ERAS理念下麻醉管理在前列腺手术中的临床进展

Clinical Advances in ERAS-Oriented Anesthesia Management for Prostate Surgery

摘要: 近年来，激光及各类微创技术的革新推动前列腺手术的微创治疗取得显著进展，为患者提供了更优的治疗选择。但术后膀胱痉挛、谵妄、疼痛及寒战等并发症的发生，仍是制约康复质量的关键因素。传统麻醉管理模式在满足术后快速康复需求方面存在局限，对术前风险调控及术后多系统并发症的协同预防重视不足。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念基于循证医学，依托多学科协作优化围术期管理，核心在于减少手术应激、阻断病理生理连锁反应。在前列腺手术中，ERAS导向的麻醉管理需贯穿术前状态优化、术中精准干预及术后靶向防治全流程，本文将系统阐述ERAS理念在前列腺术后并发症防治中的应用，为临床实践提供参考。

Abstract: In recent years, innovations in laser and minimally invasive technologies have advanced prostate surgery, offering patients better therapeutic options. However, postoperative complications such as bladder spasm, delirium, pain, and shivering remain critical barriers to rehabilitation quality. Traditional anesthesia management has limitations in meeting rapid recovery needs, with insufficient focus on preoperative risk control and coordinated prevention of multisystem complications. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), based on evidence-based medicine and multidisciplinary collaboration, optimizes perioperative care by reducing surgical stress and blocking pathophysiological cascades. In prostate surgery, ERAS-oriented anesthesia management should integrate preoperative optimization, intraoperative precision intervention, and postoperative targeted prevention. This article systematically explains the role of ERAS in preventing postoperative complications of prostate surgery, providing a reference for clinical practice.

1. 引言

随着我国人口老龄化加剧，前列腺疾病发病率逐年升高，其中良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)尤为突出。年龄是BPH公认的不可逆转危险因素。数据表明，<40岁人群发病率为4.8%，40~49岁年龄段升至21.6%，50~59岁达32.7%，60~69岁增至49.2%，70~79岁达59.9%，≥80岁老年男性中则高达67.9%，年龄与BPH发病风险呈显著正相关，且发病呈年轻化趋势[1]。BPH以尿频、排尿困难为主要表现，引发的下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)严重影响生活质量，需及时干预。保守治疗因见效慢、疗效有限，手术治疗成为首选方案。但术后易发生膀胱痉挛、谵妄、疼痛、寒战等并发症。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)以循证医学为基础，通过多学科协作优化围术期路径，可减轻手术创伤应激反应，减少并发症，缩短住院时间，在围术期管理中地位日益重要。目前，前列腺术后并发症的麻醉管理尚未形成共识，本文基于ERAS理念对其进行综述，以期为临床工作者提供有益参考。

2. 术前优化

老年患者重要器官多存在不同程度的病理改变，代偿及贮备功能减退，对手术和麻醉耐受性差，麻醉风险较高，故术前优化是降低围术期风险的关键。术前需详细采集病史，完善检查，对合并心律失常、心力衰竭、高血压、糖尿病及水、电解质、酸碱平衡紊乱者，应先经内科会诊并给予有效治疗，再行手术以提高麻醉和手术的安全性。具体包括：高血压患者需将血压控制在<140/90 mmHg，耐受者可降至<130/80 mm Hg [2]；糖尿病患者术前需行降血糖治疗，中华医学会糖尿病学分会建议，糖尿病患者围术期血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L，HbA1c尽可能<8%。对少数患者(如低血糖风险低、拟行心脏手术及其他精细手术者)可严格至4.4~7.8 mmol/L，临床上通常待空腹血糖稳定 < 8.3 mmol时再行经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate, TURP) [3]；肾功能不全者需先留置尿管引流并给予护肾治疗，待血清肌酐降至300 μmol/L以下再手术。术前优化通过减轻基础疾病对手术的干扰，为术中麻醉管理及术后康复奠定基础，是ERAS“减少应激”理念的核心体现。

3. 麻醉管理

高龄并非手术禁忌症，但老年患者因生理与病理性改变，围术期并发症风险显著升高。生理性老化使其对手术应激的耐受性下降，合并基础疾病进一步降低机体抵抗力，导致围术期风险增加[4]。此外，老年患者心脑血管脆性增加，易发生心脑血管事件。且高龄是术后肺部并发症[5]及长期认知障碍[6]的主要高危因素。因此，选择合适的麻醉方法和药物对老年患者至关重要。理想方案应在保证麻醉效果的同时，最大限度减少对呼吸、循环系统的影响[7]。

在全身麻醉与椎管内麻醉的选择中，高龄患者脏器储备及自主神经调控能力较差，合并基础疾病时，全身麻醉易增加肺部感染、呼吸衰竭、心肌梗死等并发症风险。椎管内麻醉具备操作简便、经济性良好的特点，且术中患者意识清晰，术后呼吸抑制及肺部并发症发生率低，因此常作为高龄患者手术的首选麻醉方式[8]。张仲金[9]等研究显示，腰硬联合麻醉用于经尿道前列腺电切术时，镇痛效果优于全身麻醉，且术后不良反应发生率低。蛛网膜下腔麻醉可稳定超高龄患者血流动力学，术中血压波动幅度小，且阻滞起效迅速、维持时间持久，并发症发生风险低，麻醉效果更优[8]。此外，一项针对骨科与泌尿外科手术的研究证实[10]，全身麻醉是术后早期认知功能障碍的危险因素，而椎管内麻醉可获得更优的神经功能学结局。值得注意的是，Kasachenko等[11]对比腹部手术患者麻醉方式发现，硬膜外麻醉相较于蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉具备避免手术应激所致免疫抑制的优势。

在明确高龄患者麻醉方式选择需优先聚焦安全性与脏器保护，且已证实椎管内麻醉具备显著优势的基础上，ERAS理念在前列腺手术麻醉管理中的实践应用，还需围绕目标导向液体治疗、体温保护及低阿片镇痛策略等核心环节展开进一步探讨。

多项研究证实[12]-[14]，目标导向液体治疗(goal directed fluid therapy, GDFT)通过经食道超声[15]、热稀释法[16]及动脉波形分析法[17]等技术，动态监测混合静脉血氧饱和度(SvO₂)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)等血流动力学指标以实施个体化补液，可有效预防血容量不足或过量，对高危患者预后具有积极意义，而老年患者因循环系统与泌尿系统生理功能退化，对液体负荷的耐受及调节能力显著下降，更易发生血容量异常，故GDFT的应用价值尤为突出。此外，GDFT可通过保障微循环组织灌注与氧供、维持脏器正常功能，降低术后并发症发生率及死亡率，并缩短患者住院时间，多项荟萃分析[18]-[20]证实GDFT可使大手术后并发症发生率降低25%~50%。

老年患者因代谢减缓、生理储备能力下降，对寒冷耐受度降低，围术期低体温发生率随年龄增长而升高[21]。围术期低体温可引发凝血功能障碍[22]、麻醉苏醒延迟、寒战、心律失常等心血管事件[23]及切口感染[24]等并发症。椎管内麻醉与全麻导致低体温的机制相似，都是通过血管扩张和体内的热量再分布实现的，但区域阻滞仅干扰阻滞区域温度感受器，影响范围小于全身麻醉[23]。因此围术期需实施密切体温监测，临床常用电子温度计作为监测工具，结合血管内[25]、膀胱[25]、直肠测温[26]等侵入性监测，或腋下、鼻咽等非侵入性监测方式，精准获取患者核心或局部体温数据，为体温保护措施的制定与调整提供依据。围术期低体温因多由体内热量重新分配引发，临床可通过术前皮肤加温[27]、术中术后综合保温如调节室温、加温输液，冲洗液加温及覆盖保温毯等综合保温措施[28]，减少术中低体温发生，降低伤口感染、心脏并发症发生率及麻醉后苏醒延迟风险，进而促进患者康复。

中国老龄化加速使老年手术患者占比激增，此类患者脏器功能脆弱，围术期过度依赖阿片类药物进行镇痛/抗应激，不仅易引发不良反应、延迟肠功能恢复，还会显著阻碍ERAS进程。因此，老年患者围术期宜采用低阿片镇痛方案：以局麻药实施椎管内阻滞、外周神经阻滞及伤口浸润镇痛控制切口痛，硬膜外镇痛和椎旁阻滞能很好地缓解胸腹部大手术后疼痛，常用于老年患者术后镇痛[29]。超声引导筋膜间平面阻滞(如腹横肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、腰方肌阻滞和竖脊肌平面阻滞等)操作简单，镇痛效果明显，目前在术后镇痛方面的应用越来越广。以非甾体类抗炎药控制围术期炎性痛[30] [31]，阿片类药物用于控制疼痛应激，使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关内脏痛[32]，最终在有效控制围术期疼痛应激的同时，实现阿片类药物用量最小化。

综上，麻醉管理的核心在于保证麻醉效果的同时，减少对神经–内分泌–免疫轴的干扰[33]，同时需通过目标导向液体治疗预防血容量异常、加强体温监测与保温防控低体温并发症，并采用低阿片镇痛方案减少阿片类药物不良影响，为术后快速康复奠定基础。

4. 术后并发症预防

4.1. 膀胱痉挛

泌尿外科术后膀胱痉挛(Bladder spasms, BS)较常见，发生率为34.3%，在经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)后风险显著升高[34]。BS发生与长期留置导尿管或气囊压迫引发尿道、膀胱颈及三角区炎性水肿，同时激活毒蕈碱受体(Muscarinic receptors)介导的信号通路，导致膀胱括约肌与平滑肌不自主痉挛收缩相关。因尿道及膀胱上皮丰富的感觉神经末梢密切相关，这些神经末梢对压力和机械刺激高度敏感[35]-[37]。BS危险因素包括术前焦虑、术后尿管堵塞、血清PGI2和5-HT水平升高等[38]。典型临床表现为耻骨上区及会阴部疼痛、尿失禁[39]和术后再出血[40]。严重者需输血治疗或二次手术止血，延长住院时间并增加医疗费用，进一步加重患者身心负担与经济压力，故积极预防具有重要临床意义。

右美托咪定为选择性α₂-肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静及抑制交感神经作用，通过抑制M3受体可有效减少导管相关膀胱不适(catheter-related bladder discomfort, CRBD) [41]。Chen等证实[42]，膀胱内灌注0.5 μg/kg右美托咪定可显著减轻男性患者术后CRBD及导管相关性尿道疼痛，提高满意度。此外，局部注射布比卡因[43]和吗啡[39]也可降低BS发生率，这提示阻断尿道和膀胱的感觉神经有助于预防BS。值得注意的是，疼痛信号经C纤维传入后，直接作用于骶部运动神经突触，进而诱发膀胱的痉挛性收缩[44]。王琦[45]等研究显示，骶管阻滞可提供TURP术中良好镇痛，减少阿片类药物使用，缩短苏醒时间，显著降低BS发生率。在术后用药方面，前列腺术后麻醉苏醒前经导尿管注入2%利多卡因10 mL联合0.5 mg阿托品可通过降低膀胱黏膜神经敏感性及阻断神经末梢乙酰胆碱的信号传递，协同降低麻醉苏醒后BS发生率[46]。抗胆碱能药物虽能缓解症状但全身不良反应明显，而间苯二酚等非抗胆碱能解痉药可预防BS并能减少口干、眼干等抗胆碱能样不良反应[47]。Young [35]等发现，膀胱内注射肉毒杆菌神经毒素可使94%的患者的BS及尿漏症状得到控制，但38%的患者在接受肉毒杆菌神经毒素出现尿路感染。国内学者建议，预防BS还需积极镇痛、解痉、调整气囊大小，避免膀胱冲洗过快，将冲洗液加温至20℃~30℃以减少低温盐水对膀胱的刺激并缓解患者紧张情绪[36]。

综上，膀胱痉挛的预防核心在于通过多模式干预阻断感觉神经传导及毒蕈碱受体激活通路，同时结合物理调控与药物协同作用，以降低发生率并减少不良结局。

4.2. 术后谵妄

术后谵妄(Postoperative Delirium, POD)是外科术后急性发作的中枢神经系统功能障碍，以注意力涣散和意识状态紊乱为典型特征[48]。国内临床研究显示泌尿外科老年患者POD发生率为4.61%~14.67% [49]-[51]。POD发生机制尚未完全明确，其危险因素涉及多方面：高龄是确定性危险因素，年龄每增加1岁，风险升高1.15倍，这与老年患者脑组织退行性变、脑血流灌注减少密切相关[52] [53]。针对泌尿外科老年患者，BS是POD特异性独立危险因素，可使谵妄风险较对照组增加2.16倍[54]。同时，急性疼痛和C反应蛋白水平升高也为明确的独立危险因素[55]。

POD可显著延长患者住院周期、增加医疗支出，并诱发一系列不良临床事件，故探索有效预防策略具有重要临床价值。

大量体内外实验证实，右美托咪定可通过多种途径发挥脑保护作用[56] [57]。其中，针对老年前列腺癌患者可抑制白介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎症因子释放及氧化应激反应，降低腹腔镜根治术后POD的发生率[58] [59]。王宏宇等[60]在老年TURP患者中发现，术中静脉注入0.8 μg/kg右美托咪定负荷量，可通过稳定血流动力学、减轻血脑屏障炎症损伤，使POD发生率降低17.5%，机制可能与α₂肾上腺素能受体介导的抗炎通路激活相关。此外，TURP前应用地塞米松预处理，可抑制炎症反应，调节血清S100β、NSE等神经标志物水平，保护患者围术期认知功能[61]。Meta分析显示，神经阻滞通过抑制疼痛信号传导、减少炎症介质释放、改善脑灌注及睡眠质量等机制，可显著降低老年患POD发生率[62]，其中，丁淼等[63]研究证实，超声引导下竖脊肌平面阻滞可减少麻醉药物用量、阻断疼痛–炎症级联反应，提高老年患者前列腺电切术后苏醒质量，降低谵妄发生率。

综上，术后谵妄预防的核心在于针对高龄、BS等危险因素，通过药物及神经阻滞等多模式干预抑制炎症反应与疼痛传导，为降低发生率，改善患者预后奠定基础。

4.3. 术后疼痛

我国老年化进程中，老年手术患者规模持续扩大，其术后急性疼痛控制不良率高达50%~75% [64]。急性疼痛控制不佳可增加慢性疼痛的发病风险，引发焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者生活质量[65]。

术后疼痛由CGRP、BK、SP、PGE₂等多种疼痛介质介导：CGRP分布于脊髓及周围神经，参与痛觉信号传递[66]；BK和SP作用于外周组织，分别介导痛觉产生传递及降低痛觉阈值[67]-[69]；PGE₂作为COX₂催化产物，具有致炎致痛活性。Nguyen等[70]研究证实，脊髓及高级中枢内存在α₂肾上腺素受体，激活可产生镇痛效应，机制可能与降低脊髓中谷氨酸、门冬氨酸及瓜氨酸浓度，抑制兴奋性氨基酸介导的疼痛反应相关。右美托咪定是此类药物的典型代表。右美托咪定与其他镇痛药物联用，可降低术后疼痛程度、减少镇痛药物需求，且无明显不良反应[71]。一项针对TURP术后疼痛研究显示[72]，术后1天和3天患者血清疼痛介质水平显著升高，而右美托咪定干预组介质水平均低于对照组，提示其通过减少疼痛介质分泌减轻疼痛。

术中环节，由于TURP术中椎管内麻醉无法完全消除内脏牵拉反射引发的自主神经活动[72]。右美托咪定辅助椎管内麻醉可降低手术应激、减少不良反应、提高压力痛阈值及患者满意度[73]。胡正权等[74]研究显示，3.9 μg/kg右美托咪定复合0.6 mg/kg盐酸羟考酮缓解腹腔镜输尿管切开取石术后疼痛及改善肾功能的效果优于单用羟考酮。这表明，围术期其与麻醉药物联合使用，可减少麻醉药用量，并术中发挥适度镇静作用[75]。此外，艾司氯胺酮通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体受体(NMDAR)，抑制中枢敏感化及痛觉传导通路的长期增强效应，从而提高痛阈，减少痛觉敏化[76] [77]。周静等[78]证实2 mg/kg艾司氯胺酮用于TURP患者术后自控静脉镇痛(PCIA)，镇痛镇静效果优于舒芬太尼组，且不影响认知功能，不增加不良反应。

黄锡玺等[79]发现，TURP术后应用0.3 mg氢吗啡酮联合罗哌卡因行硬膜外镇痛，可直接作用于神经元发挥镇痛作用，同时调控膀胱自主神经，抑制逼尿肌收缩以减少BS。经尿管持续输注利多卡因通过提高尿道黏膜神经末梢传导阈电位、抑制动作电位去极化，减少冲动传入及内源性儿茶酚胺的释放，减轻术后应激与疼痛[80]。超声引导下竖脊肌平面阻滞则能有效减轻全麻TURP患者术后疼痛，减少麻醉药物用量和PCIA按压次数，改善睡眠质量，减少不良反应[81]。

术后疼痛管理的核心在于通过术中右美托咪定辅助麻醉、药物联用及术后多模式镇痛干预的同时，抑制疼痛介质释放与应激反应，为提升患者生活质量提供保障。

4.4. 术后寒战

术后寒战表现为术后不自主肌肉收缩，其中TURP寒战发生率高达47.5% [82]，老年患者因体温调节功能减退，术中加压灌注大量等渗液冲洗尿道，易出现低体温并诱发寒战。寒战不仅引发患者明显不适，还可因肌束颤动牵拉手术切口引发疼痛，同时增加机体氧耗并影响循环、呼吸及神经系统，延缓术后恢复并增加并发症发生风险[83]，故围术期寒战防治对改善临床转归具有积极意义。

目前预防措施主要包括物理预防与药物预防。物理预防方面。Chung [84]等证实，椎管内麻醉前15分钟实施空气加热或静脉输注加温液体，可使术后寒战发生率从对照组的53.3%降至20.0%，其机制为通过主动皮肤加热提升外周温度，限制核心体温向外周再分配。针刺疗法作为替代手段，可通过提升核心体温减少术后寒战[85]，在剖宫产[84]、全身麻醉[86]等场景中效果明确，且操作简便、创伤小。

药物预防方面，阿片类药物中，哌替啶通过激活中枢κ和μ受体降低寒战阈值[87]，静脉注射0.4 mg/kg为最佳剂量[88]；鞘内注射虽可减少寒战并改善剖宫产术后疼痛与瘙痒，但增加了恶心呕吐风险[89] [90]。曲马多作为弱μ受体激动剂，兼具抑制去甲肾上腺素、5-HT再摄取及NMDA受体拮抗作用，1~3 mg/kg静脉注射可降低寒战发生率[91]。Talke等[92]发现，右美托咪定通过抑制腺苷酸环化酶活性减少细胞内环磷腺苷生成，对大脑体温调节中枢产生抑制作用并降低寒战阈值，从而减少术后寒战，多项研究证实其静脉注射0.5~1 mg/kg或鞘内注射3 μg均有抗寒战效果[93]-[95]。

术后寒战防治的核心在于物理与药物多模式干预，维持体温稳态并降低寒战阈值，以促进术后恢复。

4.5. TURP与RARP术式的ERAS麻醉管理对比

不同前列腺手术术式(经尿道前列腺电切术TURP、机器人辅助腹腔镜前列腺切除术RARP)的技术特点差异，决定其ERAS麻醉管理策略需个体化调整，具体对比见表1。

Table 1. Comparison of key points in ERAS anesthesia management between TURP and RARP procedures

表1. TURP与RARP术式的ERAS麻醉管理要点对比

管理维度	TURP	RARP
麻醉方式选择考量	以椎管内麻醉为主，可维持患者术中意识清晰，便于及时发现TURP综合征早期症状(如意识障碍、血压波动)，且术后恢复快[96]	多选择全身麻醉，因术中需建立气腹并维持头低脚高位，全身麻醉更利于控制呼吸、稳定循环
液体管理策略	采用目标导向液体管理，动态监测循环指标和血电解质，避免出现TURP综合征相关容量负荷	实施目标导向液体治疗，通过监测每搏变异度指导输液，平衡气腹所致的循环波动与重要脏器灌注需求[97]-[99]
体位相关生理影响及应对	术中取截石位，需注意预防下肢神经损伤(如腓总神经麻痹)，可通过垫高位垫、定时调整体位缓解	术中维持头低脚高位(30˚~45˚)，易引发眼内压升高、脑血流增加，需通过控制气腹压力、调整呼吸参数(如适当提高呼气末正压)减轻相关影响[100]-[102]
术后镇痛方案构成	以局部麻醉(如尿道黏膜浸润麻醉)联合静脉非甾体抗炎药(如氟比洛芬酯)为主，必要时补充小剂量阿片类药物，对于全麻下行该术式的患者区域阻滞亦是有效的[80] [81] [103]	采用多模式镇痛模式，术中静脉给予右美托咪定等非阿片类药物辅助镇痛，术后联合腹横肌平面阻滞(TAPB)或竖脊肌平面阻滞(ESPB)延长镇痛时效[104]-[106]

5. 小结

ERAS理念下的前列腺手术麻醉管理以“减少应激、多模式协作”为核心，通过术前优化基础疾病、术中精准选择麻醉方式及术后靶向预防并发症，可显著改善患者预后。目前，该理念在前列腺手术麻醉管理中的应用已初见成效，但在药物最佳配比、个体化方案制定等方面仍有待深入探索。未来需进一步规范多学科协作流程，推动精准化管理，以更好地促进患者术后快速康复。

NOTES

^*通讯作者。