1. 引言
抽动秽语综合征(Tourette syndrome, TS)是一种儿童时期起病的慢性动作性和发声性抽动症，常伴注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)、强迫障碍(obsessive compulsive disorder, OCD)、焦虑及抑郁等一种或多种共病，临床以多种动作性抽动及一种或多种发生性抽动持续一段时间、抽动自起始持续至少1年、起病时间小于18岁为特征。TS在国内的发病率约为6.1%。目前，大多认为TS是多基因和环境易感因素共同作用引起的一种神经发育性疾病，也有认为其发病与免疫、流行病学、神经生化等因素有关。
TS对患者的日常生活及心理造成极大影响，不及时干预可能会造成心理疾病、人格改变甚至自杀等严重后果，并且有研究表明TD的严重程度与认知功能密切相关，包括智力发育、注意力、记忆及运动技能[1]。目前西医对TS的治疗主要是行为干预疗法、针对症状应用抗精神病药等药物及神经调控治疗等，而中医主要依靠中药、针灸治疗。中西医在治疗上有各自的优势和特色，本文旨在对中西医治疗TS的研究进展进行梳理，希望为临床实践提供参考、为患者提供更有效的治疗方案。
2. 西医治疗现状
2.1. 药物治疗
2.1.1. DA能阻断药物
阿立哌唑通过上调多巴胺功能的不足及下调多巴胺功能的亢进来显著减少运动和发声抽动的频率；氟哌啶醇可强烈拮抗D2受体，阻断乙酰胆碱受体和肾上腺素能受体[2]；利培酮大剂量时是一种D2受体拮抗剂，被广泛认为是治疗抽动障碍最有效的药物。
2.1.2. 联合用药
王美玲等[3]应用硫必利联合双歧杆菌三联活菌，发现其可显著提高CD3+、CD3+ CD4+、CD4+/CD8+，调节T细胞分化，调节机体细胞的免疫功能来减轻抽动症状。可乐定透皮贴片是TS常用药物治疗方式，但单独使用往往效果欠佳，廖文娟等[4]通过可乐定透皮贴片联合硫必利治疗TS，发现联合用药的观察组总有效率更高，明显降低患者的抽动程度，患者改善症状的时间更短。
2.2. 行为疗法
行为干预是通过阻止、抵抗抽动症状，或长期给患者提供适应性训练等一系列干预策略，逐渐降低患者的抽动频率。在众多行为干预方式中，抽动综合行为干预(comprehensive behavioral interventions for tics, CBIT)是最普遍并受到广泛认可的[5]。CBIT是目前循证依据最高的行为干预方案，在8至10周内进行8次治疗，每次治疗时间在1~1.5 h间，它是在功能评估的基础上制定干预措施，旨在减少抽动和抽动相关的功能障碍，促进患者使用管理抽动的技巧，并通过放松训练缓解肌肉紧张，减轻压力，改善抽动症状[6]。
2.3. 神经调控治疗
2.3.1. 脑深部电刺激DBS治疗
DBS是在立体定向引导下在大脑深处植入双侧刺激电极，通过患者颅骨外皮下的刺激器施加电刺激，对目标区域进行调控，具有创伤小、可逆性、不破坏脑组织等优点。国外一项涵盖163项研究的综述表明，接受DBS治疗的TS患者与接受药物治疗或心理行为治疗的患者相比，症状改善更为显著。
2.3.2. 重复经颅磁刺激术(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)
rTMS是一种非侵入性脑刺激技术，通过磁场诱导电流调节大脑皮层兴奋性，近年来在TS的治疗中受到关注。rTMS的刺激靶点主要在辅助运动区(SMA)，低频(1 Hz) rTMS刺激SMA可减少抽动频率，高频刺激(10~20 Hz)刺激前额叶皮层可能改善共病(如OCD、ADHD)症状。
2.3.3. 迷走神经刺激术(Vagus Nerve Stimulation, VNS)
VNS是通过植入装置对迷走神经进行脉冲电刺激，通过迷走神经将刺激信号传入脑内而实现电刺激作用。耶鲁抽动严重程度量表(YGTSS)用于评估抽动障碍患者症状的严重程度，包括发生抽动、运动抽动和全部损害的程度的3个部分，评分与严重程度成正比，有研究指出VNS可减少YGTSS总分及发生抽动频率[7]。
3. 中医治疗现状
3.1. 中药内服
中药可干预参与抽动障碍发病的多种信号通路。袁敬伟等[8]研究发现静宁汤可以修复肠道屏障、改善肠道菌群，调节“肠–脑轴”来改善TS症状，同时静宁汤通过对IL-4/IL-6的调节达到改善神经炎症和组织修复的作用。武连仲教授对于“病在阳明”患者以清泻阳明为主，多以黄连温胆汤和白虎汤加减治疗，同时常加用息风止痉之品，对于“病在少阴”患者多以六味地黄丸加减，多数患儿能够在3个疗程内痊愈，且多无复发，临床疗效显著[9]。吴青业等[10]推测归芍地黄汤加减方可能调控神经递质受体活性配体–受体相互作用、细胞因子–细胞因子–受体相互作用、IL-17信号通路、NF-κB信号通路等发挥改善神经递质水平、神经炎症、抽动频率和刻板动作等作用。冯鹏等[11]发现菖蒲郁金汤能调节胞吐/胞吞间的平衡，维持纹状体中多巴胺的稳定。
3.2. 中医外治
3.2.1. 针刺治疗
余平波等[12]认为速刺风池穴可有效抑制大脑皮质中枢的过度兴奋；胡天虹运用毛刺法，取印堂、太阳、攒竹、承泣、巨髎、合谷、太冲等穴位可达到健脾益肾、息风镇痉、舒筋止抽之效，其有效率达92.5% [13]。有研究表明，TS患者头部结构MRI与正常人相比，TS的右侧额中回、额上回、颞下回灰质体积减少，双侧额上回、额中回、额下回、顶下回、左侧岛叶、海马旁回、右侧颞下回、扣带回、顶上回及中央前回多个脑区皮质厚度变薄，其会导致边缘系统环路与FST环路交叉的功能障碍，进而影响脑网络，对颜面、咽喉部肌肉及发生运动中产生不利作用[14]。孔尧其选用额中线、额旁1线(右)、额旁2线(左)、四神聪结合电针治疗[15]，取额中线安神定志、祛风开窍之效，结合古典针法中的巨刺、缪刺，心在左而取右侧额旁1线以宁心安神，肝在右取额旁2线以疏肝解痉。揿针是将微小针具固定在腧穴或特定位置皮内或皮下，通过对穴位长时间的刺激而治疗疾病，具有痛感小、刺激持久的特点，尤其适用于对针刺依从性较差的儿童。田苗等[16]选择足三里、三阴交、风池、太冲、合谷、肝俞和脾俞，揿针刺入穴位后，每日早晚各按压1次，每个穴位按压2分钟，揿针3天后换一次，留针3天后取出，休息1天，连续治疗8周，发现观察组的血清5-HT、DA水平低于对照组，GABA、ASIA神经功能评分高于对照组，说明揿针治疗可改善神经递质含量，提高神经功能，激发经气传导，充分调理气血，维持脏腑阴阳平衡。
3.2.2. 火针
火针善祛风，可祛外风治疗各类顽固性皮肤病，也可借助火热之力激发阳气以通经络祛内风。刘清国教授认为“神”“风”同治，可祛邪扶正，借“头火针”祛脑中浊邪，将操作归纳为“红、稳、狠、准、快”，选取主穴神庭、本神、囟会、百会、四神聪、风池和风府，随症加减，交替取穴，每穴速刺2~3针，治疗频率为间隔2天1次，每周2次，3个月为一疗程，“调神守形，熄风止动”有效改善患儿肢体抽动、秽语等核心症状[17]。
3.2.3. 推拿
周思梦[18]总结雷氏“抑木扶土”推拿法治疗脾虚肝亢型抽动障碍，按揉足三里、丰隆以健脾益气、祛湿化痰，按揉太冲平肝木疏肝气，拿风池、肩井疏通局部经络，按揉三阴交补益肝肾，摩肝俞、脾俞、肾俞、心俞达调理脏腑、培土安神之功，捏脊以振奋阳气。运用通督调神推拿法选择百会、风府、风池、筋缩进行点、按、揉、推并结合互动式手法推拿治疗儿童抽动障碍，有效率达96.7%，明显优于对照组[19]。
3.3. 针药并用
张瑶等[20]运用针刺联合口服安神止抽颗粒治疗心肝火旺型抽动障碍，提高外周血DA和NE含量，降低5-HT、HVA、GLU和ASP含量，可有效改善神经递质水平。王恩杰等[21]取“咽四穴”结合菖麻熄风片治疗肝亢风动型发声抽动总有效率达93.1%。
4. 中西医结合多维模式治疗
西医药物治疗的优势在于起效快，短期疗效确切，但不良反应较多，常出现恶心、头晕、嗜睡等锥体外系症状，并且依赖性强，一旦停药易出现反跳现象。相比之下，中医从整体观念出发，辨证论治，根据患者的体质差异调整治疗方案，具有多靶点、多效能的优势。万和荷等[22]将80例抽动障碍患者随机分成对照组(40例)和研究组(40例)，对照组予阿立哌唑片，研究组在此基础上加用桂枝加龙骨牡蛎汤中药颗粒剂，两组均接受3个月的治疗，治疗后对照组总有效率77.5%，研究组总有效率92.86%，研究组YGTSS得分低于对照组。吕小静等[23]将肝亢风动型抽动障碍患者随机分为对照组和观察组，每组53例，对照组口服氟哌啶醇片，观察组予服氟哌啶醇片 + 泻青丸 + 针刺治疗，两组均治疗3个月，结果显示两组患者治疗后YGTSS评分、中医证候积分、DA及5-HT、GABA水平、CBCL及SF-36评分均较前有明显改善，且观察组明显优于对照组，表明中西医结合治疗TS可明显改善患者的病症及行为等，提升治疗安全性，降低不良反应率。因此，中西医结合治疗TS的多维模式可提供个性化的治疗方案，更有助于患者康复。
5. 结语
综上所述，中西医在治疗抽动秽语综合征上各有优势，也各自面临挑战。西医方面，西药疗效明显但副作用大，而神经调控治疗缺乏大样本的随机对照研究为临床治疗效果提供高等级证据。对于中医治疗，具有安全性高、多靶点调控、患者依从性好等优势，然而同样存在临床样本量偏小，结果是否具有同质性尚需验证。中西医结合治疗在治疗抽动障碍有良好的临床疗效，且有着较低的不良反应率，但由于当前抽动障碍的中医证型没有统一的标准，无法进行有针对性的中医治疗的动物建模，因此其治疗的安全性和有效性仍需大样本、高质量的临床试验。未来需进一步探索中西医治疗TS的作用机制，结合神经影像技术，推动人工智能等先进技术在TS早期诊查中的作用，多层次求证，来探索治疗介入的最佳时机，结合中西医优势探索适合每个患者的最佳治疗方案。
NOTES
*通讯作者。