摘要: 目的：为全面深入了解我校临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通能力培养情况，应用CIPP评价模式对临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通能力培养情况开展研究。方法：以学生的医患沟通能力培养情况为研究对象，以来自学校附属肿瘤医院的2017级临床医学专业40名完成全部毕业实习科室轮转的订单定向免费医学生为调查对象，以CIPP评价模式为基础，参考临床医学专业评估指导性文件，构建医患沟通能力培养情况评价指标体系，涉及背景、输入、过程、成果4个维度，包括对课程、教师、学生、目标达成度、满意度等方面评价；并以此为基础制作调查问卷，对学生展开调查研究。结果：共发放问卷40份，共收回问卷40份，有效问卷40份，问卷回收率100%，问卷有效率100%。整体上课程、教师、学生、目标达成度、满意度各二级指标的评价得分均高于理论均值，表明医患沟通能力培养目标设置合理，教学方案设置可行，实施情况良好，培养目标达成度较好，得到大多数学生认可。结论：通过应用CIPP评价模式对我校临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通培养情况进行评价研究，有助于摸清学校教学现状，明确了在实现人才培养目标、教学内容与方法、课程资源及教学团队方面有待进一步完善，从而不断提升人才培养能力，培养出更多具有“仁心仁术”的全科医生。
Abstract: Objective: In order to comprehensively and deeply understand the cultivation of physician-patient communication ability of order-oriented free medical students majoring in clinical medicine in our school, the CIPP evaluation model was used to study the cultivation of physician-patient communication ability of order-oriented free medical students majoring in clinical medicine. Methods: Taking the cultivation of students’ physician-patient communication ability as the research object, taking 40 order-oriented free medical students who completed the rotation of all graduation internship departments from your 2017 clinical medicine major from the school affiliated tumor hospital as the survey object, based on the CIPP evaluation model, referring to the clinical medical professional evaluation guidance document, combined with the training practice, the evaluation index system of physician-patient communication ability training was constructed, involving four dimensions of background, input, process and result, including the evaluation of curriculum, teachers, students, goal achievement, satisfaction and so on. Based on this, a questionnaire was made to investigate the students. Results: A total of 40 questionnaires were distributed, 40 questionnaires were recovered, 40 valid questionnaires, the recovery rate of the questionnaire was 100 %, and the effective rate of the questionnaire was 100%. The evaluation scores of the second-level indicators of the overall curriculum, teachers, students, goal achievement and satisfaction are higher than the theoretical mean, indicating that the training objectives of doctor-patient communication ability are reasonable, the teaching program is feasible, the implementation is good, and the training objectives are achieved. Good, recognized by most students. Conclusion: Through the application of CIPP evaluation model to evaluate the training of physician-patient communication for order-oriented free medical students majoring in clinical medicine in our school, it is helpful to find out the current teaching situation of the school, and to clarify that the goal of talent training, teaching content and methods, curriculum resources and teaching team need to be further improved, so as to continuously improve the ability of talent training and cultivate more general practitioners with “benevolence and benevolent leechcraft”.
1. 引言
医患沟通是临床医生的一项基本技能，良好的沟通可増加病人和家属对医生的信任，甚至影响到临床诊疗效果。国内外相关研究表明，大多数医患纠纷不构成医疗事故、医疗差错，而是由医患沟通不良所导致[1] [2]；尤其在基层社区医疗机构中，医患沟通不良更是导致医疗纠纷频频发生的重要原因。因此，如何有效提高临床一线医生的医患沟通能力成为国家、社会以及医学高等院校高度关注的问题。我校从2011年开始招收临床医学专业订单定向免费医学生，在人才培养过程中注重学生医患沟通能力培养，强化学生岗位胜任力，10余年来为少数民族地区基层医疗机构培养了大批的全科医生。斯塔弗尔比姆( Stufflebeam D.L.)在1967年提出了CIPP评价模式(又称“决策导向评价模式”)，包括“背景评价(Context Evaluation)”“投入评价(Input Evaluation)”“过程评价(Process Evaluation)”“成果评价(Product Evaluation)”四个部分，是一种为管理者做决策提供信息服务的过程[3] [4]，目前已经被广泛应用到课程评价、实践教学评价等多个方面[5]-[7]。为全面深入了解我校临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通能力培养情况，进一步优化教学方案与内容，完善教学设计，提升培养效果，本课题应用CIPP评价模式对临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通能力培养情况开展了研究。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
以2017级临床医学专业40名完成全部毕业实习科室轮转的订单定向免费医学生为调查对象实施评价，调查对象均来自学校附属肿瘤医院。
2.2. 方法
以学生的医患沟通能力培养情况为研究对象，以CIPP评价模式为基础，参考《中国本科医学教育标准–临床医学专业(2016版)》《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准–临床医学类教学质量国家标准》(2018版)等评估指导性文件，结合培养实际，构建医患沟通能力培养情况评价指标体系，并以此为基础制作调查问卷，对学生展开调查研究。
调查问卷题型全部为单选题，采用李克特五点量表，按照五点计分，以100分为满分，50分为理论均值计算。使用SPSS22.0软件录入数据，克朗巴赫系数α = 0.991。因样本量与指标数接近，即样本量过少，未能进行巴特利特球形检验。
2.3. 观测指标
涉及课程、教师、学生及目标达成度、满意度等内容，共计35个题项。
2.4. 统计学方法
本文使用了描述性统计和推断性统计的方法来分析数据。描述性统计包括了平均数(
)、标准差(s)等指标，用来展示各级指标得分情况的分布和特征。推断性统计包括了t检验、方差分析等方法，用来检验假设和探究各类型指标得分之间的关系。所有的统计分析都使用了SPSS22.0软件进行操作和输出。
3. 结果
3.1. 总体评价
在2022年5~6月期间，选取2017级临床医学专业全体订单定向免费医学生在毕业实习结束后通过网络平台发放线上调查问卷，开展评价研究。共发放问卷40份，收回问卷40份，有效问卷40份，问卷回收率100%，问卷有效率100%。在本次调查的有效样本中，男性16人，占40.0%；女性24人，占60.0%。
针对医患沟通能力培养情况，通过应用CIPP评价模式，从背景、输入、过程、成果4个维度对课程、教师、学生、目标达成度、满意度等方面进行评价，评价得分均高于理论均值(具体数值见表1)，表明医患沟通能力培养目标设置合理，教学方案设置可行，实施情况良好，培养目标达成度较好，得到大多数学生认可。
Table 1. Scores of indicators at all levels
表1. 各级指标得分情况
维度 |
二级指标 |
平均分 |
标准差 |
背景评价(课程目标) |
知识与技能目标 |
87.08 |
18.49 |
|
情感目标 |
85.94 |
9.85 |
输入评价 |
课程设置 |
87.81 |
18.23 |
|
课程资源 |
86.88 |
20.40 |
|
课程设计 |
86.88 |
19.80 |
|
教师 |
89.38 |
16.40 |
过程评价 |
课程内容 |
88.75 |
17.86 |
|
教学方法与手段 |
85.63 |
21.47 |
|
教学实施 |
85.94 |
21.96 |
|
教师投入 |
87.19 |
18.01 |
|
学生投入 |
86.25 |
18.35 |
结果评价 |
课程目标的达成度 |
85.94 |
18.82 |
|
各项指标满意度 |
85.39 |
18.17 |
3.2. 背景评价
背景评价是对教育方案目标的合理性进行评价和判断[8]-[10]，重在考察教育方案的目标是否与使用者、社会的需求相一致。本课题主要对培养目标是否合理进行了评价，设置了显性目标和隐性目标，包括“知识与技能目标”和“情感目标”，得分分别为87.08 ± 18.49、85.94 ± 19.85，均高于理论均值，提示大多数学生认为培养目标整体上设置较为合理。
3.2.1. 知识与技能目标
全科医生数量不足、医疗队伍素质不高是目前困扰基层社区医疗卫生机构的普遍问题[11] [12]，再加之医患沟通不够或者缺乏沟通，导致基层医疗卫生机构医患关系极度紧张，不利于基层医疗卫生服务水平的不断提高，不利于缓解看病难、看病贵等问题。我校在临床医学专业订单定向免费医学生培养中注重医患沟通能力训练，在人才培养目标中明确指出要了解全科医学知识、具有良好的交流沟通能力以及促进良好医患关系的建立。因此，知识与技能目标方面重点围绕相关内容进行设计评价指标体系，调查结果显示90%学生认为通过学习医患沟通相关内容有助于在基层开展全科医疗工作、实现与患者及其家属、同行和其他卫生专业人员等进行有效的交流；并且85%学生认为通过学习医患沟通相关内容有助于提升解决临床实际问题的能力。
3.2.2. 情感目标
通过分析2020~2022年我校招收的94名临床医学专业订单定向免费医学生的生源地可以看出，全部来自于内蒙古自治区各旗县农村，并且所有学生在入学前已经确定好所在基层医疗卫生服务机构。此次调查结果显示，87.5%学生认为通过学习医患沟通有助于强化专业认同、90%学生认为有助于培养能适应农村牧区及基层社区卫生工作发展需求的全科医学人才。
3.3. 输入评价
输入评价是在背景评价确立了教育方案目标之后，对方案的合理性、可行性和实用性进行的评价[8]-[10]。本课题中主要从课程设置、课程资源、课程设计及师资队伍4个方面进行了评价，得分分别为87.81 ± 18.23、86.88 ± 20.40、86.88 ± 19.80、89.38 ± 16.40，均高于理论均值，提示大多数学生认为目前医患沟通能力培养的教学方案可行。
3.3.1. 课程管理
学校在2017版本科专业人才培养方案中设置了《沟通技能》(32学时2学分)专业选修课，在2021年修订培养方案时将《医患沟通》(32学时2学分)课程调整为专业基础课，并要求医患沟通能力培养贯穿到学生大五毕业实习过程中。此次调查结果显示，87.5%学生认为学校目前开设医患沟通相关课程足够，且相关课程学时安排足够。
3.3.2. 课程资源
我校从2016年底开始建设校内课程中心平台，推进教师信息化教学能力的不断提升，目前已经建成大量线上课程、线上资源；2017年创建了课研工坊，帮助教师共同建设SPOC和MOOC，并且购买了超星学习通、智慧树、学堂在线等在线学习平台课程资源，服务于临床医学专业人才培养。此次调查结果显示，85%学生认为学校有足够的医患沟通相关线上课程资源。
3.3.3. 课程设计
在2020~2022年期间，学校部分理论课程从线下调整到线上授课，课间见习、毕业实习等实践课程根据实习教学大纲和实习科室轮转进度，也适时调整为线上实践技能培训与指导，其中2017级学生在2022年春季实习过程中即受到影响。因此，对于“学校目前医患沟通相关课程的主要教学形式”，调查结果显示60%学生认为以理论教学为主。但是，87.5%学生认为医患沟通相关课程教学设计良好，课程内容较丰富，82.5%学生认为相关课程具有一定的启发性和创新性。
3.3.4. 师资队伍
医患沟通相关课程教学主要以学校附属肿瘤医院的一线临床教师为主，绝大多数具有硕士及以上学历、中级职称及以上，具有丰富的临床一线工作经验。此次调查结果显示，92.5%学生认为相关课程任课教师为人师表，具有良好的职业素养，在各项二级指标中得分最高；85%学生认为相关课程任课教师教学基本功扎实，授课能力强。
3.4. 过程评价
过程评价是对教育方案实施情况的监督和检查，是一种对实施过程进行的形成性评价，有助于不断调整和改进实施过程[8]-[10]。本部分主要从课程内容、教学方法与手段、教学实施、教师投入及学生投入5个维度进行评价，得分分别为88.75 ± 17.86、85.63 ± 21.47、85.94 ± 27.96、87.19 ± 18.01、86.25 ± 18.35，均高于理论均值，说明医患沟通能力培养的教学实施情况良好，得到大多数学生认可。
3.4.1. 课程内容
学校虽然开设了《沟通技能》与《医患沟通》理论课程，但是大部分医患沟通能力培养集中在学生毕业实习过程中，各科室带教老师利用医院病源充足优势，指导学生在门诊、病房进行实践体验。调查结果显示87.5%学生认为医患沟通相关课程教学内容与临床紧密结合，具有较强的实践指导价值。
3.4.2. 教学方法与手段
在医患沟通能力培养过程中，除了开设理论课程之外，在实习过程中常通过案例分析讨论、专题讲座、角色扮演等方式来进行学习与训练，促进学生医患沟通技巧的掌握。调查结果显示90%学生认为相关课程教学过程中教学方法多样，教学效果良好以及相关课程教学过程中给予学生充分展示自我的机会。
3.4.3. 教学实施
学校目前临床医学专业订单定向免费医学生每年招生人数相对固定，保持在40人左右，独立设置教学班。学校附属肿瘤医院是专门负责临床医学专业订单定向免费医学生培养的教学单位，集中全院优势师资为其授课，有多名中青年教师获得校级青年教师课堂技艺大赛奖项。学校积极推进终结性与过程性相结合考核评价模式改革，将学生平时作业、测验、实验报告等纳入考核评级范畴，注重考核评价反馈对于授课、教学的指导作用。调查结果显示80%学生认为相关课程教学规模合理，师生互动良好，以及相关课程授课过程中教师及时给予学生指导与评价；85%学生认为相关课程的评价形式主要采用形成性评价。
3.4.4. 教师投入
学校目前专门设有医学人文教研室，负责医患沟通相关理论课程教学，并且医院作为学校直属附属医院，设有5个教研室，专兼职教师数量较为充足，能够满足临床医学专业订单定向免费医学生培养需要。学校畅通医务人员兼评教师系列职称渠道，采取完成教学任务与个人的职称评聘、干部聘任、年底绩效挂钩等多项措施，推动临床一线医师专心投入教学活动。调查结果显示85%学生认为相关课程任课教师授课积极热情，精神饱满，认真负责，及相关课程任课教师备课充分，具有承担相关教学任务的能力。
3.4.5. 学生投入
临床医学专业订单定向免费医学生不存在考研、就业等多方面压力，在校期间多数学生能够集中精力学习基层医疗机构工作所需医学专业知识与临床技能。调查结果显示85%学生认为上课认真听讲，期望掌握更多关于医患沟通相关知识；80%学生会主动查阅医患沟通相关学习资料从而提升自身医患沟通能力；87.5%学生会主动找患者进行医患沟通能力训练从而提升自身医患沟通能力。
3.5. 成果评价
成果评价是对教育方案实施成果进行的评价，了解方案实施结果与预期设定目标的符合程度，明确教育方案满足人们需求的程度，可为教育方案制定者和执行者下一步的再循环决策提供指导与服务[8]-[10]。本课题主要从目标达成度、满意度2个方面进行了评价，得分分别为85.94 ± 18.82、85.39 ± 18.17，均高于理论均值，整体上提示课程实施效果较好，达到既定教学目标，学生满意度良好。
3.5.1. 目标达成度
调查结果显示82.5%学生认为通过前期医患沟通相关知识学习，具备了良好的医患沟通能力，能够胜任在基层开展全科医疗相关工作。
3.5.2. 各项指标满意度方面
学生对医患沟通相关课程设置、学时安排的满意度最高，为87.5%；其次是对相关课程任课教师的教学能力、课程资源、教学方法、考核方式、自身投入的学习时间和精力较为满意，为82.5%；对相关课程教学设计与课程内容、任课教师的职业素养的满意度为80%。
4. 讨论
4.1. 加强课程思政，提升育人效果
基层医疗卫生机构肩负着基层人民群众预防保健、常见病、多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，全科医生被称为居民健康的“守门人”[13]，因此将临床医学专业订单定向免费医学生培养成为合格的基层全科医生显得尤为重要。而临床医学专业订单定向免费医学生定向工作地点均在旗县乡镇卫生院或社区卫生服务中心，甚至在较为偏远的农牧区，与大学期间进行课间见习、毕业实习所在的三级甲等医院条件相比较更为艰苦，如何培养能够扎根基层、留得住、用得上的全科医生成为人才培养过程中的重点。因此，在医患沟通能力培养过程中，要注重家国情怀、民族自豪感等隐性知识传递，引导学生树立正确的世界观、人生观、价值观，在少数民族地区更要引导铸牢中华民族共同体意识；引导学生敬畏生命、尊重生命，树立高尚医德、大医情怀，培养学生服务意识和大健康理念，在强化学生知识与能力目标的同时更好实现多维情感目标，使培养出的学生能够真正扎根基层，服务于健康中国、健康内蒙古建设。
4.2. 优化教学内容与方法，推进理论与实践相融合
目前全国多个省市的医学院校开展了全科医生人才培养工作，积极探索增强临床医学专业订单定向免费医学生为农村基层服务意识与能力的教学改革研究[14] [15]。在人才培养过程中要坚持以岗位胜任力为导向，探索传统带教方法的基础上加用案例式和情景模拟等教学方法，选取涉及非紧急坏消息的告知、怎样达成一致的治疗方案、替代治疗方案的告知、紧急坏消息的告知、宣告死亡等不同沟通环节、具有典型意义的案例，以小组为单位讨论，并进一步通过模拟真实案例的情景，安排学生扮演不同的角色，进行医患沟通能力专题训练，推进理论知识与临床实践深入融合，解决以理论教学为主医患沟通能力培养的现状，提升医学生临床岗位胜任力，培养出更多适应国家、地区医药卫生健康事业发展的高素质综合性医学人才。
4.3. 丰富教学资源，深化课程内涵建设
充分利用学校、医院等各方面教学资源与条件，服务于医患沟通能力培养需要。可依托学校医学模拟中心、医院临床技能中心，规划、整合各实训室，精心安排技能训练时间，将医患沟通能力训练由临床转移至实训室，并探索自主开放模式，让学生有更多时间在情景模拟中反复强化训练。同时，注重现代信息技术和教育教学的深度融合，利用智慧课程平台、虚拟实验课程中心等积极探索医患沟通能力训练虚拟仿真实训教学项目开发，开展线上线下混合式课程教学方法改革，在有限学时条件下，拓展学生学习的时空与内容。
4.4. 打造专门教学团队，提升人才培养能力
师资队伍的质量在一定程度上决定着专业人才培养的整体水平，打造一支综合素质优良的医患沟通教学团队是推动教学变革、提升教学质量的关键。目前临床医学专业订单定向免费医学生的医患沟通能力培养过程中，任课教师既有校本部专任教师，也有临床一线医师，并且分散各临床科室，并未专门成立医患沟通教研室，导致不能形成合力，不利于统一教学思想、教学方案、考核要求，培养结果距离预期效果存在一定差距。虚拟教研室是基于现代信息技术组建的新型基层教学组织，选拔承担医患沟通相关教学任务的教师，探索组建校院协作的虚拟教研室，充分发挥团队合力的作用，开展教学方案设计与内容优化，丰富课程资源建设，开展教学研究与改革，实现优势互补、成果共享，最终为基层源源不断地输出全科医生，满足日益增长的实际需求。
5. 小结
医患沟通是医疗卫生服务的核心环节之一，是构建和谐医患关系的有效途径。近年来，由于患者的期望值过高、沟通不当等因素，导致医疗纠纷频发[16]，尤其是在基层社区医疗机构中。临床医学专业订单定向免费医学生是专门面向基层医疗卫生机构进行订单式培养的全科医生，我校作为新中国在民族地区最早建立的高等医学院校之一，从2011年起承担起内蒙古地区的临床医学专业订单定向医学生培养任务。医患沟通是相关人才培养过程中必修内容，融入课程与毕业实习环节中，通过应用CIPP评价模式对我校目前临床医学专业订单定向免费医学生医患沟通培养情况进行评价研究，有助于摸清学校教学现状，明确了在实现人才培养目标、教学内容与方法、课程资源及教学团队方面有待进一步完善，需要进一步加强课程思政建设，在强化学生知识与能力目标的同时更好实现多维情感目标；优化教学内容与方法，应用案例式和情景模拟等教学方法，推进理论知识与临床实践深入融合；充分利用医学模拟中心、医院临床技能中心等学校、医院各方面教学资源与条件，开发虚拟仿真实训教学项目开发，开展线上线下混合式课程教学方法改革，深化课程内涵建设；探索组建校院协作的虚拟教研室，打造专门教学团队，充分发挥团队合力，不断提升人才培养能力，从而培养出更多具有“仁心仁术”的全科医生。
基金项目
内蒙古自治区自治区教育科学“十四五”规划课题(NGJGH2021290)；内蒙古医科大学2020年度高等教育教学改革研究项目(NYJXGG2020124)。
NOTES
*通讯作者。