踝关节骨性关节炎的保守治疗方法

Conservative Treatment Methods for Ankle Osteoarthritis

摘要: 踝关节骨性关节炎的症状通常于初始损伤数年甚至数十年后才出现，因而其早期症状容易被忽视。本文基于Takakura分期和中国骨关节炎诊疗指南(2024版)所提供的疾病分期及治疗方式，对近20年来早期踝骨关节炎的保守治疗方法进行系统性综述，以期构建一个能为临床决策提供帮助的参考体系。

Abstract: Symptoms of ankle osteoarthritis typically appear several years or even decades after the initial injury, making its early signs easily overlooked. Based on the Takakura classification system and the disease staging and treatment approaches provided in the Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis (2024 Edition), this paper systematically reviews conservative treatment methods for early-stage ankle osteoarthritis over the past two decades, aiming to establish a reference framework that can support clinical decision-making.

1. 引言

踝关节骨性关节炎分为原发性和继发性，其中原发性较少见，绝大多数踝关节骨性关节炎为创伤等因素引起的[1]，踝关节骨性关节炎的症状具有滞后性，通常于初始损伤数年甚至数十年后出现，因而很容易被忽视[2]。但一旦发展至终末期，可能导致踝关节功能丧失，因此早期干预对踝骨关节炎的治疗有重要作用。本文基于Takakura分期和中国骨关节炎诊疗指南(2024版) [3] (以下称为指南)所提供的疾病分期及治疗方式，对近20年来早期踝骨关节炎的保守治疗方法进行系统性综述，以期构建一个能为临床决策提供帮助的参考体系。

2. 中医疗法

2.1. 中药

根据剂型的不同，中药治疗主要有口服，熏洗和中药贴膏等主要疗法。

2.1.1. 口服中药治疗

口服治疗应根据患者个体的不同表现体现差异化用药，采用不同的汤剂、中成药或二者结合使用。二者对于踝关节炎的治疗均有很好的效果，但大多数中成药和汤剂应当辩证使用才能达到预期的效果，对于踝关节炎的分型大致可以分为肝肾亏虚证、气滞血瘀证、风寒湿痹证、痰瘀痹阻证，因而存在不同选择。对于肝肾亏虚型，仙灵骨葆胶囊[4]、藤黄健骨片[5]、金乌骨通胶囊[6] [7]等均可以补肝肾强筋骨，通络止痛。气滞血瘀型，瘀血痹片[8]、骨力胶囊[9]均可以活血化瘀，行气止痛。风寒湿痹型，黑骨藤追风活络胶囊[10]，独活寄生丸[11]等可以祛风除湿，抗炎止痛。痰瘀痹阻型，舒筋活血胶囊[12]，脊蛇祛湿胶囊[13]等能舒经活络，通痹止痛。另外，金天格胶囊，痹祺胶囊，壮骨关节胶囊等对于各类骨关节炎均有较好疗效[14]。

中药汤剂的使用也是如此，汤小斌[15]对于78例气滞血瘀型创伤性踝关节炎患者的临床观察显示，在注射玻璃酸钠基础上使用活血祛瘀续骨汤方加减(当归尾10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生地黄10 g、红花5 g、地鳖虫5 g、骨碎补10 g、煅自然铜9 g、川续断10 g、落得打10 g、乳香10 g、没药10 g)，相比单纯使用玻璃酸钠，可以更加有效改善踝关节功能，增加踝关节活动度，减少疼痛、肿胀和僵硬。叶映月[16]对33例寒湿痹阻型踝关节炎患者使用甘草附子汤加减(生甘草12 g、熟附片20~30 g、白术30 g、桂枝12 g)，较单纯服用非甾体类抗炎药相比，有更长效的消肿止痛作用，且能更快促进踝关节功能恢复。穆岭[17]等人对25例患者予自拟活血化瘀汤方加减(黄芪30 g，怀牛膝20 g，大黄、鸡血藤、当归各15 g，川芎、三棱、莪术、桂枝、地龙、没药、乳香、赤芍、狗脊各10 g，红花6 g)，4周后较对照组踝关节功能明显改善，各项评分显著提高。

2.1.2. 中药熏洗

外用中药汤方多以活血祛瘀止痛为主，以求迅速改善局部症状。刘巧云[18]等人对50例创伤性踝关节炎患者予自拟伤肢熏洗方加减(艾叶10 g，红花9 g，怀牛膝10 g，鸡血藤9 g，桑枝15 g，苏木10 g，川牛膝10 g，当归15 g，羌活9 g，川芎15 g，伸筋草10 g，透骨草10 g，木瓜9 g等)联合康复训练，VAS评分、踝关节主动活动度、AOFAS评分等均显著高于对照组。徐裕兵[19]等人对88例创伤性踝关节炎患者给予经通络方外洗(生草乌、生川乌、桂枝、两面针、鸡骨草、苏叶各30 g、大黄、归尾各15 g)联合常规西药治疗，疗效观察显示其炎症因子水平，踝关节功能和总体疗效均高于常规西药治疗。

2.1.3. 中药贴膏

外用中成药贴膏以骨通贴膏、通络骨质宁膏、骨痛灵酊等为主。李亮[20]等人对骨通贴膏的研究表明其可以有效治疗早中期OA，且随治疗时间延长，镇痛效果增强，对患者关节活动功能提升具有促进作用，安全性高。王利君[21]等人的研究表明骨痛灵酊在治疗踝关节炎的疗效及安全性方面具有较好表现，能有效减轻临床症状、改善踝关节活动度及提升生活质量，并降低相关损害因子表达而促使病情缓解。刘镇源[22]认为通络骨质宁膏外用联合内服虎力散能有效改善膝关节骨性关节炎患者的临床症状，缓解关节疼痛，抗炎作用明显。

指南中提出：外用药骨通贴膏，中成药风湿骨痛胶囊、仙灵骨葆胶囊、痹祺胶囊证据质量为高质量，推荐等级强推荐，其余为中推荐。

2.2. 针灸治疗

针灸治疗踝关节炎可选方法较多，温针灸，浮针，针刀等对踝关节炎均有较好疗效。邓子璇[23]等人对39例创伤性踝关节炎患者在PRP基础上采取温针灸(解溪，太溪，昆仑，平补平泻)，VAS评分、踝关节主动活动度、AOFAS评分及血清IL-1β、TNF-α检测均优于对照组。李金庭[24]对32位针刀联合PRP患者的临床观察显示其总体有效率、VAS评分、AOFAS评分等均优于单纯玻璃酸钠治疗。刘建新[25]等人应用浮针治疗65例踝关节炎患者，总有效率达97.3%，认为浮针治疗踝关节创伤性关节炎疗效显著、不良反应少，针刺层次浅而疗效快捷等优点。

指南中对针灸治疗的推荐等级为中推荐，证据质量为中等质量。

3. 西医疗法

3.1. 药物治疗

单纯的药物治疗多无法阻止疾病进展，药物多以减轻疼痛等症状为主[26]。且多用于手术治疗前后以配合手术发挥治疗作用，主要是NSAIDs药物联合关节保护剂。

塞来昔布作为非甾体类抗炎药被广泛用于各种关节炎的治疗中[27]，以抗炎、镇痛，减轻手术及日常中的疼痛。此外硫酸软骨素和氨基葡萄糖也广泛被用于中早期踝关节炎的治疗中，多项研究表明氨基葡萄糖联合塞来昔布对踝关节微创手术后的恢复取得满意疗效[28]-[30]，能降低炎症反应水平，促进关节功能恢复。而硫酸软骨素被认为可以缓解关节炎症状，减轻疼痛，缩短晨僵时间，改善功能等，并可以减少非甾体类抗炎药的使用[31]。

3.2. 关节腔注射

关节腔注射药物可以分为激素类药物，玻璃酸钠，PRP注射，臭氧关节内注射，中药提取物注射等。

3.2.1. 糖皮质激素

糖皮质激素因其强大的抗炎作用，可在短期内取得良好的疗效，但因其较高的副作用，而被严格限制使用间隔及次数。并且单纯的激素注射治疗并不能解决疾病进展，因而多与其他药物联合使用[32]。

3.2.2. 玻璃酸钠

玻璃酸钠治疗很早便被证明对于早中期关节炎有较为确切的疗效[33]，且可与其他疗法联合应用以增强疗效。

孙克宁[34]通过对关节腔内分别注射玻璃酸钠，曲安奈德，以及玻璃酸钠加曲安奈德，证实二者联合应用疗效更好，徐伟华[35]用玻璃酸钠与复方倍他米松注射液1 ml联合玻璃酸钠剂量2 ml踝关节腔注射治疗，结果VAS评分、AOFAS评分及治疗优良率均优于单用玻璃酸钠。徐劭炜[36]通过红花化瘀汤熏洗联合玻璃酸钠关节腔注射，张熙辉[37]等人通过尪痹胶囊联合玻璃酸钠关节腔注射等均证明玻璃酸钠与中药、中成药联合使用优于单独使用。

3.2.3. PRP注射

富血小板血浆(PRP)注射在近年来有大量研究表明其对于软组织修复、韧带及骨的再生，以及炎症的消除方面有着积极的作用[38]，一定程度上还可以抑制关节滑囊的退变，以达到延缓疾病[39]的作用，包括指南在内的许多文章将其作为治疗骨关节的推荐疗法之一。

王一帆等人[40]通过对66例患者9个月的临床疗效观察，发现PRP较玻璃酸钠注射和单纯口服药物对KOA的疗效更显著。梁朝鑫等人[41]综述了近年来PRP注射在诸多骨科疾病中的应用，均起到了良好的疗效。

但并非所有报道都是正面的，Paget LDA [42]等人通过对分布在6个地点，100名患者，26周的临床观察发现，与安慰剂注射相比，单纯的关节内注射PRP在26周内没有显著改善踝关节症状和功能。Boffa A [43]等人的荟萃分析则认为单纯的PRP对于踝关节OA疗效的证据水平较低。然而有人指出[44]其研究并没有指导患者48小时内充分休息从而可能导致治疗效果被掩盖。

而Li K.等人[45]的研究表明关节牵张术联合PRP注射治疗可以有效抑制术后炎症反应，降低血清PGE2、TNF-α和IL-6等炎症因子的水平，从而有助于促进术后恢复。这表明联合PRP注射治疗不会引起术后早期症状加重，反而可以有效缓解炎症反应。

汪非凡等人的研究[46]肯定了PRP注射在创伤修复方面的作用，同时也指出白细胞通过过度释放活性氧损伤周围组织，导致PRP在组织愈合过程中的疗效降低，说明了PRP注射疗法在细胞学层面上还有许多机制待明确。万新雨等人[47]的报道也提及了正反两方面的证据，但总体而言，PRP注射疗法的疗效是积极的。

3.2.4. 臭氧关节内注射

臭氧关节内注射是利用臭氧的强氧化性，促进抗氧化酶的表达而起到镇痛、抗炎和抗氧化的作用。买斯吐热木·黑力力[48]等人和薛艳等[49]在动物试验中分别使用臭氧在不同浓度注射相同时间和相同浓度注射不同时间，研究其在关节腔注射中的影响，证明了其在低浓度(20 mg/l)长时间(4周以上)应用时对关节炎的治疗作用。靳发万等人[50]对于90例KOA患者以20 μg/mL、35 μg/mL和50 μg/mL不同浓度臭氧注射的疗效观察和王建伟等人[51] 62例患者35 μg/mL治疗两周及治疗后1、3、6个月的随访也证明较低浓度(<30 μg/ml)下臭氧的长期治疗作用。

3.2.5. 中药提取物注射

中药提取物注射液主要有丹参注射液，参麦注射液，正清风痛宁注射液等。其中正清风痛宁注射液主要成分为盐酸青藤碱。杨喜云[52]等人将90例KOA患者分为两组，两组均口服双醋瑞因胶囊，治疗组加用正清风痛宁注射液1 ml，对照组加用复方倍他米松注射液1 ml，每10天膝关节腔注射1次，共2次。两组治疗后的髌上囊滑膜变薄、积液减少，髌上囊滑膜硬度比较两组治疗后Emean、Emax及Emix均下降，WOMAC、NRS指数均下降。表明正清风痛宁注射液较糖皮质激素更能改善KOA的症状和预后。

丹参很早便被证明对于关节炎有治疗作用。张扬[53]等人的动物试验证明丹参多糖对于KOA的治疗作用，傅永升等人[54]提及了多种丹参活性成分对于骨性关节炎有降低炎症反应、抗氧化、延缓骨关节退变，减轻患者关节疼痛的作用。张纵博[55]通过对60位踝关节骨性关节炎患者持续60天的临床观察，证实了关节腔内注射丹参较单纯玻璃酸钠有更好的疗效。

高晓乐等人[56]的临床观察也发现丹参注射液对于踝关节炎的治疗效果优于玻璃酸钠，并能够促进血清PDGF与VEGF的释放以加速创伤恢复。

参麦注射液为麦冬、红参的提取物。李钢等人[57]通过动物试验证实参麦注射液可以抑制炎性反应，缓解软骨损伤，而减轻关节炎症状。吴刚等人[58]将82位患者分为两组，分别使用玻璃酸钠和参麦注射液进行关节腔注射，持续4周。结果发现参麦注射液能够更好的降低患者膝关节液中的MMP-3、MMP-13含量及NO浓度、提高HA浓度，更好的改善关节功能及生活质量。

指南中对注射激素、玻璃酸钠及PRP的推荐为强推荐，其余为中推荐。

4. 物理治疗

4.1. 运动康复

运动疗法本质上是为了增强核心稳定性，以最大程度上保证能量的传递，减小对关节肌肉的负荷，减轻疼痛。因此其核心是肌力训练，旨在恢复因疼痛造成的废用性肌肉萎缩，并在此过程中协调神经系统、肌肉动力系统、骨骼韧带支持和呼吸系统共同发挥作用[59]。由于运动疗法用于踝关节的临床研究较少，孙育良等人[60]将57例踝关节创伤性关节炎患者分为三组，分别采用运动疗法治疗，中药熏洗治疗和运动疗法联合中药熏洗治疗，发现运动疗法可增强踝关节的磨合，提高踝关节的稳定性和协调性。綦湘等人[61]通过对20名患者为期45天的三个阶段的运动康复练习，使关节活动度，耐力，力量明显提高，并且疼痛程度明显减轻。此外，以上两例中均是采用静态的对关节负荷较小的动作进行训练，以避免此过程中患者可能出现的不适症状。而步行等运动方法对踝关节炎康复的影响尚未明确，在实际应用中仍应重视患者的反馈及接受程度。

4.2. 体外冲击波

体外冲击波(ESWT)对于治疗骨关节炎具有较好的疗效，在体外冲击波诊疗指南中[62]便明确将膝关节和髋关节骨性关节炎作为适应症，关于ESWT治疗踝关节骨关节炎，近年来也有许多研究取得了较好的效果。傅冠达等人[63]在踝关节术后康复过程中对康复效果不理想的33名患者采取ESWT介入，经过三个疗程的治疗后，患者可恢复到理想效果。黄丽钦等人[64]对60例创伤性踝关节炎患者的临床观察显示，通过两个月的治疗，ESWT可以显著提高踝关节各方向活动度，降低VAS评分和WOMAC评分。由此显示，ESWT可显著改善踝关节疼痛和关节功能，且无痛易操作，安全性高，副作用小。

4.3. 高能激光

目前激光疗法对于骨关节炎的作用机制尚不明确，激光辐照对细胞转化过程的影响也尚未进行详细研究，但在临床上确实观察到激光对于关节炎的治疗有相当作用。

目前关于激光治疗的研究主要分为LLLT和HLLT，LLLT是低能量激光，可以穿透浅表组织层，最大穿透能力为2 cm。HLLT是指在短时间内提供较高的能量密度，具有更深的组织穿透力。

现在临床上使用的大多为LLLT，Rayegani SM [65]等人的Mate分析认为，由于激光发生器的不同，各激光所使用的功率，波长，能量密度不同，所受治疗的时间与频率不一，难于进行量化比较。但大部分的临床观察均表明其对于骨关节炎的治疗有积极作用，或能增加疗效，或能减少治疗周期[66]。娄鑫奇等人[67]收集了近年来相关文献也认为，虽存在差异，但大部分研究表明激光治疗骨关节炎有积极作用。

指南中对于物理治疗方法均为中推荐。

5. 小结

综合而言，中药汤剂和中成药在改善关节疼痛和其他全身性症状上，能够发挥出相当理想的效果，而且能够根据患者病情进行差异化用药，其疗效确切而经济，在与其他治疗手段结合应用的基础上，能够迅速完成镇痛消炎的治疗目的。而外用洗剂因其剂型优势，在烫洗和熏洗过程中能通过热量促进药力吸收，在较短时间内迅速改善局部疼痛，缓解患者局部症状。而外用贴膏可以较长时间发挥止痛消炎的作用，以弥补熏洗剂作用时间较短的问题。针灸治疗方便快捷且花费较少。而口服西药及关节腔内注射糖皮质激素等均能迅速达到止痛消炎的目的，玻璃酸钠注射可以减少关节腔内炎症因子浓度保护关节，且副作用较小。PRP治疗因其疗效不典型且治疗费用较高，应用较为局限。臭氧注射因其治疗浓度和治疗时间不同疗效不一，中药提取物因其注射药物的不同有不同适应症和治疗效果，但通过对各种药物的疗效观察显示其效果要好于单纯应用玻璃酸钠治疗。物理治疗中体外冲击波治疗疗效确切而副作用较小，应用较为广泛，运动康复需要较为专业的护理和指导才能在不损伤踝关节的前提下达到减轻症状的效果，而激光治疗疗效明显且几乎无副作用使其成为常规治疗方法之一。就保守治疗而言，中医西医治疗方法各有优势，而关节炎治疗也并非只能选择其一，因而踝关节炎的治疗方案通常将二者联合应用，根据患者情况以达到短期迅速消除炎症，长期持久镇痛的作用，从而减少患者痛苦，减轻延缓患关节炎的症状。

指南中对于轻中度的踝关节炎推荐使用运动治疗，物理治疗，软骨修复药物，软骨修复术(PRP、干细胞等)，关节腔药物注射等方法，必要时采用镇痛及关节腔灌洗治疗，在重度时考虑关节重建治疗。

基金项目

基于国医大师段富津“正气运药”学术思想治疗踝关节大骨节病的临床研究，项目编号：ZHY2023-154。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。