1. 引言
心肌致密化不全(non-compaction of ventricular myocardium, NVM)是一种罕见的先天性心肌病，其特征为心室壁小梁增粗、小梁间深隐窝及心肌致密化不良[1]。该病多累及左心室心尖部和游离壁，近年来随着心脏超声和心磁共振等成像技术的进步，NVM的识别率显著提高[2] [3]。NVM临床表现多样，轻者无症状，重者可出现心力衰竭、恶性心律失常、血栓形成及心源性猝死等严重并发症[4] [5]。其预后差异较大，明确影响其预后的独立因素，有助于临床分层管理和个体化治疗[6] [7]。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
纳入近10年于新疆医科大学第一附属医院心内科确诊的120例NVM患者。纳入标准依据Jenni心脏超声诊断标准，排除资料不全、失访及非疾病相关死亡患者。所有患者均接受规律随访，终点事件为因NVM相关的全因死亡。
2.2. 资料收集
通过电子病历系统收集患者性别、年龄、身高体重、血压、家族史、心功能分级、既往史及药物治疗情况等基础信息。影像学参数包括左室射血分数(EF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室缩短分数(FS)、左心房容积指数(LAVI)等超声指标；实验室指标包括肌酐、NT-proBNP等。所有患者均进行每6个月一次随访，记录其生存状态及再次住院情况。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差或中位数表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；分类变量采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier法并绘制生存曲线，组间差异用Log-rank检验。COX回归模型用于分析影响预后的独立因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况比较
见表1和表2：纳入120例NVM患者，其中男性78例(65.0%)，女性42例(35.0%)；平均年龄为37.36 ± 19.11岁。随访时间为23.27 ± 12.65个月。共发生全因死亡32例(26.67%)。死亡组患者平均年龄略低，且青少年(≤18岁)占比高于生存组(P < 0.05)，提示年轻患者预后较差。高血压病史在死亡组中比例显著较高(P = 0.01)。
Table 1. Comparison of general information between the two groups of patients
表1. 两组患者一般资料比较
项目 |
全部(120例) |
存活组(88例) |
死亡组(32例) |
t/Z/χ2值 |
P值 |
年龄 |
37.36 ± 19.11 |
38.32 ± 17.65 |
33.94 ± 22.34 |
4.77 |
0.03 |
>18岁 |
94 (78.33%) |
72 (81.82%) |
22 (68.75%) |
|
|
≤18岁 |
26 (21.67%) |
16 (18.18%) |
10 (31.25%) |
|
|
性别： |
|
|
|
0.270 |
0.604 |
男 |
78 (65.00%) |
56 (63.64%) |
22 (68.75%) |
|
|
女 |
42 (35.00%) |
32 (36.36%) |
10 (31.25%) |
|
|
随访时间 |
23.27 ± 12.648 |
23.84 ± 12.36 |
21.69 ± 13.482 |
3.378 |
0.069 |
晕厥： |
|
|
|
0.425 |
0.515 |
否认 |
116 (96.67%) |
84 (95.45%) |
32 (100.00%) |
|
|
有 |
4 (3.33%) |
4 (4.55%) |
0 (0.00%) |
|
|
上腹痛： |
|
|
|
0.000 |
0.989 |
否认 |
116 (98.31%) |
86 (97.73%) |
32 (100.00%) |
|
|
有 |
2 (1.69%) |
2 (2.27%) |
0 (0.00%) |
|
|
吸烟： |
|
|
|
0.067 |
0.795 |
否认 |
86 (71.67%) |
62 (70.45%) |
24 (75.00%) |
|
|
有 |
34 (28.33%) |
26 (29.55%) |
8 (25.00%) |
|
|
饮酒： |
|
|
|
0.005 |
0.943 |
否认 |
98 (81.67%) |
72 (81.82%) |
26 (81.25%) |
|
|
有 |
22 (18.33%) |
16 (18.18%) |
6 (18.75%) |
|
|
Table 2. Comparison of clinical characteristics between survival and death groups
表2. 两组患者疾病特点比较
项目 |
全部(120例) |
存活组(88例) |
死亡组(32例) |
t/Z/χ2值 |
P |
心功能分级： |
|
|
|
4.365 |
0.225 |
Ⅰ |
38 (31.67%) |
32 (36.36%) |
6 (18.75%) |
|
|
II |
30 (25.00%) |
20 (22.73%) |
10 (31.25%) |
|
|
III |
42 (35.00%) |
28 (31.82%) |
14 (43.75%) |
|
|
IV |
10 (8.33%) |
8 (9.09%) |
2 (6.25%) |
|
|
脉搏 |
84.66 ± 14.98 |
85.61 ± 15.66 |
82.19 ± 12.25 |
1.883 |
0.173 |
收缩压 |
113.95 ± 18.21 |
114.09 ± 16.74 |
112.63 ± 21.85 |
2.274 |
0.134 |
舒张压 |
72.17 ± 12.47 |
72.77 ± 12.53 |
69.81 ± 12.15 |
1.601 |
0.208 |
心血管病家族史： |
|
|
|
0.682 |
0.409 |
否认 |
96 (80.00%) |
72 (81.82%) |
24 (75.00%) |
|
|
有 |
24 (20.00%) |
16 (18.18%) |
8 (25.00%) |
|
|
高血压病： |
|
|
|
6.682 |
0.010 |
否认 |
100 (83.33%) |
78 (88.64%) |
22 (68.75%) |
|
|
有 |
20 (16.67%) |
10 (11.36%) |
10 (31.25%) |
|
|
3.2. 心脏结构与功能参数比较
见表3和表4：心脏彩超结果显示，死亡组患者的LAVI、LVEDD及左室收缩末期内径(LVESD)显著高于生存组，而EF和FS显著下降(P < 0.001) [8] [9]。此外，NT-proBNP水平在死亡组中明显升高，提示心衰程度更严重[10]。
Table 3. Comparison of electrocardiogram, cardiac ultrasound and nuclear magnetic data between two groups of patients
表3. 两组患者心电图、心脏超声及核磁资料比较
项目 |
全部(120例) |
存活组(88例) |
死亡组(32例) |
t/Z/χ2值 |
P值 |
房性心律失常： |
|
|
|
0.004 |
0.953 |
无 |
82 (68.33%) |
60 (68.18%) |
22 (68.75%) |
|
|
有 |
38 (31.67%) |
28 (31.82%) |
10 (31.25%) |
|
|
房室传导阻滞： |
|
|
|
0.425 |
0.515 |
无 |
116 (96.67%) |
84 (95.45%) |
32 (100.00%) |
|
|
有 |
4 (3.33%) |
4 (4.55%) |
0 (0.00%) |
|
|
束支传导阻滞： |
|
|
|
0.015 |
0.901 |
无 |
110 (91.67%) |
80 (90.91%) |
30 (93.75%) |
|
|
有 |
10 (8.33%) |
8 (9.09%) |
2 (6.25%) |
|
|
室性心律失常： |
|
|
|
0.239 |
0.625 |
无 |
86 (71.67%) |
62 (70.45%) |
24 (75.00%) |
|
|
有 |
34 (28.33%) |
26 (29.55%) |
8 (25.00%) |
|
|
窦性心律失常： |
|
|
|
2.131 |
0.144 |
无 |
80 (66.67%) |
62 (70.45%) |
18 (56.25%) |
|
|
有 |
40 (33.33%) |
26 (29.55%) |
14 (43.75%) |
|
|
心腔扩大： |
|
|
|
11.795 |
0.245 |
右心腔 |
2 (1.67%) |
2 (2.27%) |
0 (0.00%) |
|
|
左心腔 |
40 (33.33%) |
30 (34.09%) |
10 (31.25%) |
|
|
全心 |
24 (20.00%) |
12 (13.64%) |
12 (37.50%) |
|
|
双房腔 |
2 (1.67%) |
2 (2.27%) |
0 (0.00%) |
|
|
双房右室 |
2 (1.67%) |
2 (2.27%) |
0 (0.00%) |
|
|
双房左室 |
2 (1.67%) |
2 (2.27%) |
0 (0.00%) |
|
|
无 |
48 (40.00%) |
38 (43.18%) |
10 (31.25%) |
|
|
左心房容积指数 |
23.39 ± 5.75 |
22.35 ± 6.32 |
25.52 ± 3.64 |
4.551 |
0.035 |
射血分数值 |
44.00 [36.00; 61.74] |
51.85 [37.75, 62.28] |
36.83 [32.56, 43.03] |
|
0.001 |
肺动脉高压： |
|
|
|
3.485 |
0.323 |
无 |
88 (73.33%) |
68 (77.27%) |
20 (62.50%) |
|
|
轻度 |
18 (15.00%) |
10 (11.36%) |
8 (25.00%) |
|
|
中度 |
6 (5.00%) |
4 (4.55%) |
2 (6.25%) |
|
|
重度 |
8 (6.67%) |
6 (6.82%) |
2 (6.25%) |
|
|
左室舒张末期内径 |
56.00 [48.00; 67.25] |
63.00 [59.25, 71.25] |
52.00 [47.00, 63.75] |
680 |
<0.0011 |
左室收缩末期内径 |
45.50 [32.75; 53.25] |
37.50 [32.00, 49.75] |
50.00 [47.00, 57.50] |
760 |
<0.001 |
室间隔厚度 |
9.00 [8.00; 10.00] |
9.00 [7.25, 10.75] |
9.00 [8.00, 10.00] |
1266 |
0.384 |
后壁 |
9.00 [8.00; 10.00] |
9.00 [8.00, 10.00] |
9.00 [7.00, 10.25] |
1394 |
0.932 |
左心室缩短分数 |
22.00 [17.84; 33.33] |
26.90 [18.00, 34.00] |
18.50 [15.75, 22.10] |
816 |
<0.0011111 |
Table 4. Comparison of laboratory and treatment between the two groups
表4. 两组实验室指标及治疗情况比较
项目 |
全部(120例) |
存活组(88例) |
死亡组(32例) |
t/Z/χ2值 |
P值 |
总胆固醇 |
3.69 ± 1.09 |
3.78 ± 1.10 |
3.44 ± 1.04 |
0.001 |
0.974 |
甘油三酯 |
1.31 ± 0.85 |
1.31 ± 0.89 |
1.30 ± 0.69 |
1.198 |
0.276 |
低密度脂蛋白 |
2.39 ± 0.96 |
2.44 ± 0.98 |
2.28 ± 0.89 |
0.002 |
0.964 |
高密度脂蛋白 |
1.06 ± 0.46 |
1.11 ± 0.49 |
0.94 ± 0.35 |
0.505 |
0.479 |
肌酐 |
69.96 ± 24.13 |
67.79 ± 21.78 |
75.28 ± 28.83 |
4.721 |
0.032 |
尿素氮 |
6.09 ± 2.68 |
5.91 ± 2.62 |
6.47 ± 2.78 |
0.014 |
0.907 |
NT-proBNP |
872.50 [112.75; 2102.50] |
471.36 [73.26; 1690.00] |
1976.84 [742.00; 2927.50] |
|
0.001 |
肌酸激酶 |
70.10 [48.60; 105.34] |
70.92 [49.00; 102.09] |
62.00 [47.37; 105.34] |
|
0.704 |
利尿剂： |
|
|
|
3.333 |
0.068 |
无 |
52 (44.07%) |
42 (48.84%) |
10 (31.25%) |
|
|
有 |
66 (55.93%) |
44 (51.16%) |
22 (68.75%) |
|
|
ACEI.ARB： |
|
|
|
0.005 |
0.942 |
无 |
40 (33.33%) |
30 (34.09%) |
10 (31.25%) |
|
|
有 |
80 (66.67%) |
58 (65.91%) |
22 (68.75%) |
|
|
β受体阻滞剂： |
|
|
|
2.630 |
0.105 |
无 |
36 (30.00%) |
30 (34.09%) |
6 (18.75%) |
|
|
有 |
84 (70.00%) |
58 (65.91%) |
26 (81.25%) |
|
|
醛固酮拮抗剂： |
|
|
|
5.399 |
0.020 |
无 |
64 (54.24%) |
52 (60.47%) |
12 (37.50%) |
|
|
有 |
54 (45.76%) |
34 (39.53%) |
20 (62.50%) |
|
|
地高辛： |
|
|
|
13.751 |
<0.0011 |
无 |
106 (88.33%) |
84 (95.45%) |
22 (68.75%) |
|
|
有 |
14 (11.67%) |
4 (4.55%) |
10 (31.25%) |
|
|
阿司匹林： |
|
|
|
0.992 |
0.319 |
无 |
48 (53.33%) |
46 (52.27%) |
2 (100.00%) |
|
|
有 |
42 (46.67%) |
42 (47.73%) |
0 (0.00%) |
|
|
注：NT-proBNPN：末端B型利钠肽前体；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂。
3.3. COX回归分析
见表5和表6：单因素COX分析显示，EF、FS、LAVI、LVEDD、LVESD等均与全因死亡相关。进一步多因素回归分析表明，LAVI (HR = 1.079, 95% CI: 1.008~1.156, P = 0.029)和LVEDD (HR = 1.292, 95% CI: 1.019~1.638, P = 0.035)是NVM患者死亡的独立预测因素。
Table 5. Two-group univariate COX regression analysis of all-cause mortality
表5. 两组单因素COX回归分析全因死亡的影响因素
变量 |
β值 |
SE |
Wald值 |
HR |
HR95% CI |
P |
肌酐 |
0.007 |
0.007 |
0.942 |
1.007 |
0.993~1.022 |
0.332 |
年龄 |
−0.018 |
0.010 |
3.569 |
0.982 |
0.964~1.001 |
0.059 |
射血分数值 |
−0.049 |
0.015 |
10.376 |
0.952 |
0.924~0.981 |
0.001 |
左心室缩短分数 |
−0.084 |
0.026 |
10.667 |
0.92 |
0.874~0.967 |
0.001 |
左心房容积指数 |
0.058 |
0.024 |
6.058 |
1.06 |
1.012~1.110 |
0.014 |
左室舒张末期内径 |
0.078 |
0.017 |
20.524 |
1.082 |
1.045~1.119 |
<0.001 |
左室收缩末期内径 |
0.068 |
0.016 |
18.229 |
1.07 |
1.037~1.104 |
<0.001 |
NT-proBNP |
0.000 |
0.000 |
2.007 |
1 |
0.999~1.000 |
0.157 |
注：NT-proBNPN：末端B型利钠肽前体。
Table 6. Multifactorial COX regression analysis of all-cause mortality
表6. 多因素COX回归分析全因死亡的影响因素
变量 |
β值 |
SE |
Wald值 |
HR |
HR95% CI |
P |
射血分数值 |
0.138 |
0.146 |
0.885 |
1.147 |
0.862~1.528 |
0.347 |
左心室缩短分数 |
−0.312 |
0.227 |
1.884 |
0.732 |
0.469~1.143 |
0.17 |
左心房容积指数 |
0.076 |
0.035 |
4.752 |
1.079 |
1.008~1.156 |
0.029 |
左室舒张末期内径 |
0.256 |
0.121 |
4.464 |
1.292 |
1.019~1.638 |
0.035 |
左室收缩末期内径 |
−0.208 |
0.143 |
2.124 |
0.812 |
0.614~1.074 |
0.145 |
注：LAVI：左心房容积指数。
Figure 1. Kaplan-Meier survival curve analysis according to LAVI values
图1. 基于LAVI值的Kaplan-Meier生存曲线分析
3.4. Kaplan-Meier生存分析
见图1和图2：ROC曲线分析显示LAVI > 21.89 ml/m2和LVEDD > 55 mm为预后不良的分界值。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，LAVI和LVEDD高于上述界值的患者，其累计生存率显著下降(P均 < 0.001) [11] [12]。
注：LVIDd：左室舒张末期内径。
Figure 2. Kaplan-Meier survival curve analysis according to LVIDd values
图2. 基于LVIDd值的Kaplan-Meier生存曲线分析
4. 讨论
NVM是一种可累及各年龄段的罕见心肌病，临床表现变异大、诊断率低。其发病机制与胚胎期心肌致密化障碍密切相关，具有较强的遗传背景。多数患者在确诊时已出现心力衰竭或心律失常等严重并发症，导致整体预后不佳。
通过多因素COX分析，证实LAVI和LVEDD是NVM患者全因死亡的独立预测因素，提示心腔结构重构程度在疾病进展中起关键作用。LAVI作为左房容量负荷与舒张压反应指标，其升高反映左室舒张功能障碍的持续存在。LVEDD则代表左心室扩张程度，若持续增大，提示心室重构及泵功能受损，预示心力衰竭加重，死亡风险升高。
本研究发现死亡组患者的平均年龄低于存活组，提示年轻患者预后反而较差，这一结果与多数心血管疾病中“年龄增加是主要危险因素”的传统认识相悖。类似现象在部分罕见心肌病的研究中亦有报道。可能原因包括：年轻患者更可能携带高致病性遗传变异(如心肌结构蛋白基因突变)，导致疾病以早发、侵袭性表型为主，心室重构和心律失常发生更早，病程进展迅速；该人群合并先天性心脏畸形(如室间隔缺损、动脉导管未闭)的比例可能更高，增加了血流动力学负担；临床上，年轻患者的症状在初期易被忽视，导致延迟诊断和干预，使疾病在确诊时已进入进展期；样本量较小可能引起统计学波动，少数重症病例即可显著影响均值；年轻患者虽具备较强的心肌代偿能力，但在高风险基因型NVM中，代偿机制会在短时间内迅速失效，从而引发急速失代偿和不良事件。Brescia [13]等对儿童NVM患者的长期随访研究也发现，部分年轻患者因遗传背景和疾病表型差异，呈现更高的死亡率和移植率。这提示，在NVM患者的预后评估中，不能简单将年龄视为保护因素，而应结合遗传学检测、结构与功能评估综合判断，并针对年轻高危亚型患者实施更积极的随访与干预策略。
虽然EF和NT-proBNP等指标在单因素分析中具有显著性，但在多因素分析中未能独立预测预后，这一结果与Brescia等关于儿科患者研究中的观点相似，即功能参数的波动性较大，结构性改变可能具有更高稳定性[13]，提示结构性重构指标较功能参数更具稳定性与代表性。这可能与EF和NT-proBNP的时间波动性及与结构参数的共线性密切相关。EF作为瞬时功能指标，易受负荷状态、心律及测量时机等多种因素影响，预测稳定性可能不如解剖结构指标；NT-proBNP水平则受肾功能、容量状态及急性应激反应等干扰，导致在多变量模型中效应减弱。相比之下，LVEDD、LAVI等结构性指标更能反映长期的心室重构和慢性病程进展，因此在多因素分析中保留了较强的预测力。此外，成人与儿童NVM 在心肌代偿能力和疾病演变模式上存在差异，这也可能影响不同指标的预测表现。本研究提示，NVM预后评估应重视结构性参数的长期监测，并结合功能及生化指标进行综合判断，而非单一依赖EF或NT-proBNP。此外，心功能分级、性别、心律失常等因素未显示显著差异，可能与样本量有限有关。
5. 结论
LAVI和LVEDD是预测心肌致密化不全心肌病患者全因死亡的重要独立因素，常规心脏超声评估这两项参数可为临床制定干预策略提供依据。建议对LAVI > 21.89 ml/m2或LVEDD > 55 mm的高危患者加强监测与治疗，以提高其生存率与生活质量。
伦理声明
该病例报道已获得病人的知情同意。本研究已获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2021D01D17)。