1. 引言
脂肪瘤，一种好发于成年人的软组织良性肿瘤，多见于皮下脂肪组织，肿块质感柔软，有弹性，无痛感。一般为圆球形、扁圆形及分叶状不规则形，大小不等，小者一般不作治疗，以观察为主，较大的皮下脂肪瘤以手术切除为根治方法[1]。中医将皮下脂肪瘤归为“肉瘤”“阴疽”等范畴，诸多古籍对此深入探讨，如《外科全生集》[2]认为：“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨……马曰：柔软如绵，乃气与痰滞，治宜流气，气行痰即行。”对脂肪瘤病机认识、临床诊治具有重要价值。
导师张福利教授为第七批全国老中医药专家指导老师，黑龙江省名老中医，博士研究生导师，从事温病学研究30余年，擅长运用温病学、络病学理法方药体系辨治肿瘤、代谢性疾病、心血管疾病、皮肤疾病等。张福利教授认为，水道三焦具有输布体内气、血、津、液、精以濡养五脏六腑同时自发祛除体内痰浊瘀积，维持人体平衡状态，此一体两用的功能。本文以“水道三焦”为着眼点，总结张福利教授论治脂肪瘤的经验，旨在完善中医理论治疗脂肪瘤的思路与方法。
2. 水道三焦
从三焦功能上言，其通行元气，运化水液、水谷，以濡养五脏六腑四肢百骸，即“三焦者，人之三元之气也，……总领五脏六腑营卫经络，内外上下左右之气也。三焦通，则内外上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也”(《中藏经》) [3]。又如《素问·灵兰秘典论》[4]所言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是一身水液代谢的关键，水、湿、痰、饮等病莫不息息相关。在性质上，三焦属少阳亦为枢轴，作为“转疟之机括”，具有内外之功。正如叶天士[5]所言：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势……”人体作为系统整体，在病进、病退的动态博弈中，涌现呈疾病或健康状态[6]，三焦作为调系平衡的枢纽之一，呈现一方面通运元气水液向内滋养，一方面自发分消走泄向外透解，此生理、病理并行的复合状态。
3. 病因病机
3.1. 三焦气化失司，湿热痰浊凝聚
《诸病源候论》云：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言留结不散，谓之为瘤。不治，乃至苣大，则不复消，不能杀人，亦慎不可辄破”[7]。脂肪瘤质软，有较长的成病周期，又称“阴疽”。无论外感湿热亦或内伤饮食，三焦气化不及，湿热缠绵留滞三焦是根本，治疗不当久则积聚成痰，即《圣济总录·痰饮门》[8]之“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚而成痰”，亦有薛己以为：“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”部分病人在确诊脂肪瘤同时伴有营养不良或贫血状态或形体偏瘦等虚象，此即三焦枢机失运，向内滋养与向外透转的功能失调，脏腑经络未得三焦气化之气液精微而表现出“虚”症，同时三焦气化之透转湿热痰浊的外解不足，又见肉瘤之“实”症。
3.2. 初病气结在经，久则血伤入络
“阳化气，阴成形”，脂肪瘤与痰湿密不可分，三焦水道不利，湿渐蕴积气分，随病势病程进展，终堆落积至血络。因此，脂肪瘤见于皮下或机体深部，根据病位可分为凝于经或滞于络，此亦涉及血分(络)，即叶氏之“久病入络”，当属气分血分复合病机，非一层之病。如《外科正宗》[9]言：“夫人生瘿瘤，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气，痰滞而成。”三焦亦属气分，气分无形湿热痰浊久蕴，渐入血分缓成有形，痰湿性黏滞，在血更阻血运生瘀，瘀久则热，伤阴则虚，故兼具血分热、瘀、虚之机，血分病机不可不察。又有《内经》道“病在血，调之络”，血乃络之容物，络乃血之壁垒，二者密不可分，故血分热瘀虚易致络脉瘀阻，是以脂肪瘤多见痰湿积滞气分、血热血瘀、络脉瘀塞以及正虚等复杂病机同现。
4. 治法方药
4.1. 多层复合治疗——三焦分消走泄，血分化瘀通络
以复合大法为基，实现三焦分消走泄、血分化瘀通络。师常遵叶师之“随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”[5]，依据湿热邪气深浅，常法以三仁汤开泄卫气分、温胆汤走泄气分治疗湿热痰浊，对于脂肪瘤此痰湿滞留三焦者，唯用走泄之功的温胆汤以通消水道，或加用三黄之一实现苦泄痰热并重三焦滞留者。究其治法根本，叶天士以性味组方立法见长，尤其重视气化，气化则湿易化，治疗湿热常以苦辛性味合化调整三焦气化，实现走泄或苦泄湿热痰浊以疗气分。温胆汤半夏、陈皮味辛开气、竹茹、枳实味苦降泄、加用茯苓、甘草、生姜、大枣调中斡旋，恢复整体气机左升右降的圆运动状态。同时温胆汤用二陈汤之陈皮、半夏、茯苓、甘草专和中焦胃气，脾运则湿祛，复用竹茹清上焦之湿热，枳实泄下焦湿热，实现分消走泄气分三焦湿热痰浊。
除此之外，并且运用三到四味血分药、通络药，疗血热瘀虚，通解络阻，全方以气药为主，辅以血药，以免血药凉遏凝涩气机。血分药常选择生地、麦冬之类“通补”之品，养血凉血活血，《神农本草经》言生地黄“逐血痹”之功，后世论“逐者，裨其流通也，性唯润下”(《本草考汇》)，可知此类药贵在灵动而不滋腻，恰对“缓中补虚”之法。导师亦偏重丹皮、丹参、茜草之类取其“行血破癥，通经止痛”，清血分瘀热且通络脉瘀阻。有形属阴，脂肪瘤当以温通络脉积滞，通络药亦多用麻黄辛窜通络，白芥子通皮里膜外之经络，此即“阳和汤”之法。导师治疗“阴疽”此有形之证，全方寒热配伍后以偏温或性平为主。
4.2. 因势利导，顺势而为
症状既是病人痛苦之处，亦是病邪外出之所[10]。久病患者多虚实夹杂，正气机能虚馁，不能鼓动体内邪气外解，导师主张造势使邪有外透之机，同时辅以扶正治疗。温胆汤乃治少阳三焦枢轴之方，三焦与胆同属少阳，治三焦与治胆息息相关，正如王子接[11]所言：“温胆汤，隔腑求治之方也，热入足少阳之本，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也……治三焦而不及于胆者，以胆为生气所从出，不得以苦寒直伤之也，命之曰温，无过泄之戒辞”。从湿热蕴留少阳三焦枢轴，运用温胆汤一面分消走泄泻除久蕴湿浊黏滞，一面助气化内运水谷精微濡养五脏六腑，使三焦通达，内外调和，温胆汤鼓舞正气同时分消走泄，开达人体表里内外排邪渠道，如玄府[12]、二窍、鼻窍等九窍[13]，使邪气有所出，故临床多见患者服用后出现汗出、咳痰增多，大便次数增多等表现[14]，此即“造势”之意。
5. 验案
吕某，女，44岁，身高160 cm，体重75 kg，血压：左手140/108 mmHg，右手138/100 mmHg，2020年6月21日初诊。患者两年内因皮下囊肿进行两次手术，现复发待行手术。刻下四诊：四肢末端皮下可见多个包块，大小不等，呈圆形、半圆形，质地较软，推至可移，无红肿热痛，现胸闷气短，睡眠打鼾，以前大便经常不成形，现大便正常，平素皮肤过敏，带下量多，自诉月经提前，经血色深、有块，时痛经，其他无明显不适。舌大苔黄白腻满布，脉弱略滑，脉象模糊，尺肤凸起。西医诊断：皮下脂肪瘤，中医诊断：肉瘤，痰湿络阻证。处方：陈皮10 g，制半夏10 g，茯神20 g，生甘草10 g，枳实10 g，生白术20 g，竹茹10 g，生姜7.5 g，前胡10 g，地龙15 g，牡丹皮15 g，莪术10 g，生白芍30 g，生地25 g，鹿角胶10 g，麻黄10 g，炒山楂25 g，当归15 g，炙远志20 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚各服1次。
2020年7月5日二诊：血压：左手140/96 mmHg，右手144/92 mmHg。服药一二剂后大便黏，出汗增多，手出水泡，口腔溃疡，口苦明显。以初诊处方加减，加荆芥10 g，10剂，水煎服，日1剂，早晚各服1次。
2020月7月18日三诊：血压：左手144/90 mmHg，右手136/86 mmHg。自诉二诊症状稍减轻，现咳吐大量粘痰，与初诊体重相比，下降3 kg，以初诊处方加减，去荆芥，加竹叶15 g，10剂，水煎服，日1剂，早晚各服1次。
后续复诊基本以初诊处方加减服至七十余付，电话联系患者皮下肿瘤基本消除，未再行手术。
按语：患者双手血压压差小、低压高，结合脉弱，辨其湿郁气机兼气虚，气化不利。舌苔黄白腻满布，辨湿热弥漫三焦。从舌脉结合身形胖、脂肪瘤病史，辨患者痰浊内盛蕴络成积，正气虚馁，气化外解之力不足。依据月经提前，色深有块，辨亦含血分瘀热之机。虽皮下脂肪瘤多发，但皮肤过敏，提示尚有外解趋势。此气虚气分湿热痰浊、血分瘀热络积复合病证，当造势以顺势为治则，治以清化气分痰湿，清透血分瘀热，通散络脉积滞，攻补兼施，缓中补虚。方以温胆汤为底方，治疗气分痰浊并运转少阳三焦枢轴，分消走泄三焦痰浊同时鼓舞气化自发祛邪，加用炙远志化痰开窍治疗打鼾。运用牡丹皮，生白芍，生地三味入血分，一则生地养血凉血活血，通补血分热瘀虚，丹皮味苦辛凉血活血兼具辛透之性，使血热湿热透转于气分，生白芍酸敛养肝且防气分药辛散太过，苦燥伤阴液。麻黄辛窜通气络，地龙虫类走窜力强通散气络，莪术通解血络，三者治脂肪瘤气血络瘀积，配合鹿角胶温阳补正，取“阳和汤”温补通散阴寒凝滞。当归、炒山楂性温通络，反佐以防全方过凉。二诊、三诊血压压差拉大，提示患者气化能力逐渐恢复，且二、三诊见患者“症状”增多，如出汗、大便不成形、手出水泡、咳痰，提示人体邪之出路渠道开放，病邪有所处，故服用二十剂后三诊患者反馈体重减轻。后续治疗皆以初诊方为底方，随症进行加减，效果良好。
6. 结语
少阳三焦与少阳胆均为枢机，其上下表里作用层面紧密相连，在气机流通的出入中，调控着人体生理的精微濡养与病理的祛邪调衡，维持人体系统的动态稳定。因此，在临床诊察病患时，通过辨证思维分析症状的“好”“坏”两面，并深入剖析其背后症结，再运用造势顺势大法祛邪外出，疾病便可趋向痊愈。本文从少阳枢机的视角出发，对水道三焦进行创新性思考与阐释，提出整体治疗以气血复法大方，并结合络病理论通逐血络积滞，全面兼顾内外。文末附有一则经验案例仅抛砖引玉，未来仍需开展随机对照试验验证温胆汤枢转少阳治疗脂肪瘤的疗效与安全性，积累循证依据。同时依托现代分子生物学、网络药理学技术，探究少阳枢机调控代谢与络脉通利的机制，分析疗法对脂肪瘤物质代谢的影响路径，推动中西医融合，为治疗体系完善提供科学支撑。
NOTES
*通讯作者。