摘要: 背景：已有相关研究显示，全专协同服务能够提高社区医院家庭医生签约患者服务质量，有利于促进患者疾病健康水平，改善就医依从性等，但尚缺乏对全专协同服务流程的完整性、科学性进行后续研究。目的：基于六西格玛管理探索研究全专协同服务流程在社区医院诊疗中的完整性和科学性，为全专协同服务标准化流程的进一步推广提供针对性的数据支撑与建议。方法：选取2023年9月至2024年9月在成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心就诊的400例全专协同服务家签患者，随机数字表法分为观察组200例和对照组200例，观察组实施六西格玛管理方法，对照组进行常规管理方法。收集两组患者基本信息、上转率、复诊率、疾病转归、满意度等观察指标，采用SPSS27.0进行统计分析。结果：两组基线资料均具有可比性(P > 0.05)；观察组上转率为97.5%，对照组上转率80.5%，差异有统计学意义(P < 0.001)，两组上转病人疗效差异无统计学意义(P > 0.05)；观察组复诊率为55.5%，对照组复诊率为36.5%，差异有统计学意义(P < 0.001)，两组复诊病人疗效比较，差异有统计学意义，观察组疗效高于对照组疗效(P < 0.05)；观察组和对照组诊疗后总疗效比较，差异有统计学意义，观察组的总疗效高于对照组总疗效(P < 0.001)；两组满意度比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：基于六西格玛管理优化的全专协同服务流程可进一步规范全专诊疗的流程管理，能有效提高患者的上转率与社区复诊率，并改善社区复诊患者的治疗效果，保障社区医疗质量及安全性，提高患者疾病康复效率，提高患者依从性。
Abstract: Background: Previous studies have shown that comprehensive collaborative services can improve the quality of service for family doctors in community hospitals, promote the health level of patients, and improve medical compliance. However, there is still a lack of follow-up research on the completeness and scientificity of the comprehensive collaborative service process. Objective: Based on Six Sigma management, this study explores the completeness and scientificity of the collaborative service path for all specialties in community hospital diagnosis and treatment, providing targeted data support and suggestions for the further promotion of standardized processes for all specialties collaborative services. Methods: Select 400 full-time collaborative service home signed patients who visited Jinyang Community Health Service Center in Wuhou District, Chengdu from September 2023 to September 2024. They were randomly divided into an observation group of 200 cases and a control group of 200 cases using a random number table method. The observation group received Six Sigma management method, while the control group received routine management method. Collect basic information, referral rate, follow-up rate, disease outcome, satisfaction and other observation indicators of two groups of patients, and use SPSS 27.0 for statistical analysis. Results: Both sets of baseline data are comparable (P > 0.05); The conversion rate of the observation group was 97.5%, while that of the control group was 80.5%, with a statistically significant difference (P < 0.001). There was no statistically significant difference in the efficacy of the two groups of patients undergoing conversion (P > 0.05); The follow-up rate of the observation group was 55.5%, while that of the control group was 36.5%, with a statistically significant difference (P < 0.001). There was a statistically significant difference in the efficacy of the two groups of follow-up patients, with the observation group having a higher efficacy than the control group (P < 0.05); The difference in total efficacy between the observation group and the control group after diagnosis and treatment was statistically significant, with the observation group having a higher total efficacy than the control group (P < 0.001); There was no statistically significant difference in satisfaction between the two groups (P > 0.05). Conclusion: The comprehensive collaborative service path based on Six Sigma management optimization can further standardize the process management of comprehensive diagnosis and treatment, which is conducive to improving the medical level, ensuring the quality and safety of community medical care, improving the efficiency of patient disease recovery, and enhancing patient compliance.
1. 引言
全专协同服务指基层医院全科医生与上级医院专科医生共同协作，处理因专业分工及诊疗范围差异导致不能独立诊疗疾病时采取的协作模式[1]。1957年世界卫生组织(WHO)提出“三级卫生医疗服务模式”中，基层医疗机构主要负责基础常见疾病诊疗以及慢性病后期健康管理，危重病症和疑难杂症主要由二级及三级医院承担，明确提出分级诊疗模式。2006年美国家庭医生学会(AAFP)、美国儿科学会(AAP)、美国医师学院(ACP)和美国骨科协会(AOA)共同提出为患者提供全面且长期的基层卫生服务的模式——“以患者为中心的家庭式医疗(Patient-Centered Medical Home, PCMH)”模式[1] [2]。基层医疗和上级医院共同组成“可及的、连续的、全面的、协同的”全专协同服务，充分体现PCMH模式优点，力求实现“最佳的医疗服务、最佳的健康状态、最低的医疗成本”三合一目标[3] [4]。前期已有相关研究显示，全专协同服务能够提高社区医院家庭医生签约患者(以下简称“家签患者”)服务质量，提高全科医生的专业知识和技能，提升社区居民对全科医师的信任度和满意度，改善患者的就医依从性等[5] [6]。
六西格玛管理在检验科数值管理[7]、门诊管理[8]、医院设备管理[9]以及中医诊疗[10]等管理中应用广泛，提高了医务人员工作效率和提高患者的满意度。六西格玛管理是对工作质量管理的一种有效方法，通过对现有流程进行重新定义、测量、分析、改进、控制五个阶段，旨在以患者为核心，不断优化流程设计，提高患者满意度，从而提高服务质量。本研究采用前瞻性研究，通过每两周随访记录基层医院就诊患者的上转、复诊、疗效、满意度等观察指标，统计分析全专协同服务流程的完整性及科学性，探索在社区诊疗中全专协同服务的临床流程，为全专协同服务的进一步推广提供针对性的数据支撑与建议，并为探索分级诊疗的发展提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选取2023年9月至2024年9月在成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心(以下简称“本中心”)就诊的400例全专协同服务家签患者，随机数字表法分为观察组200例和对照组200例，观察组实施六西格玛管理方法，依据“定义–测量–分析–改进–控制”五个阶段实施工作，对照组进行常规管理方法(本研究已通过成都市武侯区人民医院医学伦理会伦理审核)。
2.2. 纳入标准
① 接受全专协同服务者；
② 年龄在18周岁及以上(签字具备法律效应)，性别、年龄不限；
③ 接受家庭医生签约服务者；
④ 自愿签署知情同意书者。
2.3. 排除标准
① 不接受全专协同服务者；
② 年龄在18周岁以下；
③ 不愿接受家庭医生签约服务者；
④ 危急重症患者或合并严重神经、精神等疾患，无法参与自评者；
⑤ 无法合作或不愿配合调查，不签署知情同意书者。
2.4. 管理方法
2.4.1. 观察组
观察组采用6西格玛管理方法，建立全专协同服务团队，包含10名全科医生、15名全科护士、1名上级单位联络专员，加上转诊的上级医院专家。观察组病人在本中心具有全专协调服务需求，由全科医生发起全专协同服务申请，团队将与上级医院专家联系，病人能够得到专家“一对一”接诊服务。团队后期督促病人及时至专科医生处完成诊疗，不定时随访，2周记录1次诊疗过程及诊疗后评估，由定义、测量、分析、改进、控制五个阶段组成，形成“可及的、连续的、全面的、协同的”全专协同服务流程。
1) 定义阶段
建立全专协同服务团队，对团队成员进行培训学习，要求每个成员除了具备家庭医生签约、随访监督等基本能力外，还需掌握全专协同服务理念，熟悉转诊流程，熟悉各科疾病健康教育内容，掌握相关随访表填写等能力。其次，上级医院联络专员必须掌握各科诊疗范围，掌握专家预约流程，保证病人能够及时得到“一对一”诊疗服务。此外，规范培训、学习相关科研研究办法，严格按纳排标准纳入研究对象，定期检查病例报告表(Case Report Form, CRP)，保证原始数据的准确性和研究进展，尽可能减少因研究人员不同出现的差异，提高劳动效率。
2) 测量阶段
追踪确定患者是否及时到上级医院专科医生处完成诊疗，是否有回到本中心进行复诊，收集患者、医务工作者的意见及建议，填写患者CRF表及相关随访表，要求将信息陈述完整，并保证其信息的真实性。若患者对转诊流程、疾病诊疗有疑问，或者其他难以理解的地方，研究者需要给予答疑，解除患者困扰之点，并由研究小组记录及反馈存在的失误及可能存在的风险。
3) 分析阶段
对于未转诊的患者，立即询问原因，依据转诊工作流程，从医疗人员、环境、仪器设备、患者等多方面分析影响因素，分析病人转诊流程的时效性、经济性、安全性，以及全专协同服务流程可能存在的风险和失误。
4) 改进阶段
确定影响转诊流程的因素，寻找新方法进行改进，删减非必要的流程及步骤，减少患者等候时间、医疗风险。其次，研究过程中若出现不适合继续研究或者信息不全的患者，应立即退出研究，在最后做数据的统计处理时应予以剔除，以免影响研究的结果。
5) 控制阶段
确保病人能够得到“一对一”诊疗和随访服务，每周对实施的全专协同服务流程进行质量控制分析，研究小组及时反馈并持续报告改进新的服务流程，将改进后的流程制度化和标准化，并由质控小组进行监督检查和质量控制。务必要求真实的信息，保证调查资料的真实性，尽量及时地将调查表搜集起来。
两组病人管理方法如下表1。
Table 1. Management methods for two groups of patients
表1. 两组病人管理方法
分组 |
病人量(人) |
管理团队 |
管理方法 |
随访人 |
随访时间 |
记录时间 |
观察组 |
200 |
全专协同团队 |
依据“定义–测量–分析–改进–控制”五阶段的西格玛管理 |
全专协同团队 |
不定时 |
2周1次 |
对照组 |
200 |
无 |
无 |
转诊医生 |
2周1次 |
2周1次 |
2.4.2. 对照组
对照组采用常规管理方法，由全科医生发起全专协同服务申请，患者作为主体自行前往专科医院完成诊疗，后期2周随访1次，记录诊疗过程及诊疗后评估。
2.5. 资料收集
2.5.1. 一般资料
主要包括患者的姓名、年龄、性别、身高、体重等等情况。
2.5.2. 观察指标
患者上转率、复诊率、疗效、满意度。
2.6. 统计学方法
本研究采用SPSS27.0进行统计分析，采用t检验及χ2检验，P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料比较
两组患者基线资料差异均无统计学意义(P > 0.05)，均具有可比性(见表2)。
Table 2. Comparison of baseline data between the two groups of patients
表2. 两组病人基线资料比较
特征 |
|
观察组(n = 200) |
对照组(n = 200) |
统计值(t/χ2) |
P值 |
年龄(
，岁) |
|
60.25 ± 15.12 |
59.00 ± 15.85 |
0.804 |
0.422 |
身高(
, m) |
|
1.60 ± 0.08 |
1.61 ± 0.08 |
1.837 |
0.067 |
体重(
, kg) |
|
63.08 ± 10.94 |
62.97 ± 11.57 |
0.101 |
0.920 |
BMI (
, kg/m2) |
|
24.64 ± 3.29 |
24.12 ± 3.58 |
1.523 |
0.128 |
性别[例(%)] |
男 |
87 (43.5) |
102 (51.0) |
2.257 |
0.133 |
女 |
113 (56.5) |
98 (49.0) |
是否首诊[例(%)] |
是 |
129 (64.5) |
110 (55.0) |
3.753 |
0.053 |
否 |
71 (35.5) |
90 (45.0) |
既往史[例(%)] |
有 |
99 (49.5) |
83 (41.5) |
2.581 |
0.108 |
无 |
101 (50.5) |
117 (58.5) |
3.2. 两组上转率、复诊率比较
观察组上转率为97.5%，对照组上转率80.5%，差异有统计学意义(P < 0.001)；观察组复诊率为55.5%，对照组复诊率为36.5%，差异有统计学意义(P < 0.001) (见表3)。
3.3. 两组转诊病人疗效比较
本研究将疗效中的“有效、好转、痊愈”人数统一归纳为“有效”与“无效”相比较(下同)，观察组上转195人和对照组上转161人疗效比较，观察组上转病人有效率100%，对照组有效率99.4%，差异无统计学意义(P > 0.05) (见表4)。
Table 3. Comparison of referral and follow-up visits between the two groups of patients
表3. 两组病人是否上转、复诊情况比较
特征 |
|
观察组(n = 200) |
对照组(n = 200) |
统计值(χ2) |
P值 |
是否转诊[例(%)] |
是 |
195 (97.5) |
161 (80.5) |
29.520 |
<0.001 |
否 |
5 (2.5) |
39 (19.5) |
是否复诊[例(%)] |
是 |
111 (55.5) |
73 (36.5) |
14.533 |
<0.001 |
否 |
89 (44.5) |
127 (63.5) |
Table 4. Comparison of therapeutic effects between the two groups of patients with up-converted conditions
表4. 两组上转病人疗效比较
疗效[例(%)] |
观察组(n = 195) |
对照组(n = 161) |
统计值(χ2) |
P值 |
痊愈 |
28 (14.4) |
24 (14.9) |
Fisher |
0.452 |
好转 |
144 (73.8) |
106 (65.8) |
有效 |
23 (11.8) |
30 (18.6) |
无效 |
0 (0) |
1 (0.6) |
3.4. 两组复诊病人疗效比较
观察组复诊111人有效率100%和对照组复诊73人有效率91.8%比较，观察组复诊疗效高于对照组复诊疗效，差异具有统计学意义(P < 0.05) (见表5)。
Table 5. Comparison of treatment efficacy between two groups of patients with follow-up visits
表5. 两组复诊病人疗效比较
疗效[例(%)] |
观察组(n = 111) |
对照组(n = 73) |
统计值(χ2) |
P值 |
痊愈 |
7 (6.3) |
3 (4.1) |
7.005 |
0.008 |
好转 |
87 (78.4) |
61 (83.6) |
有效 |
17 (15.3) |
3 (4.1) |
无效 |
0 (0) |
6 (8.2) |
3.5. 两组病人总疗效比较
两组病人诊疗后总疗效比较，观察组诊疗总有效率100%高于对照组总有效率82.5%，差异具有统计学意义(P < 0.05) (见表6)。
3.6. 两组病人满意度比较
两组病人诊疗后满意度比较，观察组满意度100%，对照组满意度97.5%，差异无统计学意义(P > 0.05) (见表7)。
Table 6. Comparison of overall efficacy between the two groups of patients after diagnosis and treatment
表6. 两组病人诊疗后总疗效比较
疗效[例(%)] |
观察组(n = 200) |
对照组(n = 200) |
统计值(χ2) |
P值 |
痊愈 |
28 (14.0) |
24 (12.0) |
38.356 |
<0.001 |
好转 |
148 (74.0) |
108 (54.0) |
有效 |
24 (12.0) |
33 (16.5) |
无效 |
0 (0) |
35 (17.5) |
Table 7. Comparison of satisfaction after diagnosis and treatment between the two groups
表7. 两组诊疗后满意度比较
满意度[例(%)] |
观察组(n = 200) |
对照组(n = 200) |
统计值(χ2) |
P值 |
很满意 |
99 (49.5) |
89 (44.5) |
0.177 |
0.674 |
较满意 |
82 (41.0) |
87 (43.5) |
满意 |
8 (4.0) |
11 (5.5) |
一般 |
11 (5.5) |
8 (4.0) |
不满意 |
0 (0) |
5 (2.5) |
4. 讨论
本研究发现观察组采用六西格玛管理方法，根据“定义–测量–分析–改进–控制”实施上转患者后续管理督促，其上转率及复诊率均高于对照组，说明六西格玛管理优化的全专协同服务流程有利于提高患者就医率和依从性。两组患者后续在基层医院复诊疗效及总疗效比较，观察组疗效均高于对照组疗效，说明六西格玛管理优化的全专协同服务流程有利于提高临床疗效，促进居民健康水平。对于两组中完成上转的患者而言，疗效无显著差异，说明基层医院有效结合上级医院专科资源的必要性，应充分发挥全专协同服务优势，使基层人民群众有病可治，有医可求，有效救治患者。对于是否西格玛管理转诊而言，患者第一时间均是在我们基层医院就诊，两组满意度比较无显著差异，说明我们基层医院整体医疗服务水平较高，满足居民的健康需求，我们后期更应该努力提高患者的就医体验，使基层家庭医生真正成为社区居民健康的守门人。
我国相关政策明确指出要充分发挥全专协同服务优势，通过医联体合作，使基层人民群众有病可治，有医可求，有效救治患者。李克强总理曾在国务院常务会议上，明确提出要充分合理把控公立大医院的规模建设，合理优化基层医院和上级医院的资源配置，实现分级诊疗与双向诊疗模式，要求患者能够达到“就近就医”目的，而当前推动该工作中的最大难点就是缺乏一条科学的、合理的的转诊流程[11] [12]。此外，从2015年国家发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》可见，国家力推分级诊疗，要求充分利用区域内上级医院的技术力量，通过组建全专联合模式，使基层医疗单位医生和上级专科医生能够有效联合诊疗，力求患者于基层医疗单位就诊能够达到“急病高速治、慢性病高效治”目的，提高患者就医效率[13] [14]。
近年来国内也有不少地区试点全专协同服务，但是很少有对全专协同服务流程的标准化、科学性、运行效果进行探索研究。目前我国基层医疗机构站在全民健康管理的中心位置，但所能提供的慢病管理水平，尚不能满足大部分居民的健康需求，大多城市社区医院在医疗资源配置、健康管理模式两方面，并没有充分体现出慢性病防控效果[15] [16]。社区全专协同服务模式可较好地优化区域医疗资源，有助于实施分级诊疗，促进医疗资源合理规划[17]。其次，全专协同服务能够提升社区全科医师医疗水平和技能，提高患者管理效果[18]。目前，六西格玛管理已被运用于我国医疗健康体检、各类管理流程、疾病健康管理中，其能优化医疗流程，能够减少医疗风险，提高患者和医护人员满意率，取得较为满意的成果[19]-[22]。
本研究应用六西格玛管理优化全专协同服务流程，对中心患者上转流程进行标准化。本研究证明，由上级医院专家、社区全科医生和护士组成治疗团队的全专协同服务模式，可充分利用上级医院专科资源，带动本中心进行医疗能力建设，对实现“大病到医院，小病可社区，康复回社区”新医疗格局发挥重要作用。其次，通过六西格玛管理优化流程后的全专协同服务，可充分利用上级医院到社区形成患者的后期延续性护理，促进全科医学和各专科的长期发展。此外，通过六西格玛管理使患者能够持续性得到健康管理，通过规范化疾病管理及全专联合分级管理，使上级医院–社区之间建立良好互动关系，对患者的就诊过程和医保费用消耗产生一定的积极作用。最后，六西格玛管理优化的全专协同服务流程能从不同的角度对患者进行干预与指导，能提高社区患者自我管理能力和依从性，临床疗效更佳。
5. 总结与不足
基于六西格玛管理优化的全专协同服务流程，社区全科医生和上级医院专科医生共同参与诊疗，从多方面、多位点指导与督促患者诊疗过程，能提高患者及其家属对疾病的全面认识与了解，思想上引起重视，从而提高患者自我监管性和依从性。其次，该服务模式通过健康宣教，以及门诊、电话随访等形式提醒、督促患者随诊和用药，提高就医依从性，促进患者病情恢复，这种和患者保持长期合作的密切联系形式，可改善疾病诊疗预后，在一定程度上提高医疗管理质量。
综上所述，基于六西格玛管理优化的全专协同服务流程，有利于提高基层医院诊疗水平，能有效提高患者的上转率与社区复诊率，并改善社区复诊患者的治疗效果，保障医疗质量及安全性，提高患者疾病康复效率，提高患者就医率和依从性，促进社区医院成为居民健康的守门人。其次，可进一步规范社区医院与上级医院全专联合诊疗的流程，妥善优化每一步流程管理。
然本研究数据主要来源于本中心病人，结果可能存在一定的偏倚风险，后续可开展多城市、多中心研究加以探讨和验证。
基金项目
中国社区卫生协会“社区卫生科研基金”(No.2021-2-116)。
作者贡献声明
毛玲负责数据收集，统计学数据整理、分析，论文撰写；江长勇负责数据收集、数据整理、进度考核；杨梅负责研究设计、思路指导、统筹安排科研进度，对文章监督管理和审查。
NOTES
*通讯作者。