临床意义。
王梦迪[13]通过对比分析糖尿病合并下肢动脉粥样硬化患者与单纯糖尿病患者的血清炎症标志物及血流动力学指标，结果显示中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、平均血小板体积/淋巴细胞比值(MLR)与DLEAD密切相关。
3. 中医治疗DLEAD的研究进展
3.1. 中药单药治疗
单味药物的现代药理研究揭示了其潜在的病理调节机制。许多中药单味如黄芪、苍术、当归等，体现了其在动脉粥样硬化治疗中的抗炎和抗氧化作用。
现代药理学研究表明，黄芪所含的黄酮类化合物及多糖成分具有多重药理活性：一方面通过清除自由基和抑制促炎因子发挥显著的抗氧化及抗炎效应；另一方面可调节脂质代谢谱，增强血管内皮依赖性舒张功能；同时还能抑制血小板活化标志物(如P-selectin)的表达，降低血小板聚集率，从而有效预防血栓形成[14]。潘杨[15]等通过研究表明，黄芪多糖与水蛭素的协同治疗可显著抑制巨噬细胞内的脂质沉积，并有效减轻氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)诱导的细胞凋亡。其分子机制可能涉及：维持线粒体膜电位稳定、下调促凋亡蛋白(Caspase-3, Bax)表达、上调抗凋亡蛋白(Bcl-2)水平。这一发现为动脉粥样硬化的治疗提供了新的潜在靶点。李娟[16]等通过研究表明，补阳还五汤黄芪低、中、高、超高剂量组可以通过抑制ox-LDL诱导的血管平滑肌(A10)细胞的增殖和迁移，下调VCAM-1、ICAM-1蛋白表达量，抑制ROCK信号通路，从而发挥预防和治疗动脉粥样硬化的作用，其中补阳还五汤黄芪超高剂量组(黄芪120 g)的治疗效果最优。
现代药理学研究证实，苍术所含的活性成分苍术醇(atractylenolide)和苍术酮(atractylone)具有多重血管保护作用：通过抑制TNF-α和IL-6等促炎因子的生成与分泌，起到抗炎的作用，从而干预动脉粥样硬化炎症进程；通过有效清除氧自由基起到抗氧化作用，从而减轻氧化应激介导的内皮细胞损伤；通过显著降低血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，显著调节血脂，从而抑制动脉斑块形成；还兼具调节血糖代谢和抑制血管紧张素转换酶(ACE)活性的独特功效[17] [18]。Li等研究发现[19]苍术中的某些成分对调节炎症因子和凋亡相关途径，改善体内促炎或抗炎失衡有显著作用。
现代药理学研究表明，当归所含的阿魏酸(ferulic acid)和α-蒎烯衍生物(α-pinene derivatives)等活性成分具有多重血管保护作用：调节脂质代谢；减轻血管内皮损伤；抑制血小板聚集。其抗动脉粥样硬化(AS)机制主要体现为：通过逆转高脂血清诱导的内皮细胞功能紊乱，特异性调控碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和转化生长因子β1(TGF-β1)的表达水平，从而恢复内皮细胞功能稳态[20]。当归还具有抗凝血的作用，Yang等[21]通过系统研究当归提取物，成功分离纯化出两种α-蒎烯衍生物(α-pinene derivatives)。采用标准体外抗凝实验体系进行活性评价，结果显示这两种化合物均具有显著的抗凝血酶作用和抑制血小板聚集效应。
3.2. 中药复方治疗
DLEAD作为“消渴脱疽”的典型表现，其病机呈现“气阴两虚为本，痰瘀热毒为标”的复合特征。单一中药难以全面调控，而复方可通过黄芪补虚药来改善胰岛素抵抗，丹参、川芎等活血来改善微循环，金银花、黄连等清热解毒药控制感染，且经典中药方剂在糖尿病与动脉粥样硬化的治疗中作用突出。
毕小丽[22]采用随机对照试验，系统评估了芪玉降糖膏治疗气阴两虚兼脉络瘀阻型早期糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)的临床效果。研究数据表明，在常规西药治疗基础上联合应用芪玉降糖膏，可显著提升该证型早期糖尿病性LEAD的治疗效果。芎芍胶囊通过多重药理机制发挥治疗2型糖尿病(T2DM)合并下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的作用：其可以显著抑制血小板聚集；双向调节血管平滑肌和内皮细胞代谢功能；有效降低全血高切黏度；改善血流动力学参数；干预血管重构过程。这些发现为T2DM合并LEAD的治疗策略提供了新的研究方向[23]。
易鑫睿[24]基于蛋白质–蛋白质相互作用(PPI)网络分析，运用Cytoscape 3.9.1软件对“当归–川芎–红花–赤芍”复方进行系统解析，结果显示其核心活性成分主要作用于STAT3、TP53、IL6、AKT1、SRC等关键靶点。这一发现充分证实该中药复方通过多靶点调控、多通路协同的作用机制治疗糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)。
朱文君等[25]通过临床研究数据表明，丹蛭降糖胶囊对气阴两虚兼夹瘀血型糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)患者具有显著治疗效果：显著改善中医证候积分(P < 0.05)；有效缓解下肢发凉、疼痛及麻木等典型临床症状。与单纯西药治疗方案相比，该中药复方制剂展现出更优的综合疗效。
邓玉秀[26]基于糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)的病机，结合赵恒侠教授多年临床实践，创新性地提出“益气养阴、活血通络”的治疗原则。临床采用“活血降糖饮”联合阿司匹林肠溶片治疗气阴两虚兼夹瘀血型DLEAD，研究数据表明：联合治疗组在临床症状改善率、血糖控制达标率及血管功能指标(ABI提升)等方面均显著优于单用阿司匹林组(P < 0.05)；机制研究揭示其通过多靶点调节糖脂代谢、抑制炎症反应及保护血管内皮等途径发挥协同治疗作用，充分体现了中西医结合治疗的独特优势。
刘小溪等[27]通过临床研究表明，采用复方益糖康联合前列腺素E1治疗2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化病变(气阴两虚兼脉络瘀阻证)具有显著疗效。药理学研究证实，复方益糖康通过多重机制发挥作用：显著降低空腹血糖水平(P < 0.01)；改善血脂谱(TC, TG, LDL-C)；减轻胰岛素抵抗；抑制动脉粥样硬化进程，充分体现了该复方的综合治疗优势[28]。
陈文一等[29]通过临床对照研究显示，在常规西医治疗方案基础上联合应用消渴方治疗糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)，可获得显著增效作用：观察组患者空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2 h PG)及糖化血红蛋白(HbA1c)等血糖指标较对照组显著降低(P < 0.05)；热盛伤津证中医证候积分(包括口渴、多饮、尿频等症状)改善更为明显；踝肱指数(ABI)提升幅度显著优于对照组。这些结果证实消渴方加减方能有效调控热盛伤津型DLEAD患者的糖代谢紊乱，同时显著改善中医临床症状。
潘竞霞等[30]研究证实，补阳还五汤对2型糖尿病患者的血管保护作用主要体现在其显著降低下肢动脉血栓形成发生率，也可以明显改善下肢血流动力学参数，包括踝肱指数(ABI)等。其作用机制涉及抗血小板聚集、促进纤溶活性及改善血管内皮功能等多重途径。
陈焱等[31]采用随机对照试验，系统评估了基于益气活血通络法的当归四逆汤合补阳还五汤加减方案治疗糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的临床价值。超声检测数据显示：观察组患者股浅动脉、胫后动脉及足背动脉的内膜中层厚度(IMT)较对照组显著降低(P < 0.05)；动脉硬化程度评分改善；斑块体积缩小；血管狭窄程度评分下降。在常规西药治疗基础上，该复方通过内服联合外洗的给药方式，使踝肱指数(ABI)提升，临床症状积分降低，综合有效率提高，显著优于对照组(P < 0.01)。其作用机制涉及抑制血管炎症、改善内皮功能及促进侧支循环建立等多重途径。
杜玉青等[32]通过一项纳入19项随机对照试验(共1380例糖尿病足溃疡患者)的Meta分析研究证实，在常规治疗基础上联合应用四妙勇安汤可显著改善患者下肢血管与神经功能。研究结果显示：踝肱指数(ABI)提高；运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)增加；足背动脉血流量提升。这些数据为四妙勇安汤辅助治疗糖尿病足溃疡提供了高级别循证医学证据。
3.3. 中医外治
中医外治法是以中医理论为指导，通过体表给药或非药物刺激，实现局部与整体调节的治疗体系。其核心特征包括：通过12皮部及361穴位发挥经络传导作用，药物经1200~1500个足部汗腺渗透透皮吸收，兼具局部靶向和全身调控效应双向调节的效果。
中药外洗疗法是指将中药饮片煎煮成汤液后，在适宜温度(通常38℃~42℃)下对患处进行熏蒸、浸泡等治疗。该疗法通过热力效应(促进局部血流增速300%~500%)与药效成分(经皮吸收率达口服给药的3~5倍)的协同作用，实现疏通经络气血、活血化瘀(降低全血粘度)、软坚散结(缩小动脉斑块体积)等治疗目标。其作用特点包括：局部药物浓度达系统给药的8~10倍；规避肝脏首过效应；适用于肝肾功能不全等特殊人群[33]，一项研究指出，糖痹外洗方足浴治疗能够显著改善糖尿病患者的下肢动脉粥样硬化状况，提高踝肱指数(ABI)，降低血黏度和炎性因子水平[34]。这种疗法通过物理和化学刺激来改善局部血液循环和减轻炎症反应，从而对动脉粥样硬化产生治疗效果。
针灸疗法基于中医经络理论，通过刺激特定穴位(如足三里ST36、三阴交SP6等)产生双向调节作用：疏通经络(增加局部血流量)；调和阴阳(调节自主神经平衡性)，结合艾灸(灸温42℃ ± 2℃)可增强温阳效应(皮肤温度提升2℃~3℃)，配合电针(2/100 Hz疏密波)能显著改善神经传导速度(提升3.5~4.2 m/s)，三者协同形成“温阳–散寒–通脉”的复合治疗体系。李梦等[35]研究表明，电针“内关”、“心俞穴”能够减少冠心病大鼠ox-LDL和LOX-1的表达。陈自雅等[36]通过针灸“胰俞穴”、“足三里”两穴治疗DLEAD，与模型组比较，针灸组大鼠ox-LDL的表达显著降低，LOX-1蛋白表达显著降低。表明针灸治疗DLEAD效果显著。
4. 西医治疗DLEAD的研究进展
4.1. 口服药物治疗
现有研究表明，DLEAD当前治疗方法主要有阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等调脂治疗，雷米普利、培哚普利等血管保护治疗及血管扩张药物治疗，可以明显改善患者的下肢运动功能。血管扩张药物目前所用的血管扩张药主要有磷酸二酯酶抑制剂如西洛他唑，前列腺素类如脂微球包裹前列地尔，5-HT2受体拮抗剂如盐酸沙格雷酯，前列腺素类似物如贝前列腺素钠，及其他血管扩张剂如萘呋胺、己酮可可碱和丁咯地尔等[37]。
另有研究表明[38]，SGLT2抑制剂达格列净可以延缓慢性应激下AS斑块形成，并增加斑块的稳定性，SGLT2抑制剂达格列净通过减轻内皮细胞炎症和氧化应激、抑制内皮细胞凋亡改善内皮细胞损伤，从而发挥抗慢性应激相关AS的作用；
张磊等[39]通过探讨胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂对ApoE基因敲除(ApoE-/-)动脉粥样硬化(AS)小鼠血脂、炎性因子和氧化应激水平的影响。结果表明利拉鲁肽可改善斑块稳定性，其机制可能与改善小鼠血脂水平、抑制炎症反应、抗氧化作用相关。
此外，胰激肽原酶肠溶片在联合前列地尔的基础上能够有效降低其炎症反应及纤维活性，同时改善下肢血管功能[40]。
4.2. 手术治疗
当内科保守治疗难以奏效时，糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)患者需考虑血管重建手术干预，包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术治疗包括直接清除病变血管内膜的动脉内膜剥脱术、人造血管移植和(或)包括自体大隐静脉移植的自体血管旁路移植术。血管腔内治疗有很多种，其中药物涂层球囊和药物洗脱支架是目前DLEAD治疗的首选。药物涂层球囊如紫杉醇涂层抑制内膜增生，尤其适用于小血管，药物洗脱支架如罗西罗莫司/佐他莫司涂层支架适用于长段闭塞性病变。手术治疗的优势在于其尤其适用于自体血管条件差(大隐静脉直径 < 3 mm)，远端流出道不良(通畅靶血管 < 1 mm)以及合并严重并发症(如慢性肾功能不全)的患者[37]。此外，干细胞移植可以诱导新生血管形成，亦可改善患者下肢静息痛、肢体冷感等不适症状，安全且有效，近年来应用渐多。增强型体外反搏装置也可抗动脉粥样硬化，从而显著改善下肢动脉病变的麻木、疼痛症状。
吴庆永等[41]纳入50例2型糖尿病合并单侧下肢动脉病变患者行血管腔内介入治疗，结果显示：手术技术成功率(达到血运重建标准)达90%，临床有效率(定义为术后3个月ABI提升 ≥ 0.15且症状改善)为94%；术后踝肱指数(ABI)显著提升。该数据证实介入治疗对糖尿病性下肢缺血具有确切的血运重建效果。
谭贵芳[42]纳入100例糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(DLEAD)患者，随机分为两组：对照组(n = 50)接受常规血管介入治疗，观察组(n = 50)采用自体外周血干细胞移植联合介入治疗的综合方案。治疗3个月后的评估结果显示踝肱指数、最大跛行距离、经皮氧分压、疼痛VAS评分、冷感改善率均优于对照组，且下肢溃疡经治疗后逐渐愈合，该研究证实，介入治疗联合自体外周血干细胞移植能通过促进侧支循环建立、改善微循环灌注、增强组织修复能力显著提升疗效。
权乾坤等[43]通过临床疗效观察后表明，增强型体外反搏装置可以使老年DLEAD病人的下肢麻木、疼痛、皮温、皮肤色泽、肌肤营养状态、足背动脉搏动均得到明显改善，可以明确改善下肢动脉循环与血供。增强型体外反搏装置可以产生双脉动血流，从而提高血流切应力。而血流切应力具有抗动脉粥样硬化作用。
5. 结语
中西药治疗各有优缺点，西药治疗的优点在于降糖、降脂、抗血小板等药物机制清晰，疗效可量化，靶点明确；扩血管药物可短期内改善间歇性跛行，快速起效；且有大型临床试验证实心血管保护作用，提供循证支持。缺点在于他汀可能引起肌病，抗血小板药物增加出血风险等副作用；对晚期病变(如严重狭窄或闭塞)效果有限，常需介入或手术，存在局限性；且多重用药可能增加肝肾负担，存在代谢负担。中药治疗优点在于黄芪、丹参、川芎等可通过改善微循环、抗炎、抗氧化等多靶点调节；通过改善症状(如麻木、冷感)和生活质量整体调理；且长期使用副作用较少(需规范用药)，安全性较高。缺点在于多数研究样本量小，缺乏RCT或长期随访数据，证据等级低；药材质量、配伍差异影响疗效，标准化不足；急性缺血时不如西药迅速，起效较慢。
当前治疗DLEAD的主要问题在于中西医结合机制不清，中西药联用的协同/拮抗作用需进一步研究(如活血化瘀药与抗血小板药的相互作用)；未根据病变分期(如Fontaine分期)精准选择方案，个体化治疗不足；对于严重缺血，血运重建后再狭窄率仍高，存在晚期治疗瓶颈；患者对早期筛查(如ABI、超声)重视不足，早期预防意识薄弱。
未来需进一步进行中西医结合研究和治疗优化，如设计多中心RCT，验证中药复方(如通心络、血府逐瘀汤)联合西药的疗效等循证医学研究；利用网络药理学、代谢组学解析中药成分对血管内皮保护的作用靶点等进行机制探索；根据基因型(如CYP2C19对抗血小板药的影响)和生物标志物(如炎症因子)定制方案；创新治疗技术如PCSK9抑制剂强化降脂，抗炎药物(秋水仙碱)减少动脉硬化，干细胞疗法促进血管新生，或外泌体调控血管修复。
中西药联合治疗DIALED具有互补潜力，未来需通过高质量研究明确协同机制，结合精准医学和再生技术突破晚期治疗瓶颈。同时，加强早期筛查和患者教育是减少截肢风险的关键。