摘要: 医家张锡纯在《医学衷中参西录》中应用鸡内金经验丰富，不拘古法，认为鸡内金具有理中调气消积、健脾祛痰运药、行气消胀排石、活血化瘀消癥等功效，并依据病机的不同于鸡内金的用量从钱半至三两，用法多样。同时张锡纯重视药对配伍，如鸡内金配伍白术、山药、芡实、白芍、天华粉。书中记载含鸡内金之张锡纯新创方12首，拓宽了鸡内金在临床应用范围，可治食积、消渴、泄泻、臌胀、癥瘕、月闭血枯等。试得张锡纯对鸡内金认识与应用，以期为现今临床作用提供参考。
Abstract: Doctor Zhang Xichun, in his “Records of Tradition Chinese and Western Medicine in Combination”, had rich experience in the application of chicken gizzard lining. He was not bound by ancient methods and believed that chicken gizzard lining had the effects of regulating the middle burner, harmonizing qi, eliminating accumulation, strengthening the spleen, removing phlegm, transporting medicine, promoting qi circulation, eliminating distension, expelling stones, promoting blood circulation, removing blood stasis and eliminating masses. According to different pathogenesis, he used chicken gizzard lining in doses ranging from 1.5 qian to 3 liang, and the methods of use were diverse. At the same time, Zhang Xichun attached great importance to the compatibility of drug pairs, such as chicken gizzard lining combined with atractylodes, yam, lotus seed, white peony and talcum powder. The book recorded 12 new prescriptions created by Zhang Xichun containing chicken gizzard lining, which broadened the clinical application scope of chicken gizzard lining and could treat food accumulation, polydipsia, diarrhea, abdominal distension, masses and amenorrhea with blood deficiency. This paper attempts to explore Zhang Xichun’s understanding and application of chicken gizzard lining, in order to provide reference for its current clinical use.
1. 引言
张锡纯为清末民初中西医汇通学派代表医家，治学严谨，重视实践，衷中参西，融会贯通，尊崇经典，法本仲景，所著《医学衷中参西录》，又名《衷中参西录》，堪称理论联合实践之典范。鸡内金为雉科动物鸡的干燥砂囊内膜，系消化器官，用于研磨食物，具有健脾消食、涩精止遗、通淋化石的功效，其治疗效果极佳，故而以“金”命名。
张锡纯通晓药性，善于配伍，突破局限，拓展用途。其在《医学衷中参西录·鸡内金解》中云：鸡内金，鸡之脾胃也，其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀血。且认为不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之([1], p. 255)。本文基于《医学衷中参西录》，试将张锡纯运用鸡内金的功效主治、用法用量及药物配伍等进行总结，以期为今后临床提供参考。
2. 《医学衷中参西录》中鸡内金的运用特色
2.1. 理中调气消积
《滇南本草》记载鸡内金云：“宽中健脾，消食磨胃”。张锡纯认为脾中多回血管，原为通彻玲珑之体，是以居于中焦以升降气化，若有瘀积，气机不能升降，是以易致胀满(, p. 255)。其补助脾胃运化饮食水谷，消磨瘀积，故凡因饮食不节致脾胃运化，气机升降失职引发的积滞，张氏必以生鸡内金、生酒曲调治。《医学衷中参西录·鸡内金解》附案记载一患者，胃脘有硬物堵塞数年，饮食减少，不能下行，其脉象沉而微弦，右部尤甚，张锡纯以鸡内金一两，生酒曲五钱，服数剂硬物全消。无积不成疳，积为疳之母。于小儿食滞日久，出现脘腹胀大、面黄发枯、毛发稀疏易落、食欲减退等疳积症状，张锡纯以生鸡内金研末，与白面、白沙糖做极薄小饼，烙至焦熟当点心服之，久服疗效颇佳(, p. 255)。张锡纯的《医学衷中参西录·治消渴方》提出消渴多由于元气不升所致，以补气升举，滋阴润燥兼收敛固涩的玉液汤(生山药、生黄、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉)治之[2]。用鸡内金为脏器疗法，张锡纯还指出民间消渴方单用猪胰脏以之补人之胰脏治愈消渴证，有异曲同工之妙[3]。
2.2. 健脾祛痰运药
《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。张锡纯新创方健脾化痰丸以鸡内金配白术疗脾胃虚弱不能运化饮食以致生痰之证(, p. 77)。于老人气虚，不能行痰致痰气郁结，胸次满闷，胁下作疼，张锡纯新创方期颐饼以鸡内金配芡实固肾行痰(, p. 78)。两方皆均以内金为臣药，寓通于补，补而不滞，气机通畅，痰浊自除。于脾胃湿寒，饮食减少，长作泄泻，完谷不化者，张锡纯新创方益脾饼以生白术、干姜、生鸡内金、熟枣肉药四味，其鸡内金祛痰理气、运化药力；白术健脾益胃、燥湿利水；干姜温中祛寒以回阳；大枣补血益气，温中安神。《医学衷中参西录·治泄泻方·益脾饼》曾为友人制此方，和药一料，服之而愈者数人，后屡试此方，无不验效。叶天士《临证指南医案》中提出“经主气，络主血”，病之初在经，病之久入络。张锡纯提及凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金以化其经络之瘀滞而病始可愈，代表方为资生汤(生山药、玄参、于术、生鸡内金、牛蒡子)，治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数者。方中生山药、白术、鸡内金起关键作用，不可随意加减，三药合用阴阳平和。
2.3. 行气消胀排石
鼓胀之为病，多因肝、脾、肾功能失调致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。张锡纯指出若有瘀血，气机不能升降，是以易致胀满。自创鸡胵汤以生鸡内金、白术、生航芍、柴胡、广陈皮、生姜治气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化；自创鸡胵茅根汤以生鸡内金、生白术、鲜茅根治水臌气臌并病，兼治单腹胀，及单水臌胀，单气臌胀([1], p. 53)。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
张锡纯强调勿见胀满便使用行气类药物，应当从病机出发辨证论治，自创升降汤(野台参、生黄、白术、广陈皮、川浓朴、生鸡内金、知母、生杭芍、桂枝尖、川芎、生姜)从肝论治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食(, p. 94)。张锡纯云鸡内金为鸡的脾胃，原能消化砂石，蓬砂可为金、银、铜焊药，其性原能柔五金、治骨鲠，故亦善消硬物(, p. 58)。
2.4. 活血化瘀消癥
《傅青主女科》中关于月经病一类病证主张补肾为主，多从脾、肝、肾三脏，辅以活血化瘀类治之[4]。张锡纯受其理论影响，自创资生汤、资生通脉汤(白术、生怀山药、生鸡内金、龙眼肉、山萸肉、枸杞果、玄参、生杭芍、桃仁、红花、甘草)、理冲汤(生黄、党参、于术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金)治女子月闭血枯。《医学衷中参西录·鸡内金解》至以治室女月信一次未见者，尤为要药，能助健脾胃之药，多饮饮食以生血也，使脾胃气血化生有源下注血海的同时行经络壅滞。理冲汤亦治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为瘕以致阴虚作热，阳虚作冷者，其鸡内金既化瘀血，又不伤气分，故身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，增加鸡内金用量([1], p. 168)。《医学衷中参西录·治女科方·理冲汤》治一妇人，年二十余。瘕结于上脘，其大如橘，按之甚硬，时时上攻作疼，妨碍饮食。医者皆以为不可消。后愚诊视，治以此汤，连服四十余剂，消无芥蒂。
3. 用法用量
3.1. 用法
张锡纯熟悉药性，在临床实践中应用鸡内金全部为生用，在治疗不同疾病时的用法也十分考究。治疗脾胃虚弱，不能运化饮食而生痰时，去净瓦石糟粕用慢火焙熟，炼蜜为丸。正如李东垣云：“丸者缓也，舒缓而治之也”，以缓而持久充分发挥药效。治疗久病或虚实夹杂者，轧细和做极薄小饼，烙成焦黄色，空心时，当点心细嚼咽之，其长期服用调护脾胃，绝非单纯消导食滞之用。张锡纯认为鸡内金不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，皆能消之。治疗瘀血时日较短而身体尚壮实，如妇人瘕瘕时，主张使用汤剂使消积而不伤正气。
3.2. 用量
《医学衷中参西录》中医方共收录方剂179方，排除加减项内应用，其中录有12首方剂含有鸡内金，记载具体用量多在钱半至三两，折合现代用量约为1.5~90 g。具体方中鸡内金用量详见表1。
Table 1. Formulas containing chicken gizzard inner membrane and their dosages in “Records of Tradition Chinese and Western Medicine in Combination”
表1. 《医学衷中参西录》含鸡内金方剂及用量
用量 |
方剂 |
钱半 |
敦复汤 |
二钱 |
资生汤、玉液汤、升降汤、资生通脉汤 |
三钱 |
理冲汤 |
四钱 |
鸡胵汤 |
五钱 |
鸡胵茅根汤 |
一两 |
砂淋丸 |
二两 |
健脾化痰丸、益脾饼 |
三两 |
期颐饼 |
4. 《医学衷中参西录》中鸡内金的药对配伍
药对指两味药成对相配，多有协同增效或减毒作用，为中药配伍中最小的固定单位，是介于中药与方剂之间的一个重要部分。张锡纯临床除自拟多张鸡内金验方外，亦擅用鸡内金药对，相辅相成。
4.1. 鸡内金配白术
张锡纯治脾胃虚弱，不能运化饮食以至生痰；脾胃湿寒，完谷不化常用化瘀消积、健补脾胃之鸡内金配“后天资生之要药”之白术，二药合用，能将鸡内金之化瘀功效发挥至极，有化瘀不伤正气、消积不伤脾胃之作用。使中焦气化，壮旺流通，精液四布，清升浊降，痰之根除。张锡纯谓白术与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心；与滋阴药同用，又善补肾，故于肺、肝、肾、心四脏皆能有所补益([1], p. 212)。张锡纯用鸡内金配白术调理月经病，无论月经过少或不来，还是月经过多或崩漏，方药中均有该药对。二药既可消瘀化积，又可健补脾胃；既可通月经，又可止经血。
4.2. 鸡内金配山药
《内经》谓“女子二七，天癸至”。张锡纯治疗凡室女年十五以上而月信不通，或经行复闭，饮食减少者，予鸡内金配山药。山药色白入肾；味甘入脾；汁稠入肾(, p. 219)。山药善养血，鸡内金善通血，是通月信最要之药，又鸡内金多用恐伤气分，以山药培元气而制之。于劳瘵羸弱已甚、喘促咳嗽、遗尿、消渴者，山药性涩，根生长极下及泉，固肾养阴，甘补脾阴，涩敛肺气，培土生金之用，鸡内金健脾化积，补而通血，一气贯通，脏气助腑，上连心肺，下通肝肾。在资生汤中山药滋胃之阴，合鸡内金，运化补药之力，健补脾胃之功卓著，张锡纯强调方中此药加白术为不可娜移之品(, p. 12)。
4.3. 鸡内金配芡实
鸡内金味甘性平，归小肠、脾、胃、膀胱经；芡实味甘、涩，性平，归脾、肾经，张锡纯常二者合用治老人气虚，不能行痰，致痰气郁结，胸次满闷，胁下作疼者，亦治疝气(, p. 72)。脾为后天之本，肾为先天之本。张锡纯经验在补脾肾两脏之药中加一味鸡内金，使补药通而其用。张锡纯谓鸡内金补助脾胃，运化饮食，消磨瘀积。食化积消，痰涎自除。再者，老人痰涎壅盛，多由下焦虚惫，气化不摄，痰涎随冲气上泛，故配芡实敛冲固气，统摄下焦气化(, p. 72)。
4.4. 鸡内金配白芍
《内经》云“厥阴肝经不治，求之阳明胃经”。芍药味微酸，入肝以生肝血，白芍色白而微红，故调和气血之力独优(, p. 227)。鸡内金健补脾胃，多进饮食以生血，故调和脾胃之力独优。张锡纯云世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽(, p. 94)。故张锡纯治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食者，使用该药对，培养中土，使中宫气化敦浓。于气郁成臌胀兼脾胃虚而且郁者，鸡内金虽饶有消化之力，而诸家本草，实有能缩小便之说，恐于证之挟有水气者不宜。方中用白芍以利小便，所以济鸡内金之短也(, p. 53)。
4.5. 鸡内金配天花粉
《百药效用奇观》取鸡内金健脾化津，天花粉甘寒养阴，兼清肺胃之热，为治疗消渴神药。天花粉即瓜蒌根，谓大凡藤蔓之根，皆能通行经络(, p. 236)，鸡内金又可化瘀通络，使瓜蒌根走窜之性更加。张锡纯作为近代衷中参西开拓者，认为西医所述糖尿病和中医消渴病尿中皆含有糖质，鸡内金可助脾健运，将饮食中糖质化为津液(, p. 46)；天花粉味苦微酸，性凉而润，清火生津，通络解毒，二者合用清热生津，润燥降热，助脾化津。
5. 《医学衷中参西录》中含鸡内金的新方分析
《医学衷中参西录》中张锡纯自拟含鸡内金方12首，包括敦复汤(, p. 29)、资生汤([1], p. 12)、玉液汤([1], p. 46)、升降汤([1], p. 94)、资生通脉汤([1], p. 178)、理冲汤([1], p. 168)、鸡胵汤([1], p. 53)、鸡胵茅根汤([1], p. 54)、砂淋丸([1], p. 58)、健脾化痰丸([1], p. 77)、益脾饼([1], p. 72)、期颐饼([1], p. 78)，应用范围广泛，如食积、消渴、劳瘵、泄泻、症瘕及闭经等，现试析其中5方，具体如下。
5.1. 升降汤
药物组成：野台参二钱、生黄二钱、白术二钱、广陈皮二钱、川浓朴二钱、生鸡内金二钱、知母三钱、生杭芍三钱、桂枝尖一钱、川芎一钱、生姜二钱。主治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食。脾胃互相影响，胃不降则脾不升，脾不升则运化无能，加胃腑气滞血瘀停于中焦，气机失于通畅，则可导致食后腹胀、痞满等，张锡纯认为脾胃为玲珑之体，因通无瘀而调节气机([1], p. 255)，诚如《素问·阴阳应象大论》所记载“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀”。此外，肝主疏泄，调畅全身气机，通过调肝之法也可调节脾胃气机。该方一方面健脾以升，通过炙黄芪、白术、党参健脾气，益气血；干姜入脾胃且性味辛热，可使脾阳得温以行，助黄芪和白术以恢复脾气的升发。另一方面可以和胃以降，通过陈皮调节脾胃之气滞；鸡内金除脾胃中积滞，健运脾胃之气；厚朴同时疏理脾、胃、肺、大肠的脏腑经气；桂枝、川芎调畅肝气；炒白芍柔敛肝阴，养肝血，与桂枝、川芎同用，则补肝体而助其用，温润力缓而舒，使之气机条达而不至过亢。
5.2. 理冲汤
药物组成：生黄三钱、党参二钱、于术二钱、生山药五钱、天花粉四钱、知母四钱、三棱三钱、莪术三钱、生鸡内金三钱。主治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。若病患身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱。若男子劳瘵，三棱、莪术亦宜少用或用鸡内金代之亦可。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食([1], p. 168)。脾为后天资生之本，居中央以灌溉四旁。《内经》云“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”。脾胃虚弱，气血化生不足致肾气虚衰天癸不至。本方黄芪、党参补气扶正，一温一凉，相辅相成；白术、山药补益后天之本；天花粉、知母滋阴清热，天花粉又称瓜蒌根，瓜蒌根系发达，善于开通，通经活络；三棱、莪术入肝、脾二经，破血消瘕，软坚散结，与黄芪、党参、白术、山药合用开胃进食，调血和血；鸡内金为本方之妙品，即可健脾消食消积，又可活血化瘀不伤正，与山药合用养血通血，与白术合用健脾和胃。
5.3. 资生汤
药物组成：生山药一两、玄参五钱、于术三钱、生鸡内金二钱、牛蒡子三钱。主治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数者，亦治女子血枯不月。
张锡纯注重顾护脾胃后天之本，脾胃相合，气血生化有源才能资生万物。脾属土，肺属金，脾精充足则肺气充实，反之不然。本方山药白色入肺，归肺、脾、肾三经，肺属金，金能生水，具有气阴双部之效。白术健脾燥湿，助脾运化，二者合用，一润一燥，相得益彰；鸡内金助消化，消食积，活血祛瘀，使补而不滞；玄参色黑多汁，入肾经，可盖上焦虚火；牛蒡子润肺止咳，有培土生金之意，与山药、玄参合用可清咽止咳定喘。《医学衷中参西录·治阴虚劳热方·资生汤》治一室女，劳瘵年余，月信不见，羸弱不起，拟此汤连服数剂。饮食增多，身犹发热，加生地黄五钱。五六剂后热退，渐能起床，而腿疼不能行动。又加丹参、当归各三钱，服至十剂皆愈，月信亦见。言有白带甚剧，遂去丹参加生牡蛎六钱，于术加倍，连服十剂带证亦愈。此方治劳瘵，无论男女，服之皆有捷效也。
5.4. 玉液汤
药物组成：生山药一两、生黄五钱、知母六钱、生鸡内金二钱、葛根钱半、五味子三钱、天花粉三钱。治消渴，即西医所谓糖尿病。其主要包括上消、中消、下消，涉及肺、脾、胃、肾等脏腑，病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。张锡纯思维开拓，指出中消应分虚实，阳明腑实证较少，而中焦脾胃虚弱，气化作用失常，导致气不化津，机体气机下陷，元气不升为中消常见病机([1], p. 46)。可见其根源为脾为虚弱，不能把水谷精微中的糖转化为元气，逐渐从脾虚到五脏虚。本方山药补脾固肾，以止小便频数，润肺生水，与黄芪合用补气健脾；知母药性驱下，滋阴润肺降火；天花粉为中药瓜萎的根，瓜萎具有化痰的功效，瓜萎的根有润肺滋阴的作用，其根系盘综错节取通络之意；鸡内金助脾胃健运，化食之糖质，为津液之本；五味子入五味，补五脏，偏于固肾生津。
5.5. 鸡胵茅根汤
药物组成：生鸡内金五钱、生于术分量用时斟酌、鲜茅根二两。主治水臌气臌并病，兼治单腹胀，及单水臌胀，单气臌胀。初服小便即多，数日后大便亦多。若至日下两三次，宜减鸡内金一钱，加生于术一钱。又数日，胀见消，大便仍勤，可减鸡内金一钱，加于术一钱。又数日，胀消强半，大便仍勤，可再减鸡内金一钱，加于术一钱。《内经》云“按之窅而不起者，风水也”。张锡纯知凡系水臌，按之皆不能即起。气臌则按之举手即起。或疑若水积腹中，不行于四肢，如方书所谓单腹胀者，似难辨其为气为水。不知果为水证，重按移时，举手则有微痕，而气证则无也。且气臌证，小便自若，水臌证，多小便不利，此又其明征也([1], p. 54)。《医学衷中参西录·治癃闭方·鸡胵茅根汤》治一室女，心中常觉发热，屡次服药无效。张锡纯诊视六脉皆沉细，诊脉之际，闻其太息数次，知其气分不舒。问其心中胁下，恒隐隐作疼，煎数沸当茶饮之。两日后，复诊其脉，已还浮分，重诊有力，不复闻其太息。问其胁下，已不觉疼，惟心中仍觉发热耳。再饮数日，其心中发热亦愈。
6. 讨论
张锡纯对鸡内金的应用在前人基础上有了显著突破。李时珍在《本草纲目》中虽记载鸡内金可“治泻痢、消积滞”，但主要局限于消化系统疾病。张锡纯则将其应用扩展至消渴、妇科癥瘕、闭经、水臌等多种病证，并创新性地提出“脏器疗法”理念，认为鸡内金为“鸡之脾胃”，可补人脾胃、化痰瘀、通经络，体现出较强的中西医汇通思想。
现代研究进一步支持了张锡纯的经验。近年来多项研究表明，鸡内金多糖具有显著的降血糖、降血脂作用，能改善胰岛素抵抗[5]。其在功能性消化不良、糖尿病胃轻瘫等疾病中也显示出调节胃肠动力、促进酶活性的作用[6]。此外，鸡内金中的活性肽类成分被证实具有抗炎、抗氧化和免疫调节功能，为其在代谢性疾病和慢性炎症中的应用提供了科学依据。
然而，张锡纯的理论也存在时代局限性。例如，其对“稀盐酸”作用的推断更多基于类比而非实验验证，现代药理学表明鸡内金的作用机制远复杂于单纯酸碱中和。此外，其所载方剂剂量跨度大(1.5~90 g)，缺乏现代药代动力学支持，需进一步开展剂量-效应关系研究。
张锡纯的经验对当代临床仍具重要启示。例如，在糖尿病治疗中，鸡内金可通过改善糖脂代谢和胃肠功能，弥补西药单纯降糖的不足；在高脂血症中，其消化酶活性可促进脂质分解；在功能性消化不良中，鸡内金的多酶复合物可协同促消化。未来研究应聚焦于其有效成分的提取与机制探讨，并结合临床试验验证其在代谢性疾病、慢性消化系统疾病中的疗效与安全性。
7. 结语
张锡纯重视脾胃，融会贯通，认为鸡内金为脏器疗法，是鸡之脾胃也，为健补脾胃之妙品，亦能运化药力以消积也，多进饮食以生血。其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。善化瘀积，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，是以男子癖、女之癥瘕，久久服之皆能治之。常用鸡内金与白术、山药、芡实、白芍、天花粉等药对配伍以增强疗效、拓宽范围。笔者通过梳理张锡纯应用鸡内金的临床经验以及用药思路，受鸡内金可治消渴案例启发，查阅文献发现鸡内金多糖可明显抑制大鼠血清apoAI水平，有效调节空腹血糖浓度[5]，以此发现鸡内金还预防及治疗动脉粥样硬化、小儿遗尿、扁平疣、口疮、醉酒等[6]，为现今之临床辨证施治有进一步的指导。
NOTES
*通讯作者。