1. 引言
1.1. 研究背景
腕关节作为人体最复杂的关节之一，承担着精细动作与力量传导的双重功能。尺骨茎突骨折约占腕部损伤的15%~30%，在桡骨远端骨折患者中合并率高达40%~70%。尺骨茎突作为TFCC的核心附着点，其骨折类型直接影响TFCC完整性及DRUJ稳定性。流行病学研究显示，随着人口老龄化及交通事故增多，USF发病率以年均4.5%的速度递增，约35%的患者遗留慢性腕痛或功能障碍。
TFCC是由三角纤维软骨(TFC)、尺侧副韧带(UCL)、掌侧与背侧桡尺韧带(PRUL/DRUL)等组成的复合结构，具有三重核心功能：
1) 力学稳定性：承担腕关节轴向负荷的20% [1]；
2) 缓冲减震：吸收桡腕关节70%的冲击力；
3) 力量传导：维持前臂旋转时尺桡骨的协同运动。
近年来，随着影像学技术(3.0T MRI、动态超声)及微创外科(腕关节镜)的发展，临床对USF分型与TFCC损伤的认知不断深化。Hauck分型(1996年提出，2024年秦树等验证)依据骨折位置区分风险：I型(茎突尖端)与II型(茎突基底)，后者直接破坏TFCC止点，导致DRUJ不稳定风险增加3.2倍[2]。然而，三大争议仍待解决：
1) 治疗指征争议：II型USF是否需常规固定？
2) 诊疗标准化缺失：TFCC损伤缺乏统一分型与评估体系；
3) 技术可及性失衡：关节镜技术在基层医院普及率 < 15% [3]。
1.2. 研究目的
1) 整合循证证据：系统分析Hauck分型指导下的USF治疗策略及疗效差异；
2) 阐明机制关联：解析TFCC损伤的生物力学效应及其与USF预后的因果关系；
3) 优化技术路径：对比手术(锚钉/钢板)与非手术(夹板固定)方案的适应证；
4) 提出规范框架：构建基于生物力学稳定性的个体化治疗指南。
1.3. 研究意义
理论价值：
1) 完善USF-TFCC-DRUJ“三位一体”生物力学模型[4]；
2) 确立Hauck分型在预后预测中的核心地位[5]。
临床价值：
1) 明确手术干预阈值：II型USF合并TFCC损伤需积极固定；
2) 降低并发症风险：规范治疗可使DRUJ不稳定发生率从35%降至12% [6]；
3) 推动技术下沉：简化关节镜操作流程，提升基层诊疗能力。
2. 研究现状
2.1. 尺骨茎突骨折的分型演进与治疗决策
2.1.1. 分型系统的临床价值比较
分型系统 |
核心指标 |
临床优势 |
局限性 |
Hauck分型 |
骨折位置(尖端/基底) |
直接关联TFCC损伤风险 |
未量化移位程度 |
Regan-Morrey |
骨折块大小 |
指导固定方式选择 |
忽略软组织损伤 |
AO分型 |
骨折线形态 |
全面评估骨质条件 |
操作复杂，实用性低 |
Hauck分型因其简洁性与临床相关性成为主流：
I型(尖端骨折)：
TFCC附着点完整，DRUJ不稳定风险 < 10% [7]；
保守治疗优良率达92% [8]。
II型(基底骨折)：
TFCC尺侧止点撕裂率 > 80%，DRUJ不稳定风险30%~50% [9]；
手术固定后握力恢复率提升40% [10]。
2.1.2. 手术治疗的技术革新
张力带技术
适用场景：C型DRF合并II型USF [11]；
技术要点：克氏针交叉固定 + “8”字钢丝加压；
疗效：DRUJ稳定性优良率92.3% vs 非固定组76.5%。
微型钢板内固定
优势：较张力带技术减少移位风险47% [12]；
改良设计：解剖型锁定钢板贴合茎突形态，避免肌腱激惹。
角度稳定钩板
创新点：钛合金钩板实现360˚刚性固定[13]；
疗效：复杂骨折骨愈合率95%，骨不连翻修率仅5%。
锚钉修复技术
关键技术：
骨隧道定位：距茎突基底3 mm处钻孔[14]；
缝线配置：FiberWire®线缆增强抗拉力。
疗效：茎突骨不连修复成功率 > 90%，TFCC止点重建稳定性达健侧85%。
2.1.3. 保守治疗的精准化应用
戴氏“三明治”疗法：
技术要素 |
作用机制 |
月牙形夹板 |
限制腕关节掌屈/背伸 |
桡侧纸压垫 |
对抗尺骨移位倾向 |
尺侧“三明治”压垫 |
双向加压稳定DRUJ |
适应证：Frykman I-IV型无移位骨折，优良率85.4%；
禁忌证：合并DRUJ脱位时失败率40% [15]。
2.2. TFCC损伤的诊疗突破
2.2.1. 诊断技术的精准升级
高分辨率3.0T MRI：
参数优化：层厚1 mm，T2加权脂肪抑制序列；
诊断效能：TFCC损伤灵敏度93.2%，特异性89.5% [16]。
动态超声：
优势：实时评估韧带张力，成本仅为MRI的1/5；
局限：操作者依赖性强，基层应用受限。
腕关节镜(金标准)：
Atzei-EWAS分型：
分型 |
损伤特征 |
治疗策略 |
1型 |
中央穿孔 |
清创 + 射频消融 |
2型 |
尺侧止点撕裂 |
关节镜下锚钉修复 |
3型 |
桡侧附着点撕脱 |
开放手术重建 |
2.2.2. 治疗技术的微创化演进
关节镜辅助修复：
关节镜修复TFCC损伤流程：
graph LR
A[6R入路建立通道] --> B[探查TFCC尺侧止点]
B --> C{损伤类型}
C -->|2型| D[锚钉植入尺骨茎突基底]
C -->|1型| E[射频皱缩成形]
D --> F[缝线打结固定]
疗效：Atzei-EWAS 2型损伤优良率91.7% [17]。
开放韧带重建：
适应证：TFCC完全断裂合并DRUJ脱位；
术式选择：
Adams法(掌长肌腱移植)：恢复85%旋转功能；
Scheker法(人工韧带)：即刻稳定性更优。
2.2.3. USF与TFCC损伤的循证关联
流行病学证据：
DRF患者中TFCC损伤率30%~50% [18]；
II型USF患者TFCC损伤风险增加3.2倍(OR = 3.2, 95%CI 2.1~4.8)。
生物力学机制：
茎突基底骨折→TFCC止点失效→DRUJ位移增加150% [19]；
骨不连→尺骨正向变异→腕关节负荷分布异常。
2.3. 生物力学与康复研究进展
2.3.1. 有限元分析的临床应用
模型构建：
基于CT数据的腕关节三维重建(层厚0.5 mm)；
材料属性赋值：皮质骨(E = 17 GPa)，松质骨(E = 1 GPa)。
关键发现：
尺骨茎突骨不连时，DRUJ应力峰值达62 MPa (正常值28 MPa)；
TFCC切除后，尺骨载荷分担率从20%降至8%。
2.3.2. 康复管理的分层策略
康复阶段 |
治疗目标 |
干预措施 |
急性期 |
控制炎症 |
冷疗 + 腕关节中立位固定 |
纤维化期 |
恢复关节活动度 |
超声引导下关节松动术 + CPM机辅助训练 |
功能期 |
增强肌力与本体感觉 |
抗阻训练 + Biodex动态稳定性训练 |
3. 文献评述
3.1. 核心争议的深度剖析
II型USF固定必要性争议：
支持固定证据：
固定组DRUJ不稳定率8.7% vs 非固定组31.2%；
骨性愈合率：张力带组95% vs 保守组68%。
反对固定证据：
[20]报道：未固定组5年DASH评分与固定组无差异(22.3 vs 20.1)；
争议根源：
1) 研究人群异质性(是否合并TFCC损伤)；
2) 评估工具不统一(DASH/PRWE/Mayo评分混用)；
3) 该文章[20]本身存在一定局限性(是否所有未固定组的TFCC都完好)。
TFCC诊疗标准化困境：
1) 分型混乱：Atzei-EWAS与Palmer分型并存，导致治疗方案差异；
2) 技术壁垒：关节镜学习曲线需50例操作才达熟练[21]。
3) 长期随访数据缺失：
>5年研究仅占文献总量的18%；
4) 骨关节炎发生率：固定组12% vs 非固定组29% (需大样本验证)。
3.2. 目前的结论及进一步的突破方向
1) 分型与诊断
Hauck分型是临床决策的核心：
I型(尖端骨折)：TFCC附着点通常完整，DRUJ不稳定风险低(<10%)，保守治疗(如戴氏“三明治”夹板)优良率可达92%。
II型(基底骨折)：极易合并TFCC尺侧止点撕裂(>80%)，DRUJ不稳定风险显著增高(30%~50%)，需积极考虑手术固定。
诊断金标准：高分辨率3.0T MRI (灵敏度93.2%，特异性89.5%)和腕关节镜。关节镜下采用的Atzei-EWAS分型直接指导治疗：
2) 治疗方案
保守治疗：适用于无移位或移位轻微的Hauck I型骨折。戴氏“三明治”疗法通过生物力学优化，能有效稳定DRUJ。
手术治疗：
目标：恢复茎突解剖结构的同时，修复TFCC功能，重建DRUJ稳定性。
首选微创技术：
关节镜下锚钉修复：是治疗TFCC尺侧止点损伤(Atzei-EWAS 2型)的主流方法，成功率 > 90%，优良率91.7%。
骨折固定技术：可根据情况选择张力带钢丝、微型钢板或角度稳定钩板。钩板技术为复杂骨折提供了360°刚性固定，骨愈合率达95%。
康复训练：采用分阶段策略，从急性期消炎镇痛，到纤维化期恢复活动度，最后在功能期进行肌力和本体感觉训练，是功能恢复的关键。
3) 核心共识
II型USF合并TFCC损伤是明确的手术指征。规范化的手术治疗能将DRUJ不稳定的发生率从35%显著降低至12%。
TFCC的完整性是影响远期预后的最关键因素，其重要性甚至超过骨折本身的愈合。
进一步的突破方向
1) 技术精准化与标准化
分型系统整合：目前Atzei-EWAS与Palmer分型并存，未来需推动TFCC损伤分型的统一和标准化，以减少治疗方案的差异。
技术下沉与推广：关节镜技术学习曲线陡峭(需50例操作熟练)，在基层普及率低(<15%)。需开发简化操作流程和培训体系，提升基层医疗机构的诊疗能力。
2) 材料学与智能技术应用
可降解智能植入物：研发镁合金锚钉(降解周期6~12个月)和4D打印支架(能随应力变化动态调整刚度)，以避免二次取出手术并实现更生物化的固定。
人工智能(AI)辅助诊疗：利用深度学习算法分析MRI影像，实现TFCC损伤的自动识别(敏感度 > 95%)和DRUJ不稳定风险的精准预测，助力个体化治疗。
3) 长期疗效与循证医学研究
解决临床争议：针对“II型USF是否需常规固定”的争议，根源在于研究异质性和评估工具不统一。未来需开展多中心、大样本的前瞻性随机对照试验(RCT)，并采用统一的评估标准(如DASH、PRWE评分)。
加强长期随访：目前缺乏长期随访数据(>5年研究仅占18%)，未来需重点评估远期骨关节炎发生率、功能保留情况等结局指标。
4) 康复与中西医结合
康复医学整合：开发生物反馈系统，用于实时监测腕关节负荷，指导康复训练，避免过度训练。
中医循证研究：通过多中心RCT科学验证中药(如活血化瘀方剂)和小夹板在低能量骨折治疗中的成本效益和疗效，推动中西医结合的现代化和国际化。
NOTES
*通讯作者。