1. 引言
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性患者的常见病，可引起以排尿困难为主的下尿路症状。BPH可随着年龄的增长，发病率呈现明显上升趋势，尤其在60岁以后便可出现明显的临床症状，且有资料显示，60岁以上的老人BPH的发生率可以达到59.2% [1]。目前BPH的临床治疗主要有两种方式[2]，一种是药物治疗，主要是α肾上腺素能受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂或植物类药等，另一种则选择微创手术治疗，其中前列腺切除手术、前列腺剜除手术、前列腺消融手术及联合腹腔镜手术。且过去的开放术式逐渐被经尿道的微创手术或联合腹腔镜手术取代，其在治疗重度前列腺增生或非手术治疗疗效不满意的患者中得到广泛的应用和更深入的研究。本篇文章就当前良性前列腺增生的微创手术的开展情况做如下综述，以期为临床治疗BPH提供更加优质的选择和参考。
2. 经尿道前列腺切除手术及其改良术式
BPH传统的手术方式为经尿道前列腺电切术，尤其是对于前列腺体积在80 ml以下的患者是比较好的选择，但是其远期的疗效无明显优势及术后的并发症增多也随着更深入的临床研究逐渐披露在大众视野，因而各种改良术式也亟需被应用，来提升患者治疗满意度。
2.1. 经尿道前列腺电切除术(Trans Urethral Resection of Prostate, TURP)
经尿道前列腺电切术(TURP)于上世纪八十年代进入国内后，因其手术小创面、临床适应证广、术后恢复快等优点，逐渐成为首选的手术方式，目前已经是泌尿外科领域的治疗BPH的“金标准”[3]。但是，经过多年的临床研究和实际应用，我们发现TURP存在着一定的不足之处，其中术后出血，水中毒、稀释性低钠血症等电切综合征较为凶险，且有资料显示术中出血发生率 > 5%，且与患者的前列腺增生严重程度呈现正相关[4]，成为其发展的局限性。于是随着等离子技术的出现及技术设备的升级更新，等离子电切术能够做到切除彻底[5]，降低并发症发生率，成为更多临床医师的主流选择，并广泛应用于临床治疗BPH。
2.2. 经尿道前列腺汽化术(Trans Urethral Vapor of Prostate, TUVP)
该技术在国内自1995年开展至今，效果肯定，并且该技术的安全性和有效性也得到了很多的研究数据的佐证。与大家熟知的TURP手术方式相比，其短期的并发症相对较少，并且在术中止血效果方面表现更为出色，尤其对于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者[6]来说，是更好的手术方式选择。但是该汽化技术也存在术后膀胱刺激症状明显等不足之处，因此有相关研究建议将TURP和TUVP技术联合使用，可以达到较为不错的临床治疗效果[7]。
2.3. 经尿道前列腺切开术(Trans Urethral Divisional of Prostate, TUIP)
高龄伴有前列腺中叶明显增生突入膀胱内生长的患者、不耐受开放手术及TURP、前列腺癌伴下尿路梗阻、担心术后勃起功能障碍和逆行射精的患者，都是TUIP的适应症[8]，且该手术方式具备前两者没有的优势，集中体现在手术时程明显缩短、手术的相关并发症的发生率也一定程度地降低[8]。
2.4. 经尿道前列腺前列腺汽化剜除术(Transferral Vapor Enucleation of the Prostate, TVEP)
该技术利用等离子纽扣式汽化电极，对增生的腺体血管和相关包膜实施预凝固和止血，同时汽化剥离增生的前列腺组织，随后利用等离子环状电极获取剥离前列腺组织，由于电极沿外科包膜解剖性切除增生的前列腺组织，因而可以更好地达到较为彻底的腺体切除[9]。此外该技术的显著优势还集中体现在便于学习和操控、术中可达到出血少，甚至无血化的效果、还可提高前列腺偶发癌的检出率[10]。TVEP得益于临床学者的刻苦研究[11]，虽说是目前较为新颖的腔内术式，但是随着前列腺腔内剜除术不断地推广研究和普及，国内部分医院已经能够成熟开展双极等离子前列腺剜除手术，并且依据同一设备进行完整前列腺剜除、止血等操作。由于是近些年新发展起来的腔内微创手术，相关的手术并发并发症和远期的疗效等还有待进一步的临床数据收集和开展相关的科学研究，这也是未来BPH微创手术治疗的一个研究领域。
3. 激光手术
作为当前泌尿外科的常见病，良性前列腺增生患者往往还会同时合并心脑血管疾病，因此为广大的患者寻找更安全更有效的治疗方式便成为我们泌尿外科医师的努力方向。其中激光由于独特的应用价值，目前在BPH的治疗上也是得到了极大的肯定和推广。根据相关的资料显示，目前在临床上得到广泛应用且技术相对成熟的激光手术方式主要四种，即钬激光前列腺手术、绿激光前列腺手术、铥激光前列腺手术和半导体激光前列腺手术[12]。并且这些手术方式因创伤相对较小、副作用较少，逐渐成为更多泌尿外科医师的新选择，为更多的临床患者带去福音。
3.1. 钬激光
钬激光为一种脉冲固体激光，水和含水组织可吸收其发射的能量，因此在术中钬激光的发散能量对其他组织的损伤很低，并且研究显示其组织穿透深度仅为0.4 mm，另外其对软组织的汽化效应很快，可以较快形成凝固层减少术中出血[13]，从而被更多学者发现逐渐应用于临床。
自20世纪90年代初，钬激光在国外便开始应用于BPH的临床治疗，发展至今已经形成了目前钬激光前列腺手术的三种主要方式，即经前列腺消融术(PVP)、经前列腺切除术(HoLRP)、经尿道前列腺剜除术(HoLEP)。并且由于钬激光具有良好的术中止血效果，尚可以在术中用生理盐水冲洗，操作方便，因此成为目前治疗BPH应用比较广泛的微创技术之一[14] [15]。根据目前的相关研究数据表明，针对经尿道前列腺剜除术(HoLEP)术式的研究是比较多的，也是众多研究者的重点研究的领域。有相关的对比研究分析指出：接受HoLEP的患者在短期和长期随访的术后效果均明显较TURP术式患者改善，并且IPSS和Qmax也获得明显的优化，更重要的是手术出血、膀胱刺激、排尿困难等术后并发症的发生率明显降低[16]。
3.2. 绿激光
绿激光具有易被血红蛋白吸收而不被水吸收的特点，因而针对具有心血管高危因素的BPH患者或者是近期口服抗凝药物的BPH患者，绿激光前列腺汽化术(PVP)的腔内技术表现出了较高的临床应用前景，这也是其突出的特点[17]。从刚开始的80 W绿激光技术的率先开展，进而到如今的180 W绿激光前列腺手术在临床的应用[18]，显示医疗技术的发展及进步，并有报道特别指出功率大的绿激光在对良性前列腺增生症患者的治疗过程中是安全可靠的，术后随访的效果也是值得肯定的。此外，还有学者将绿激光应用于经尿道前列腺汽化术中进而与前列腺等离子电切术患者临床疗效进行对比研究[19]，总结出两者均可获得良好的治疗效果，但是前者出血量更少，冲洗、尿管移除及住院日更短，并且前列腺特异性抗原(PSA)和睾酮水平监测更低，是值得推广应用的。
3.3. 铥激光
目前已有部分学者对于铥激光术式的临床疗效展开了相关回顾性研究，近期朱轶勇团队[20]应用铥激光剥离式前列腺切除术对758例BPH患者行手术治疗，并从术后三个月开始对患者的治疗效果进行随访记录，随访时间为1~8年，平均随访期5年，结果提示所有患者的IPSS、QoL、Qmax和PVR均显著改善，并且相关的手术并发症的发生率均较低，这也说明铥激光技术在治疗良性前列腺增生症(BPH)安全性好，远期疗效持久。但是铥激光治疗BPH的临床研究从目前的相关报道资料来看，还是比较匮乏的，因此铥激光的临床应用价值和疗效的判定还是有待于更多的数据的验证的。
3.4. 半导体激光前列腺手术
目前泌尿外科手术中用于治疗BPH的半导体激光可供选择的波长有940 nm、980 nm和1470 nm。其中的1470 nm的临床应用研究尚处在研究初步阶段，但是从目前的相关的资料来看，半导体激光的临床应用还是很有前景的。据现有的研究报道来看，1470 nm半导体激光技术在抗凝药的围手术期患者中应用时发现术中及术后出血量并未增多，并且与TURP相比，手术的安全性较高，短期的并发症较低且预后好，但长期预后效果还缺乏文献支持[21]。
Khalid [22]等开展了980 nm半导体激光前列腺剜除术治疗BPH的前瞻性研究，结果表明半导体激光技术在治疗BPH具备术中及术后出血少等显著的特点，也取得了满意的临床治疗效果。此外还有来自周杰彬团队的研究结果分析，该团队研究的是经1470半导体激光汽化术治疗的BPH患者术后性功能的影响的情况，最终的研究结果显示BPH患者在此术后自身性功能及生活质量有明显的改善趋势[23]。由于半导体激光前列腺手术还属于比较新颖的技术手段，确切的临床治疗效果还需要更多的研究结果进行评估，因此这也是我们泌尿外科学日后发展的一个方向。
4. 腹腔镜/机器人辅助前列腺手术
现如今随着医疗技术的不断发展及广大前列腺增生患者群体有着高质量生活的需求，越来越多的腹腔镜和(或)联合机器人辅助技术切除前列腺保留性功能、降低术后并发症的成功案例引起大家的关注，为更多的患者提供了优质的治疗选择。
目前主流的经尿道前列腺手术主要还是以破坏正常生理性尿道以扩大排尿通道半径的方式，在一定程度上会引起如射精功能障碍、勃起功能障碍、尿道狭窄及术后出血等一系列并发症，对于前列腺体积较大(>80 ml)、性功能有较高需求的患者来说往往不是最佳的选择[24]，并且自2018年国内首次有机器人辅助腹腔镜技术治疗前列腺增生的成功手术案例报道后，为该技术的可行性奠定了研究数据。此外，国内祝相煜教授[25]开展的单孔机器人辅助腹腔镜前列腺切除术的成功经验也推动着该手术技术的发展，并且以术后随访方式验证了该技术在控尿、维持性功能等方面具有优势，启迪更多的泌尿外科学者去探索更多的可能性。
5. 总结
综上所述，前列腺增生的临床手术治疗已然进入可微创时代，BPH的外科治疗术式也不再单一，并随着医疗技术的飞速发展，个性化的手术式的选择也显得尤为重要，如针对无法接受手术治疗的患者可选择行前列腺内注射肉毒素A、PRX302或选择在尿道前列腺部留置金属支架(或聚氨脂)等微创介入技术来治疗BPH，也为现阶段BPH的治疗提供新思路及方向，但是不同药物的注射效果及远期的疗效仍需要更多的研究数据去验证。此外，目前激光手术在前列腺增生的外科治疗方面也是当前研究的热点之一，同种激光不同能量或者不同激光能量平台的临床远期疗效的随访研究也是值得我们关注的。总之，泌尿外科医师应结合患者实际病情及考虑患者远期的生活质量等，为患者选择合适的治疗方案，最大程度减少术后并发症及尽可能获得满意的远期疗效。