1. 引言
结缔组织病(connective tissue disease, CTD)是一组累及多器官系统中疏松结缔组织的免疫相关性疾病，包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、系统性硬化病(SSc)、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)和干燥综合征(SS)等。此类疾病常伴有发热，甚则以发热为主要临床表现，西医治疗所采用的糖皮质激素、免疫抑制剂等，在处理高热、器官损害等急危重症无可替代，但同时进一步耗伤机体正气，部分患者出现长期低热、乏力、精神不振、频繁外感等，当属中医“内伤发热”范畴，常经久不愈，颇为棘手，通过长期临床实践、经验总结，笔者认为此类患者不宜过用辛散、苦寒之品，而应以“甘温除热”之法益气养血、培本固元，可极好地缓解症状，改善预后。
2. 源流考析
关于内伤低热的论述最早见于《黄帝内经》，如《素问·调经论》曰“阴虚则内热”。([1], p. 86)《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗“手足烦热”[2]，可谓开甘温除热之先河。隋代巢元方《诸病源候论·虚劳热候》记载：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热”，提出了劳倦生热的病因。金元大家李东垣结合《内经》相关阐释，提出脾胃虚弱、元气亏损是其发热的基本病机，并衍生出解释内伤发热的“阴火”学说，创立了“甘温除热”之法，拟定“补中益气汤”等一系列治疗方剂，是本病发展过程中的一大突破。明代秦景明《症因脉治》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，所拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，对气分发热和血分发热的辨治有一定参考价值。明代张景岳在《景岳全书》中对内伤发热的病因进行了比较详细的论述，并充实了阳虚发热理论。清人李用粹《证治汇补》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热11种，将发热类型进行了详细的归纳。
3. 病因病机
《素问·举痛论》：“劳则气耗”([1], p. 70)；《素问·生气通天论》“阳气者，烦劳则张”([1], p. 6)，说明过劳耗气，气不内敛，浮越于外可致发热。近现代中医大家蒲辅周先生继承发扬《内经》理论及东垣学说，认为中阳中气不足，虚阳失于内敛而外越是发热的主要机制，患者或因久病体虚，或因劳倦过度、饮食失节，以致中气损伤，中阳下陷，阳气不敛，虚热内生；另外，因肝为“罢极之本”，喜条达而恶抑郁，易寒易热，脾胃虚损，气血生化乏源，肝血失濡，疏泄不及，郁热内生，亦可导致发热。进一步总结、完善了内伤发热的病因病机，为“甘温除热”法的应用完善了理论基础。CTD患者因早期多以高热为主，然病程较长，耗伤气血，加之长期应用激素、免疫抑制剂等伤及脾胃，后期多以低热为主，且缠绵难愈，变证繁多，笔者临床以“甘温除热”为主，临证加减，取得较好疗效。
4. 临证辨治
本病有气虚、血虚之分，而属气分者居多，又有夹湿热、郁火之变。虽变证繁多，总以中阳中气不足，虚不内敛为主，故甘温除热为其治疗大法；夹湿热者，兼以清利湿热；气郁化火者，兼以透发郁火；偏血分者，兼以养血清热；又当注重调和肝脾、顾护胃气。
4.1. 中气不足者，益气升阳
若CTD患者表现为体温升高，午后明显，劳累后加重，而无明显恶寒、恶热，伴见疲乏无力，少气懒言，自汗，头晕，舌淡苔白，脉细弱无力。证属阳气不足，虚阳外越；治疗上既不可苦寒直折，亦不可壮水之主，当切中病机，以益气健脾升阳为治。以东垣补中益气汤为主方，本方为“甘温除热”法之代表方剂，方中黄芪、人参甘温峻补脾胃、益气升阳；白术、炙甘草助参、芪以补益中气；当归补血以生气，盖血为气之母，血充则气盛；佐柴胡、升麻辛寒之品，既助参芪以升阳举陷，又寓甘寒除热之妙义；反佐陈皮行气除湿以防过补气壅；正如李氏《脾胃论》所言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”[3]。若患者病情较重，低热持续不解，乏力明显，甚则久卧不起，是脾胃虚弱已甚，运化不及，则不可再以甘温峻补之补中益气汤，宜单捷小剂，退而求其次，方用当归补血汤合甘麦大枣汤，药如当归、黄芪、党参、甘草、小麦、大枣，缓缓图之，待中气渐复，气血渐充，则热势可除；若患者汗出较多，甚者动则汗出，如水流漓，可改用浮小麦兼以固表止汗。
4.2. 湿热内生者，兼清湿热
若CTD患者低热时间较长，持续不退，疲乏嗜睡，伴见身体困重，关节疼痛，口干口苦，食不知味，大便稀薄黏腻，舌淡苔白或腻，脉弦细而数，是中气不足又兼湿热之变。脾失健运，水谷不化，湿浊内生，久郁化热，以致阳气不足与湿热并存，证属本虚标实，治当益气健脾以治其本，清热化湿以治其标。以升阳益胃汤为主方，方中人参、白术、茯苓、炙甘草即四君子汤加黄芪益气健脾；黄连、半夏、陈皮清热利湿；羌活、独活、防风、柴胡四味为“祛风”之药，轻飏开泄，既取其“风能胜湿”之用，又可助补气药升阳举陷，正所谓“土得木而达”，另外，羌活、独活、防风又有通络止痛之功；泽泻引黄连入下焦而清阴火；白芍敛阴而调营；全方补中寓升，敛中有散，使气足阳升，则邪去正安。
4.3. 气郁化火者，透发郁火
若CTD患者表现为长期低热，或见热如火燎，扪之灼手，伴头晕，口干口苦，舌红，苔白腻或黄腻，脉弦而数，多因素体脾胃虚弱，过食生冷，郁遏阳气，脾运不及，日久气郁化热，以致中气虚损与郁热并存。本证虽属因虚致实，郁热已成，但中气不足为其根本，仍不可苦寒直折，当遵“气郁达之，火郁发之”之法，升阳气，散郁热，方以升阳散火汤为主。本方是治疗中焦火郁证之良方，始见于《内外伤辨惑论》，言其“治男子妇人四肢发困热、肌热、筋骨间热、表热如火燎于肌肤，扪之烙手。[4]”若病因外感治疗不当，或误用寒凉阻遏卫阳，或误以甘温助热，以致阳气郁闭化火，而长期低热不退者，治用火郁汤透发郁火；若气郁较甚，肝失疏泄，以致胸胁胀满者，可合用越鞠丸行气解郁。
4.4. 血虚为甚者，养血清热
若CTD患者低热不退伴有体虚乏力，面色萎黄，爪甲色淡，多见于女性，月经量少色淡，舌淡白少苔，脉细无力，是血虚为甚，虚热内生。治疗上以益气养血为本，兼清虚热。以圣愈汤加地骨皮。圣愈汤是在四物汤的基础上加补气药人参、黄芪，方中四物汤补血活血，人参、黄芪益气养血，以使气血互滋，阴阳相生，全方补而不滞，滋而不腻，活血而不耗血，为补气生血之代表方剂，实验表明，本方能显著提高血虚小鼠骨髓造血细胞的GM-CSF蛋白表达，升高血虚小鼠血液中IL-6水平[5]。
4.5. 调和肝脾，顾护胃气
肝主疏泄，性喜条达，肝气郁结则易化热生火，而致郁热内生；且脾土之气需藉木气而升达，故肝病每易克犯脾胃；脾胃虚弱，气血不足，又可致肝体失濡而疏泄不及；二者病理相关，均是导致低热的原因，又相互影响；对于中气不足又兼肝失疏泄者，可加香附、川芎疏肝行气解郁。若CTD患者症见发热而烦躁，伴口苦，胁下痞闷，善太息，脉弦数，是肝郁化火，克犯脾胃而致肝脾不和，治当清热疏肝，调和肝脾，方以丹栀逍遥散加香附、神曲、荷叶。若气郁及血，胁痛者可加川芎，行气活血；胁痛较甚者加郁金，胁下痞块者加姜黄。另外，内伤低热患者，本多中气不足，不宜多用苦寒之品，因其不仅伤脾败胃，且易化燥伤阴，使气阴两伤，而致低热缠绵难解。
5. 验案举隅
于某，男，58岁，2024年5月5日初诊。主诉：反复低热2年余。病史：有皮肌炎病史13年，近2年反复低热，多于午后发作，体温在37.5℃~37.8℃，伴乏力，自汗，头晕，二便调，舌淡，苔薄白，脉迟。证属脾胃虚损，气阳两虚，治当温阳益气。现服用泼尼松5 mg qd，吗替麦考酚酯0.75 g bid，羟氯喹0.2 g po bid。处方：黄芪30 g，党参15 g，浮小麦15 g，炙甘草6 g，大枣5枚，当归15 g，柴胡6 g。5剂，水煎服。西药服用法同前。5月9日二诊：药后偶有低热，感胃脘不适，大便偏稀，舌淡红少苔，脉沉细。证属脾胃虚弱，肝脾不和，治当柔肝健脾和胃。转方：党参12 g，当归15 g，白芍12 g，炒白术12 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，陈皮9 g，大枣3枚。5剂，煎服法同前。5月15日三诊：低热已去，食欲好转。原方继服5剂，诸症悉平。
按语：本案初诊见低热，午后热甚，自汗，头晕，脉迟，是中焦阳气不足，阳气虚不内敛而外越。治以补益中气为本，方用补中益气汤合甘麦大枣汤补中益气，甘温除热；药证相得，故有桴鼓之效。二诊时患者胃脘不适，大便稀溏，是又兼木郁乘土，肝脾不和，治以补益中气，柔肝缓急，方用异功散合甘麦大枣汤补气而不壅滞，加当归、白芍柔肝体以致肝用，又有缓急止痛之功，共服十剂，诸症皆平。
6. 小结
内伤低热一病，自《黄帝内经》始，历代医家各有观点，其病机或虚或实，虚者有阴阳气血之分，实者有气滞、血瘀、痰湿之别。CTD患者长期低热责之免疫系统紊乱及长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂耗伤中阳、中气；中焦阳气不足，虚阳不敛而外越，是低热发病的主要机制；另外，肝为罢极之本，脾胃内伤，肝脾不和也是导致低热的原因。治疗上以东垣“甘温除热”为大法，将气血虚损所致低热证及其兼变证一线贯穿；对于肝脾不和，郁热内生及肝郁乘脾所致低热者，注重调和肝脾；另外，治疗本病时，尤应注意顾护胃气，不可过用苦寒，亦不可投重剂。
同意书
该病例报道已获得病人的知情同意。