1. 引言
神经母细胞瘤(Neuroblastoma, NB)是儿童最常见的颅外实体瘤，起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经节的胚胎或出生后早期发育的前体细胞[1]，占儿童恶性肿瘤的8%~10%，病死率达15% [2]。NB恶性程度高，随着诊疗技术的发展，NB患儿的预后已经得到明显改善，但部分患儿即使经过高强度综合治疗，也会出现肿瘤进展或复发，高危组患儿的预后更差[3]。
各种导致腹腔或空腔脏器内容物增多、腹壁顺应性降低的局部疾病、毛细血管渗漏的全身性疾病，甚至一些治疗性措施都有可能导致腹内高压(Intra-Abdominal Hypertension, IAH)的发生[4]。临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等[5]。IAH可导致脏器血流灌注下降，从而使相关的腹腔内器官(如肾脏、肝脏、肠道等)功能恶化，也可造成腹腔外器官系统(如肺脏、中枢神经系统)损伤加重，出现多系统功能障碍，产生腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome, ACS)。研究显示IAH患儿的病死率为40%~60% [6]；ACS可以直接威胁到患者的生命，同时在危重症患儿的临床诊断的过程中容易被其临床表现所遮盖，导致疾病的误诊，从而错过了最佳的治疗时机，死亡率高达60% [7]。
世界腹腔间隔室综合征联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS) 2013年诊疗指南对儿童IAH/ACS的具体诊断标准[8]见表1：
Table 1. Diagnostic criteria of IAH/ACS
表1. IAH/ACS诊断标准
项目 |
诊断标准 |
正常IAP |
重症儿童4 mmHg~10 mmHg |
IAH |
持续或反复IAP > 10 mmHg |
IAH Ⅰ级 |
IAP 10 mmHg~15 mmHg |
IAH Ⅱ级 |
IAP 16 mmHg~20 mmHg |
IAH Ⅲ级 |
IAP 21 mmHg~25 mmHg |
IAH Ⅳ级 |
IAP > 25 mmHg |
ACS |
持续IAP > 10 mmHg且伴有新出现器官功能障碍或原有器官功能损害加重 |
注：IAP为腹腔内压力。
2. 病例资料
2.1. 病史
患儿，女，1岁6月，患儿家属2周余前(02-05)发觉患儿腹部膨隆，触摸质地硬，家属考虑为便秘、积食所致，未就诊。后觉腹部进行性增大，见右上腹包块，02-10予外院就诊，腹部B超提示肝脏肿块，未予处理。立即就诊于某肿瘤医院，查AFP 7.78 ng/mL；胸腹部CT示：腹腔巨大肿物，考虑肝右叶来源恶性病变可能；02-17行穿刺病理活检，提示小蓝圆细胞肿瘤，建议免疫组化检测协诊。3天前(02-21)家属觉患儿气促，伴腹部不适，周身瘙痒，无伴发绀、脸色苍白、咳嗽、流涕、发热、抽搐等不适，自行予美林Q6-8h口服后腹部不适好转，但仍气促。02-23进一步治疗，以“腹部肿物、气促查因”收入我科。
2.2. 入院时体格检查
T：36.8℃，P：150次/分，R：60次/分，BP：114/75 mmHg，身高：82 cm，体重11.5 kg，体重指数(BMI)：17 kg/m2，精神可，自主体位。气促，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，经脐/最大腹围55.5/60 cm，质地硬，未见胃肠型及蠕动波，可见明显腹壁静脉曲张显露。全腹无压痛及反跳痛。肝脾触诊不满意，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，3~4次/分。四肢无畸形、活动自如，无杵状指、趾，双下肢无水肿。四肢肌力5级。
2.3. 实验室及影像学检查
住院期间血象结果示：CRP最高值323.72 mg/L，WBC最高值12.5 × 109/L，WBC最低值0.01 × 109/L，Hb最低值53 g/L，PLT最低值17 × 109/L，AST最高值3065 U/L，ALT最高值348 U/L，ALP最高值519 U/L，LDH最高值21225 U/L；肺泡灌洗高通量检测：白色念珠菌；大便培养 + 药敏：(真菌)白色念珠菌(+)。02-25送检骨髓流式细胞学：右侧髂后见约14.1%CD56 + GD2+的细胞，提示为神经母细胞。02-28胸腹部CT：1. 右侧腹部巨大肿块，考虑恶性肿瘤，腹膜后来源、神经母细胞瘤可能性较大。病变推压邻近脏器、血管，腹盆腔积液；左锁骨上窝淋巴结，转移待排。2. 肝S4/8条状影，考虑穿刺术后改变。3. 右肺上叶、下叶、左肺上叶尖后段及下叶背段实变、不张。03-07胸片：双肺渗出，左肺病灶较前进展。03-10腹部B超：腹腔巨大肿物，与肝组织分界不清，肝脏体积增大，形态失常。
2.4. 治疗经过
02-25至02-27先后予THP、VCR、CTX、CBP (吡柔比星、长春新碱、环磷酰胺、卡铂)化疗；入院时予低流量吸氧，02-26因气促、pCO273 mmHg，合并急性呼吸窘迫综合征，改为气管插管接呼吸机辅助呼吸，初始采用SIMV/VC + PS模式，FiO2 45%，f 35次/分，PEEP 8 cm H2O，PS 16 cm H2O；02-28腹围仍无明显减小，腹腔压力进一步增高，压迫多个脏器并影响功能，诊断ACS，予当日急诊行“神经母细胞瘤切除术 + 剖腹探查术 + 横结肠肠吻合术 + 肠粘连松解术”。术后出现DIC，予输注止血药及大量输血和血制品。术后病理：1. (胃大弯肿物)可见多量肿瘤细胞团。2. (肿瘤瘤体内组织)仅见部分存活肿瘤组织，瘤细胞形态较一致，体积大，核浆比大，核卵圆形，核仁明显，病变符合恶性肿瘤。3. (结肠)可见个别脉管内瘤栓。
患儿住院期间合并重症肺炎(白色念珠菌感染)，肿瘤溶解综合征，化疗后骨髓抑制，电解质紊乱(高钠、低钾、低钙、低镁)，肝功能损害。先后予舒普深、美平、斯沃、万古霉素、氟康唑、科赛斯、伏立康唑抗感染；予水化、利尿、先后予别嘌醇、拉布立海降尿酸，升白、升板，纠正电解质，护肝等处理后好转。03-15因患儿病情重，严重感染，肿瘤多发转移、预后差，家属综合考虑予办理签字出院。
3. 讨论
NB虽然可以出现在交感神经系统的任何部位，但是以肾上腺和腹部/腹膜后区多见[1]。该病例患儿腹腔出现肿物，初发时家属误判未予重视，而神经母细胞瘤肿瘤进展迅速，易早期转移；同时儿童腹壁具有更好的顺应性，当肿瘤及IAH初发时，腹胀症状并不明显，也可能会造成疾病的诊断和治疗延迟，从而导致高的病死率。NB合并ACS的预后虽受多种因素的影响，但在疾病的早期病程中，及早识别并提前干预IAH的进展，降低ACS的发生率，综合治疗NB (包括化疗、手术、放疗、自体干细胞移植、单克隆抗体等治疗方法)，也许会降低患儿的死亡率，改善预后。
及时规范地监测腹内压变化情况可以为诊疗提供重要依据。因简便易于操作、费用低廉与无创的特点，临床大多选择测量膀胱压来判断IAH/ACS。具体测量方法[8]如下：测量时患儿取完全平卧位，保持腹壁肌肉充分放松；完全排空膀胱后夹闭尿管；按照1 ml/kg(最多不超过25 ml，最少不低于3 ml)的标准通过导尿管缓慢向膀胱内注入无菌0.9%氯化钠溶液；停留30 s~60 s后分离注射器与输液管，使输液管上端与空气相通，以腋中线耻骨联合水平为0点，待输液管内液面自然下降至不再下降，在呼气末、腹肌无主动收缩时读取的数值，即为其膀胱压。该病例患儿每日膀胱压测量结果见图1。
Figure 1. Measured value of intravesical pressure
图1. 膀胱压实测值
患儿因合并急性呼吸衰竭予气管插管行有创呼吸机辅助呼吸，也易加重ACS [9]。使用有创机械通气时，应在测量或估算食道压的基础上设定适当的平台压，避免肺泡塌陷的同时也避免肺泡过度扩张而产生肺损伤；在综合考虑患儿的耐受性和肺的顺应性，动态监测患儿氧合情况的前提下，设定适当的呼气末正压(PEEP) [5]。呼吸辅助通气期间，做好气道管理，适当的湿化，按需采用气道廓清技术。
开腹手术是诱导化疗后切除肿瘤及腹腔减压的重要手段。术后保持有效的腹腔引流，观察引流液颜色、量及性状的变化；关注脏器功能，密切观察手术切口周围皮肤变化，警惕伤口张力过高、肾脏受损等术后并发症。
监测腹围变化，听诊肠鸣音，必要时使用润肠通便的药物，如乳果糖、开塞露等，保持肠道通畅；肠道情况允许的前提下，Q3h予以少量肠内营养，保持肠道功能的同时避免负荷过重。肿瘤溶解者需要充分水化，液体负荷过重可能会加重第三间隙渗出从而会加重ACS。患儿合并肿瘤溶解，行持续水化治疗的同时合理利尿和输注白蛋白等胶体液，需要做好液体管理，准确记录患儿24 h出入量及尿量，根据心肺肾功能、出入量平衡情况以及血尿酸、磷酸盐、钾、钙、肌酐等实验室指标和床旁超声监测，动态控制液体入量，在保证循环稳定、病情允许的前提下适当维持液体量负平衡，以减轻脏器负担。密切观察下肢水肿及趾端血运循环情况，警惕肿瘤及ACS对组织的严重压迫情况。治疗及护理操作严格执行无菌操作原则，单间病房隔离，伤口敷料及时更换，做好基础生活护理(包括口腔护理、会阴及肛周皮肤护理、全身皮肤清洁、预防压力性损伤等)避免感染，使用药物控制感染。定期监测实验室检查结果，及时关注氧合、电解质、出凝血及肝肾功能等指标变化，及时予以干预措施。以上措施均对改善患儿症状及预后有获益。
通过本病例回顾及结合近五年腹腔严重感染、肿瘤或手术后出现ACS的相关报道[9]-[12]，可以发现早期预警及识别是预防IAH进展的关键；动态监测腹内压变化、排空胃肠道以减轻压迫、营养管理、优化输液都是ACS疾病管理的共识。对于腹部手术后出现ACS的预防强调的是负压封闭引流技术和二期关闭缝合腹腔手术[9]。朱丽娜等人的研究中，强调了在巨型脐膨出二期修补术后采取目标式镇痛镇静，优化以腹内压为导向的体位管理策略，加强呼吸系统监护与管理，严密监测肾功能、维持循环稳定，充分营养支持、积极促进康复等护理措施[10]。靳瑾等人的研究，提出以超声技术辅助筛查肠内营养禁忌证、选择和建立喂养途径以及可视化定性、定量评估以协助肠内营养的实施与监测[13]。
在本病例的诊疗及护理过程中，经过非手术治疗及手术切除肿瘤，腹内压有下降的趋势，但化疗后骨髓移植期及术后严重感染也是影响患儿疾病进展的重要因素。对于NB并发ACS的患儿，全病程各个环节的诊疗及护理管理均是影响疾病预后的关键因素，每一关都是生存考验的大关。同时，应注重人文关怀，安宁疗护理念应置于疾病治疗的全过程，改善此类患儿的生存质量。
综上所述，NB合并ACS病情危重，进展迅速，死亡率高，需及早识别及干预；治疗上需要多学科协作，采用高度个体化的管理策略，采取腹腔减压、并发症处理、器官功能支持等综合治疗措施来改善患儿预后。目前，国内外有关NB并发ACS患儿的案例报道极少，缺乏相关护理经验，希望通过回顾报道该病例及文献复习，探讨神经母细胞瘤导致腹腔间隔室综合征的诊疗及护理策略，提高临床PICU医护人员对NB合并ACS的认识和警惕性，对临床诊疗及护理有助益。
NOTES
*通讯作者。