1. 引言
临床护理课程是护理人才培养的核心环节，是应用型人才在校课程学习的重要阶段。如何在这一阶段将理论与实践更好地结合起来提高护生临床逻辑思维能力及临床实践能力、提升护生职业胜任力一直都是护理教育者们关心关注的问题。为了解决护理教育中理论与实践相脱节的问题，近年来护理教育者们努力探索理实一体化教学的设计与实施路径，以做到空间和时间同步、理论和实践交替、直观和抽象交错，使学生在具体的实践场景中认知和学习，从而加强其职业能力的培养[1] [2]。理实一体化教学应是以岗位标准为依据的“知识 + 能力 + 素养”协调发展的一体化教学[3] [4]，成果导向教育(outcome-based education, OBE)恰好就是预期学习成果和能力产出为导向进行反向设计教学体系的教育理念，它要求遵循能力导向、以学生为中心、持续改进原则定制符合人才培养方案要求的教学方案[5]，是一种重点强调能力培养和训练的教育系统[6]。因此本研究基于OBE教育理念，创建理实一体化教学新内涵，探索基于成果导向教育理念的理实一体化教学在成人健康护理学课程中的应用效果，以期在临床护理课程中理论与实践的有机融合，培养出更具临床胜任力的护理接班人，同时为其他高校的教学改革提供参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
采用整群抽样法选取我校2019级73名护理本科班为研究对象，均为四年制全国统招本科生。其中男生11人，女生为62人；年龄为19~23 (20.60 ± 0.79)岁。与2018级65名学生个人资料比较无统计学差异(P < 0.05)。
2.2. 方法
本研究在大三年级《成人健康护理学》课程中开展，《成人健康护理学》共包含总论、呼吸系统、循环系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、神经系统、感觉系统、运动系统十一个内容，总学时472学时，各系统中选取3~4个典型疾病共130学时开展基于成果导向教育理念的理实一体化教学。
2.2.1. 课前准备
1. 教师培训
组织对授课教师进行OBE理念的培训，对相应授课内容进行集体备课，让授课教师深入了解OBE理念的内容，明确教师在OBE理念下教学模式改革中的角色及作用，统一思想，确定教学实施方案。
2. 修订教学大纲及教学计划
基于OBE的教育理念“让学生取得什么样的学习成果”和“为什么要让学生取得这样的学习成果”这两个核心问题，课程团队以“护理学类教育质量国家标准和我校本科护理学专业人才培养目标为依据，明确培养具备以病人为中心、以护理程序为框架的成人疾病护理能力且具备敬业奉献、科学严谨精神的护理专业人才”的课程目标，根据课程目标修订每学时应取得的学习成果目标，进行教学内容重组。
3. 学生分组
课前按照组间同质、组内异质的原则将学生分为15组，具体方法如下：参照上学期《健康评估》综合成绩评定结果，将学生分为优秀、良好和合格三类后进行分层随机分组，形成异质小组，避免好生和差生抱团，保证小组成员的异质性和小组间的同质性，为小组内互助合作奠定基础。
2.2.2. 课程改革
导：每次课前借助学习通平台发放以临床案例为中心的课前任务，包括相关理论知识的复习，案例中所分解出的知识点的预习，以及相关拓展学习资料。
学：课中教师以临床案例为中心，通过对案例的解读、分析，引出疾病概念、分类、病因、病理、病理生理、临床表现等问题，加深对相关理论知识的理解。
做：结合前一阶段中总结出的护理问题，在临床实践环境中或模拟场景中以小组为单位应用护理程序，实证护理评估、诊断、计划、实施、评价等，达到“做中学”的目的，在实践中完成知识学习和能力提升，使学生有效取得前期反向设计的学习成果。
考：通过对课中实践环节的观察、课堂检测等方式，评估学生是否达到章节学习目标。
2.2.3. 学习评价
对课程进行过程、终末双层次评价，过程评价包括考勤、在线学习时长、课堂参与、小组表现、课堂检测、课后作业等，终末评价采取理论考核、操作考核，评价内容包括知识、能力及素质等，评价课程学习目标达成度。
2.3. 观察指标
在改革前后发放护理专业大学生自主学习测评量表和批判性思维能力测量表调查问卷，发放前告知学生调查目的及注意事项，并强调问卷结果与课程评价无关，如实填写即可。每次发放97份，改革前回收83份，有效回收率85.6%；改革后收回82份，有效回收率84.5%。前后匹配后，共有有效问卷73份，有效率为75.3%。
2.3.1. 课程成绩评价
课程成绩包括平时成绩(考勤10%、在线学习时长10%、课堂参与20%、小组表现20%、课堂检测20%、课后作业20%)、操作考试成绩(从操作过程、操作效果、职业素质、人文关怀4方面进行评价)、理论考试成绩，均为百分制。
2.3.2. 护理学生自主学习能力测评
采用林毅和姜安丽[7]编制的《护理专业大学生自主学习能力测评量表》，该量表共28个条目，分3个维度，即自我管理能力、获取信息能力、学习合作能力，采用Likert 5级计分法，得分范围28~140分，得分越高说明自主学习能力越好，该量表Cronbach’s α为0.86。
2.3.3. 中文版批判性思维能力测评
采用彭美慈等[8]研制的中文版批判性思维能力测量表(CTDI-CV)，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7个维度。每个维度有10个条目，共70个条目。采用Likert 6分制，从非常赞同到非常不赞同分为6个等级，得分范围70~420分。该量表综合效度系数为0.89，各维度效度系数为0.60~1.0，Cronbach’s α值为0.90。
2.4. 统计学方法
采用EPIDATA 3.1软件双人双录入数据，使用SPSS 26.0进行数据分析，用t检验进行改革前后护生课程成绩、自主学习能力、评判性思维能力的比较分析，以α = 0.05为统计检验显著标准。
3. 结果
3.1. 课程成绩比较
与上一届学生的平时成绩、操作考试和理论考试比较，改革后，护生的各项成绩均分均高于上届学生，其中操作考试成绩与理论考试成绩显著有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of course grades between two groups of students
表1. 两组学生成绩比较
项目 |
对照组 |
干预组 |
t |
P |
分数 |
信度 |
区分度 |
分数 |
信度 |
区分度 |
平时成绩 |
91.40 ± 0.307 |
0.82 |
0.13 |
92.40 ± 0.551 |
0.90 |
0.11 |
1.585 |
0.116 |
操作考试成绩 |
79.49 ± 0.801 |
0.69 |
0.16 |
83.29 ± 0.847 |
0.74 |
0.17 |
3.233 |
0.020 |
理论考试成绩 |
70.27 ± 0.997 |
0.82 |
0.22 |
73.62 ± 1.059 |
0.78 |
0.21 |
2.306 |
0.023 |
3.2. 改革前后护生自主学习能力得分比较
改革后护生自主学习能力及各维度得分均高于改革前，其中获取信息能力、学习合作能力、自主学习能力差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of nursing students’ autonomous learning ability before and after reform
表2. 改革前后护生自主学习能力比较
项目 |
改革前 |
改革后 |
t |
P |
自我管理能力 |
31.64 ± 0.330 |
32.60 ± 0.431 |
1.767 |
0.079 |
获取信息能力 |
36.64 ± 0.504 |
38.49 ± 0.526 |
2.541 |
0.012 |
学习合作能力 |
22.97 ± 0.338 |
24.97 ± 0.325 |
4.265 |
<0.001 |
自主学习能力 |
91.26 ± 0.959 |
96.07 ± 1.122 |
3.257 |
0.001 |
3.3. 改革前后护生评判性思维能力比较
改革后护生评判性思维能力及各维度得分均高于改革前，其中寻求真相、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度、评判性思维能力差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of nursing students’ critical thinking ability before and after reform
表3. 改革前后护生评判性思维能力比较
项目 |
改革前 |
改革后 |
t |
P |
寻求真相 |
30.92 ± 0.793 |
33.82 ± 0.667 |
2.802 |
0.006 |
开放思想 |
36.75 ± 0.658 |
37.95 ± 0.595 |
1.343 |
0.181 |
分析能力 |
40.59 ± 0.580 |
41.74 ± 0.524 |
1.472 |
0.143 |
系统化能力 |
36.75 ± 0.458 |
37.25 ± 0.591 |
0.660 |
0.510 |
批判性思维自信心 |
39.52 ± 0.597 |
42.45 ± 0.663 |
3.286 |
0.001 |
求知欲 |
41.03 ± 0.560 |
42.82 ± 0.642 |
2.106 |
0.037 |
认知成熟度 |
33.00 ± 1.057 |
36.03 ± 0.896 |
2.185 |
0.031 |
评判性思维能力 |
258.56 ± 2.834 |
272.05 ± 2.497 |
3.572 |
<0.001 |
4. 讨论
4.1. 基于OBE的理实一体化教学对学生成人健康护理学成绩的影响
两个班级平时成绩、期末操作考试及理论考试的信度区分度均较好，说明考试能够反映学生能力水平的高低，测试可靠系数较高，统计结果显示实验组操作考试成绩及理论考试成绩均高于对照组(P < 0.05)。护理专业课程知识体系庞大，知识点较为琐碎，而传统的护理教学模式往往以讲授、演示为主，理论与实践分开，传递知识多以教师“填鸭式”灌输、学生被动学习为主，本次教学改革中，基于OBE的教学需要决定教学内容、教学环节，排除陈旧、不实用或者不重要的教学内容，学习目标清晰，清楚了解自己需要学会什么，增强了其内驱力，有更大的学习动机和主动性[9] [10]；理实一体化，在实践中发现自己的短板，学生回头可以有针对性的复习，大大提高了学习效率；“导–学–做–考”，“学中做”“做中学”、“以教带做、以做助学、以考促学”的模式使课堂变得更丰富，教学环节更完整，课堂氛围更活跃，学生的参与课堂积极性更高。学生实践操作中不断尝试运用理论知识，在不断动手实践的过程中熟练掌握各种方法及技能，从而促进知识的转化，能力的提高[11]。本次研究中实验组平时成绩略高于对照组，但两者无统计学差异(P > 0.05)，可能因为平时成绩纳入的指标任务都比较简单，较容易完成，在后续的研究中应着重思考能客观深入评价学生目标达成度的指标，并应适当增加难度，让学生需要踮踮脚才能完成。
4.2. 基于OBE的理实一体化教学对学生自主学习能力的影响
自主学习能力是指运用元认知和客观人力、物力资源高质量地获取和掌握知识与技能的能力，包括自我管理能力、获得信息能力和学习合作能力[12]。提高大学生自主学习能力是现代教学改革的重点之一，具有自主学习能力的学生才能进一步形成实践能力和主动精神[13]。本研究结果显示，实施基于OBE的理实一体化教学后学生的自主学习能力及获取信息能力、合作学习能力显著高于教学前(P < 0.05)。此次教育改革实践是基于成果导向理念，教师团队从预期学习成果反向推导出明确的课程教学目标，教学目标以学生为主体，教学目标即为学习目标，学生明确学习终点应取得的成果，从而能更有效规划学习活动，内在学习动机增强。理实一体化的教学模式将枯燥的理论知识融入到护理程序中进行学习，将知识的习得放在应用的过程中，“学中做”增强了学生课堂的参与感、获得感，“做中学”“学后即考”使学生能够及时反省、及时调整学习活动，提升获取知识的能力。新的教学模式中导、学、做均是以小组为单位进行的，小组内成员分工协作，相互监督帮助完成课前的自学任务、课中的角色扮演、情景模拟等，从而提高了团队的合作能力。本次的研究结果还显示教学改革实施后学生的自我管理能力略高于教学改革实施前，但两者无统计学差异(P > 0.05)，这可能是因为学生已习惯传统教学教师为主导的模式，新的教学模式中导、学、做均以学生为主体，而教师只是辅助引领，学生在主动学习的过程中还稍显无所适从。
4.3. 基于OBE的理实一体化教学对学生评判性思维能力的影响
评判性思维能力被认为是护理核心能力的重要组成部分[14]，是作出正确的临床决策的重要基础，从护生阶段开始即需培养批判性思维能力[15]。护生在面对复杂多变的临床疾病，往往不能较好的梳理课堂所学的理论知识架构，将理论知识转化到临床决策的能力很难得到提高。在本研究中，通过临床真实病例导入，以问题为主线、以护理程序为框架引领学生进行知识的学习，在理论中设置一个个小场景，让学生扮演护理评估、模拟健康指导、护理及急救措施的实施过程，促使学生思考在面临各种病人时如何发现问题、诊断问题、解决问题，从而逐渐形成评判性思维，因此改革后学生评判性思维能力得分明显高于改革前(P < 0.05)。表2的结果显示，改革后学生寻求真相、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度四维度得分显著高于改革前(P < 0.05)。这可能是因为明确的学习目标激发了学生的学习积极性，贯穿教学全过程的各种临床真实案例激发了学生的求知欲望，问题为主线的教学形式则刺激了学生寻求真相的决心，角色扮演、情景模拟环节设计使临床情景与疾病知识特征紧密关联起来，激发了学生独立思考、分析判断，深挖理论知识内涵；在做的过程中，均以临床工作的规范化程序来进行，每一次参与式的学习后均进行的自评与他评，学生对自己的临床思维方式反复反思并在下次进行纠正，思维逐步步入正轨，进而建立评判性思维的信心及认知。教师可在复习提问、知识应用、主题讨论等课堂互动环节中基于学生的互动性、参与性、投入性对学生进行大量鼓励性评价，既保证了评价内容的多元性，又使得学生学习投入后得到正向反馈，提高了学生通过各种课堂活动积极理性获取知识来解决问题的自信心。本次研究结果还显示教学改革前后学生的开放思想、分析能力、系统化能力虽然无统计学差异(P > 0.05)，但改革后的得分高于教学前，说明这种教学改革方式还是对学生这几个方面的能力有积极影响，今后还需要进一步完善改革思路，加大对学生这些方面能力的培养。
4.4. 基于OBE的理实一体化教学模式的意义
在成果导向教育理念指导下的《成人健康护理学》课程理实一体化教学，教学项目设计紧密结合内外需求，让学生及早了解学习的目的和成果，学习不再盲目地完全靠教师指挥，心中有了努力的方向，激发了其内在的学习动机；改变原有的教学模式和课程体系，以问题为主线，以护理程序为框架，通过团队协作的工作模式，在学中做、在做中学，将学生从枯燥乏味的传统理论教学中释放出来，以学生为中心、以学习为中心、以学习成果为中心，强调能力本位，教学从传授知识和技能为主的传统教学模式，转换为教师引导下学生自主学习和职业能力锻炼为主的理实一体化模式；注重学习成果，运用科学的教学评价方式，反复修正教学过程，保证了教学目标的有效落实和教学效果的最优化。同时，在教学过程中教师为了让学生学习到的知识和技能紧跟专业发展需求，培养高素质的符合社会用人需求的应用型人才，教师自身也在不断学习和补充，起到了良好的教学相长的作用。
5. 小结
综上所述，基于OBE的理实一体化教学模式在一定程度上提高了学生自主学习能力及评判性思维能力。此次研究的设计仍存在一定的局限性，虽然选择了两组同类型班级学生，但没有进行基线数据比较，样本量不足够大，导致研究结果可能存在一定的偏差，今后的研究应完善研究设计，寻找一个与实验组尽可能相似的对照组，进行基线检测。基于OBE的理实一体化教学模式也面临着较大的挑战，如学习目标的设定、教学活动的整体设计、教师与学生角色的转变、学习目标达成度的评价、教学设计的持续改进等均可能对该模式教学效果有所影响。因此，今后实施基于OBE的理实一体化教学，需要医院护理管理者、护理学专家、教师、学生共同参与教学目标的制定，使目标更符合岗位需要，鼓励教师多参与培训，转变教育教学观念，通过多种信息手段及时了解学生的学习动态和进展持续改进教学设计，从而取得更好的教学效果。
基金项目
中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2020年医学教育研究课题(2020B-N02316)；湖北医药学院2020年度教学研究课题(2020048)。
NOTES
*通讯作者。