达芬奇机器人胸腺扩大切除术与胸腔镜胸腺扩大切除术的临床疗效对比

A Comparative Study of Clinical Efficacy: Da Vinci Robotic-Assisted versus Video-Assisted Thoracic Surgery for Extended Thymectomy

摘要: 目的：本研究旨在对比达芬奇机器人辅助胸腔镜手术(robot-assisted thoracoscopic surgery, RATS)和电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)治疗胸腺肿瘤患者的围手术期临床疗效、安全性和可行性。方法：研究收集了2019年4月至2023年10月在烟台毓璜顶医院胸外科接受胸腺扩大切除术的192例胸腺瘤患者，其中RATS组97例(男44例，女53例，平均年龄52.23岁)，VATS组95例(男29例，女66例，平均年龄53.60岁)。对比了两组患者在术中出血量、术后疼痛、住院时间、术后并发症、住院总费用等方面的差异，并对合并重症肌无力(myasthenia gravis, MG)的患者进行亚组分析。结果：1) RATS和VATS两组手术方式均无中转开胸、围手术期死亡病例发生。RATS组相较于VATS组术后住院时间[3 (2, 3)天vs 4 (3, 4)天，P = 0.000]、术后胸管引流时间[2 (2, 2)天 vs 3 (2, 3)天，P = 0.000]、术后止痛药物使用天数[4 (3, 5)天 vs 5 (4, 5)天，P = 0.000]、术后重度疼痛构成比[8.0% vs 20.2%, P = 0.037]、术后轻度疼痛构成比[43.7% vs 17.6%, P = 0.001]、住院总费用[41,105.50 (31,810.10, 47,611.47)元 vs 21,956.42 (9636.01, 28,991.25)元，P = 0.000]、手术时间[95 (80, 115) min vs 90 (70, 110) min, P = 0.046]，差异具有统计学意义。两组之间手术出血量、术后胸管引流总量、术后并发症发生率、术后中度疼痛构成比，P > 0.05，差异均无统计学意义。2) 合并MG的RATS和VATS亚组对比分析，两组术后肌无力缓解率、术后肌无力危象发生率、术后并发症发生率，P > 0.05，差异均无统计学意义。合并MG的RATS亚组住院总费用显著高于合并MG的VATS亚组[37,672.91 (33,073.30, 49,663.26)元 vs 16,268.31 (9642.26, 31,239.10)元，P = 0.043]，差异有统计学意义。结论：RATS和VATS在围手术期的临床疗效与安全性相似，RATS组在术后恢复方面具有明显优势，但其住院费用较高。合并MG的患者，两组在缓解率、并发症发生率等方面差异不大，但RATS组的住院费用显著较高。因此一定程度上影响了其更为广泛的临床应用。

Abstract: Objective: This study aims to compare the perioperative clinical efficacy, safety, and feasibility of robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) and video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of thymic tumors. Methods: A total of 192 patients with thymomas who underwent thymectomy at Yantai Yuhuangding Hospital from April 2019 to October 2023 were included. The RATS group consisted of 97 patients (44 male, 53 female, median age 52.23 years), and the VATS group consisted of 95 patients (29 male, 66 female, median age 53.60 years). Comparisons were made between the two groups regarding intraoperative blood loss, postoperative pain, hospital stay, postoperative complications, total hospitalization costs, and other perioperative indicators. Subgroup analysis was performed for patients with myasthenia gravis (myasthenia gravis, MG). Results: 1) No cases of conversion to open surgery or perioperative mortality occurred in either group. Compared to the VATS group, the RATS group had significantly shorter postoperative hospital stay [3 (2, 3) days vs. 4 (3, 4) days, P = 0.000], shorter chest tube drainage time [2 (2, 2) days vs. 3 (2, 3) days, P = 0.000], fewer days of postoperative pain medication use [4 (3, 5) days vs. 5 (4, 5) days, P = 0.000], lower incidence of severe pain [8.0% vs. 20.2%, P = 0.037], higher incidence of mild pain [43.7% vs. 17.6%, P = 0.001], higher total hospitalization costs [41,105.50 (31,810.10, 47,611.47) CNY vs. 21,956.42 (9636.01, 28,991.25) CNY, P = 0.000], and shorter surgical time [95 (80, 115) min vs. 90 (70, 110) min, P = 0.046]. There were no significant differences between the two groups in terms of intraoperative blood loss, total chest tube drainage, postoperative complications, or moderate pain incidence (P > 0.05). 2) Subgroup analysis of patients with MG showed no significant differences between RATS and VATS in terms of postoperative myasthenia relief rate, myasthenic crisis occurrence rate, or postoperative complications (P > 0.05). The total hospitalization cost for the RATS subgroup with MG was significantly higher than the VATS subgroup [37,672.91 (33,073.30, 49,663.26) CNY vs. 16,268.31 (9642.26, 31,239.10) CNY, P = 0.043]. Conclusion: RATS and VATS have similar perioperative clinical efficacy and safety. RATS has significant advantages in postoperative recovery, but it comes with higher hospitalization costs. In MG patients, there were no significant differences in the myasthenia relief rate or postoperative complications between the two methods, but the hospitalization costs were significantly higher in the RATS group, which limits its broader clinical application.

1. 引言

胸腺位于胸骨及心脏大血管之间狭小的前上纵隔。胸腺肿瘤为前上纵隔最多见的原发性肿瘤，大概可分为良恶性肿瘤、胸腺增生、囊肿性病变等类型。胸腺肿瘤以胸腺瘤/胸腺增生为主，其它还包括神经内分泌肿瘤、胸腺癌等[1]。有报道指出[2]胸腺病变及胸腺相关异常免疫应答与重症肌无力(MG)的发生发展密切相关，MG患者约50%伴有胸腺瘤或胸腺增生或胸腺组织内可见生发中心等，而胸腺瘤患者约15%伴有MG。MG是一类由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性和补体所介导的，因其在突触后膜上的信号转导异常而导致的一种获得性免疫疾病[3]。长期以来，胸腺切除术是治疗胸腺肿瘤重要的外科治疗方法，对于合并MG患者术后大都可改善神经肌肉症状。有文献报道[4]指出异位胸腺组织主要见于前纵隔脂肪组织、心包膈角和主动脉肺窗等处，前纵隔弥散胸腺组织能否最大程度切除是影响手术预后最重要的因素。单纯胸腺切除可能导致术后MG患者肌无力症状改善不佳或肿瘤复发，胸腺瘤伴MG症患者应采用胸腺扩大切除术，扩大切除手术范围包括胸腺整体及其周围前纵隔脂肪、主肺动脉窗脂肪和左、右心膈角脂肪等[5] [6]。

胸腺扩大切除术可以通过开放式手术或微创手术方式进行。传统的经典手术方式为经胸骨正中切口的开放式胸腺扩大切除术，这种手术方式下，主刀医生手术视野清楚、直观，切除胸腺及其周围脂肪组织可以达到85%~95%。但是这种手术方式也有其缺点，首先是手术创伤大，手术需要劈开胸骨；其次是手术破坏了胸壁的完整性，影响了胸壁肌功能；再次是术后出现明显的疤痕效应及术后疼痛明显；最后是术后并发症多，术后恢复时间长[7]。胸腔镜手术起源于上世纪90年代，随着胸腔镜技术的发展，极大促进VATS胸腺扩大切除术的革命式发展，与开放手术比较，VATS胸腺扩大切除术的优点是：手术创伤小，术后恢复快，切口美观，保持胸廓完整[8]。2001年，Yoshino等[9]报道了首例RATS胸腺切除术，证明了达芬奇机器人在纵隔等狭窄空间进行精确手术是安全可行的，并迅速成为手术治疗胸腺扩大切除的首选方法。作为近年备受推崇的胸腺扩大切除的微创手术新方式，RATS以其高度放大、更加清晰的立体三维视野、多自由度运动及540度旋转的多关节机械臂、舒适的操作台等明显优势，在临床得到广泛应用。相对于传统外科手术，达芬奇机器人手术视野更好，手术操作更为精准、灵活、稳定、安全，胸腺组织及前纵隔脂肪组织清扫亦更加彻底[10]。然而与VATS胸腺扩大切除术相比，RATS胸腺扩大切除术是否能达到同等甚至更好的临床效果，能否更好地改善患者预后，相关对比研究相对较少，本文通过回顾性分析我院2019年4月到2023年10月期间接受VATS和RATS胸腺扩大切除术的患者，探讨两种手术方式在围术期临床疗效上的差异。

2. 材料与方法

2.1. 临床资料

2.1.1. 研究对象

回顾性分析2019年4月至2023年10月期间烟台毓璜顶医院收治的192例胸腺扩大切除术患者，根据严格的入组及排除标准将患者分为RATS胸腺扩大切除术组(97例)和VATS胸腺扩大切除术组(95例)。手术均由我院胸外科同一手术团队完成，手术团队及患者均不参加本次研究的临床效果评价和相关数据处理。本研究已通过烟台毓璜顶医院科研伦理委员会审批(审批号：2025-728)。

2.1.2. 纳入标准

(1) 术前结合临床资料诊断为胸腺瘤/合并或不合并MG，并接受RATS胸腺扩大切除术或VATS胸腺扩大切除术的患者；(2) 术后常规病理诊断结果为Masaoka I~II期的胸腺肿瘤，或者病理诊断结果为胸腺良性病变、良性肿瘤等。

2.1.3. 排除标准

(1) 放射学检查显示胸腺肿瘤侵犯主要器官(如大血管、食管、肺、膈神经或心包)，或有远处脏器转移；(2) 既往有胸腔手术、胸外伤及相关引起胸腔粘连的疾病史；(3) 经术前充分评估，患者身体状况、心肺及肝肾功能、凝血功能等不宜耐受全麻手术的患者。

2.2. 主要设备和软件

电视胸腔镜系统、达芬奇机器人Xi系统、嘉禾病例系统、IBM SPSS Statistics 25统计软件。

2.3. 研究方法

2.3.1. 手术分组

根据手术方式的不同，分为研究组RATS胸腺扩大切除术和对照组VATS胸腺扩大切除术，分别纳入97例和95例患者，手术严格遵循“胸腺扩大切除术手术范围”进行；根据患者合并MG与否，进行两组手术方式合并MG亚组的对比分析，其中RATS胸腺扩大切除术组有MG患者8例，而VATS胸腺扩大切除术有MG患者15例。手术均由我院胸外科同一手术团队完成，手术团队及患者均不参加本次研究的临床效果评价和相关数据处理。

2.3.2. 手术方法

1) RATS胸腺扩大切除术

(a) 侧胸入路RATS胸腺扩大切除术：左侧/右侧手术操作大致相同，在此以右侧入路简要介绍手术操作。选择腋中线第6肋间切口为镜头置入孔，腋中线第4肋间、腋前线第8肋间切口作为操作孔并分别连接机械臂。

(b) 剑突下入路RATS胸腺扩大切除术：在剑突下切口置入戳卡并连接机器人摄像头，左、右锁骨中线肋缘下各作一长约1cm长切口分别置入机械臂。

2) VATS胸腺扩大切除术

(a) 侧胸入路VATS胸腺扩大切除术：左侧/右侧手术操作大致相同，在此以右侧入路简要介绍手术操作。选择右侧腋后线第7肋间切口作为观察孔，取右胸腋前线第6肋间及腋中线第3肋间切口作为操作孔。

(b) 剑突下入路VATS胸腺扩大切除术：手术切口选择以剑突下长约2 cm纵行切口作腔镜观察孔，以及左、右锁骨中线外约2 cm肋缘下各作一长约1 cm长切口作为操作孔。

2.3.3. 观察指标

主要观察术前患者基本资料(如年龄、性别、体重指数、手术入路、合并疾病等)和围手术期临床数据(如两组手术时间、手术出血量、术后引流管引流时间、术后引流管总引流量、术后并发症、术后住院时间、术后止痛药使用天数、术后疼痛程度、住院总费用等等)。同时，收集术后随访数据，评估肿瘤复发及肌无力的改善情况。

2.3.4. 统计分析法

所有数据采用IBM SPSS Statistics 25软件进行处理。计量数据进行正态性检验，符合正态分布的采用均值 ± 标准差表示，并进行t检验；不符合正态分布的采用中位数和四分位数表示，并进行曼–惠特尼U检验。计数资料采用卡方检验进行比较，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般资料对比

3.1.1. 达芬奇机器人手术组和传统胸腔镜手术组一般资料对比

RATS和VATS两组总共192名病人，其中男73例，女119例，平均年龄52.90 ± 11.17岁，根据术后病理主要分为胸腺增生11例，胸腺囊肿48例，胸腺瘤120例，钙化纤维瘤1例，胸腺脂肪瘤2例，支气管源囊肿10例。接受VATS胸腺扩大切除术为95例，接受RATS胸腺扩大切除术为97例。所有手术患者均已达到R0切除。比较两组患者的性别构成比，年龄，体重指数，手术入路，胸腺肿瘤直径，合并基础疾病(高血压，糖尿病)，术后病理，合并肌无力占比等临床资料。

RATS及VATS两组手术入路有侧胸入路、剑突下入路，结果显示两组患者手术入路构成比有明显差异(χ² = 5.113，P = 0.028，见表1)。两组患者在性别，年龄，体重指数，既往史(包括高血压、糖尿病)，胸腺肿瘤直径，合并MG构成比，术后病理类型未表现出显著差异(P > 0.05，见表1)。

Table 1. Comparison of baseline characteristics between the VATS and RATS groups

表1. VATS和RATS两组患者的一般资料对比

分组		VATS (n = 95)	RATS (n = 97)	t/Z/χ^2	P
性别n (%)	男	29 (30.5%)	44 (45.4%)	1.407	0.236
	女	66 (69.5%)	53 (54.6%)
年龄(岁)		53.60 ± 10.56	52.23 ± 11.75	0.851	0.396
体重指数(kg/m^2)		25.35 ± 3.21	25.83 ± 3.73	−0.952	0.342
手术入路n (%)				5.113	0.028
经侧胸入路		84 (88.4%)	94 (96.9%)
经剑突下入路		11 (11.6%)	3 (3.1%)
高血压n (%)		20 (21.1%)	23 (23.7%)	0.195	0.659
糖尿病n (%)		7 (7.4%)	8 (8.2%)	0.051	0.820
胸腺肿瘤直径(cm)		2.60 (1.80, 4.00)	3.30 (2.30, 4.55)	−1.903	0.057
MG患者n (%)		15 (15.8%)	8 (8.2%)	2.589	0.108
术后病理n (%)				7.500	0.810
胸腺囊肿		20 (21.1%)	28 (28.9%)
胸腺脂肪瘤		1 (1.1%)	1 (1.0%)
钙化纤维性肿瘤		0 (0.0%)	1 (1.0%)
胸腺增生		5 (5.3%)	6 (6.2%)
支气管源性囊肿		7 (7.4%)	3 (3.1%)
微结节胸腺瘤		2 (2.1%)	1 (1.0%)
胸腺瘤伴囊性病变		1 (1.1%)	0 (0.0%)
A型胸腺瘤		6 (6.3%)	4 (4.1%)
AB型胸腺瘤		29 (30.5%)	24 (24.7%)
B1型胸腺瘤		8 (8.4%)	12 (12.4%)
B2型胸腺瘤		11 (11.5%)	13 (13.4%)
B3型胸腺瘤		5 (5.2%)	4 (4.1%)

3.1.2. 合并MG达芬奇机器人手术和传统胸腔镜手术亚组一般资料对比

RATS组男性构成比为50%，女性构成比为50%，VATS组男性构成比为20%，女性构成比为80%，采用卡方检验进行统计分析，结果显示两组患者性别构成比差异有统计学意义(P < 0.05，见表2)。

两组患者的年龄、体重指数BMI、胸腺肿瘤直径、合并高血压构成比、合并糖尿病构成比、术后病理类型构成、MGFA临床分型差异、手术入路、术后入住ICU构成比均无统计学意义(P > 0.05，见表2)。

Table 2. Comparison of baseline characteristics between VATS and RATS groups in the MG subgroup

表2. VATS和RATS合并MG亚组一般资料对比

分组		VATS (n = 15)	RATS (n = 8)	t/Z/χ^2	P
性别 n (%)	男	3 (20%)	4 (50%)	22.969	0.000
	女	12 (80%)	4 (50%)
年龄(岁)		49.06 ± 11.85	50.87 ± 9.15	−0.374	0.712
BMI (kg/m^2)		23.80 (21.80, 26.80)	24.04 (20.95，29.35)	−0.161	0.872
手术入路n (%)					0.369
侧胸入路		10 (66.7%)	7 (87.5%)
剑突下入路		5 (33.3%)	1 (12.5%)
术后入住ICU n (%)		4 (26.7%)	3 (37.5%)		0.657
高血压n (%)		3 (20%)	3 (37.5%)	0.829	0.621
糖尿病n (%)		1 (6.7%)	2 (25%)	1.546	0.269
胸腺肿瘤直径(cm)		3.30 (2.50, 5.40)	4.30 (2.69, 5.37)	−0.298	0.765
术后病理n (%)				3.897	0.745
胸腺增生		3 (20%)	1 (12.5%)
胸腺囊肿		1 (6.7%)	1 (12.5%)
胸腺瘤		11 (73.3%)	6 (75.0%)
MGFA临床分型				0.713	1.000
I型		5 (33.3%)	3 (37.5%)
II型		9 (60.0%)	4 (50%)
III型		1 (6.7%)	1 (12.5%)

3.2. VATS组和RATS两组围手术期临床资料对比

3.2.1. 不合并MG侧胸入路VATS组和RATS亚组围手术期相关临床指标对比

VATS组和RATS两种手术方式存在两种侧胸入路和剑突下入路，但由于剑突下入路患者例较少，而且MG患者手术纵隔脂肪组织清扫范围略大一些，因此本研究在此进行不合并MG侧胸入路VATS和RATS亚组围手术期对比分析，具体分析结果如下。

RATS组轻度、中毒、重度疼痛构成比为43.7%、48.3%、8.0%，VATS组为17.6%、62.2%、20.2%，结果显示两组患者轻度、重度疼痛构成比有显著性差异，中度疼痛构成比无显著差异(见表3)。

RATS组患者术后住院时间为(3 (2, 3)) d，VATS组患者术后住院时间为(4 (3, 4)) d，结果显示RATS组术后住院时间少于VATS组，有显著性差异(Z = −5.439，P = 0.000，见表3)。

RATS组患者术后止痛药物使用时间为(4 (3, 5)) d，VATS组患者术后止痛药物使用时间为(5 (4, 5)) d，结果显示RATS组术后止痛药物使用时间少于VATS组，差异有显著性(Z = −9.973，P = 0.000，见表3)。

RATS组患者术后胸管引流时间为(2 (2, 2)) d，VATS组患者术后胸管引流时间为(3 (2, 3)) d，结果显示RATS组术后胸管引流时间少于VATS组，有显著性差异(Z = −4.192，P = 0.000，见表3)。

RATS组患者住院总费用为(41,105.50 (31,810.10, 47,611.47))元，VATS组患者住院总费用为(21,956.42 (9363.01, 28,991.25))元，结果显示两组住院总费用有显著性差异(Z = −8.742，P = 0.000，见表3)。

RATS组患者手术时间为(95 (80, 120)) min，VATS组患者手术时间为(90 (70, 120)) min，结果显示两组手术时间无显著性差异(Z = −7.937，P = 0.000，见表3)。

RATS组患者手术出血量为(20 (20, 20)) mL，VATS组患者手术出血量为(20 (10, 20)) mL，结果显示两组手术出血量无显著性差异(Z = −1.810，P = 0.070，见表3)。

RATS组患者术后胸腔总引流量为(300 (200, 450)) mL，VATS组患者术后胸腔总引流量为(265 (153.75, 432.50)) mL，结果显示两组术后胸腔总引流量无显著性差异(Z = −1.556，P = 0.120，见表3)。

Table 3. Comparison of perioperative outcomes between VATS and RATS via lateral approach in non-myasthenia gravis thymoma patients

表3. 不合并MG胸腺肿瘤患者VATS和RATS侧胸入路两组围手术期相关临床资料对比

分组		VATS (n = 74)	RATS (n = 87)	t/Z/χ^2	P
手术时间(min)		90 (70, 110)	95 (80, 115)	−1.994	0.046
手术出血量(mL)		20 (10, 20)	20 (20, 20)	−1.810	0.070
胸腔总引流(mL)		265 (153.75, 432.50)	300 (200, 450)	−1.556	0.120
胸管引流时间(d)		3 (2, 3)	2 (2, 2)	−4.192	0.000
术后住院时间(d)		4 (3, 4)	3 (2, 3)	−5.439	0.000
术后止痛药使用时间		5 (4, 5)	4 (3, 5)	−9.973	0.000
住院总费用(元)		21,956.42 (9363.01, 28,991.25)	41105.50 (31,810.10, 47,611.47)	−7.937	0.000
术后并发症n (%)		13 (17.6%)	12 (13.8%)	0.434	0.510
术后气胸		8 (10.8%)	6 (6.9%)	0.772	0.274
术后胸腔出血		1 (1.4%)	1 (1.1%)	0.013	0.710
术后出现MG		1 (1.4%)	0 (0.0%)		0.460
术后肺不张		3 (4.1%)	5 (5.7%)	0.017	0.897
术后疼痛程度 n (%)	轻度	13 (17.6%)	38 (43.7%)	12.596	0.001
	中度	46 (62.2%)	42 (48.3%)	3.111	0.083
	重度	15 (20.2%)	7 (8.0%)	5.065	0.037

RATS和VATS两组术后并发症有术后胸腔出血、术后肺不张、术后出现重症肌无力，采用卡方检验进行对比分析，差异无统计学意义(P > 0.05，见表3)。

3.2.2. 合并MG侧胸入路RATS和VATS围手术期指标及术后肌无力疗效对比

RATS组患者住院总费用为(37672.91 (33,073.30, 49,663.26))元，VATS组患者住院总费用为(16,268.31 (9642.26, 31,239.10))元，结果显示RATS组住院总费用多于VATS组，具有显著性差异(Z = −2.049，P = 0.043，见表4)。

RATS组术后并发症发生率为28.6%，VATS组术后并发症发生率为20.0%，结果显示两组患者术后并发症发生率无显著性差异(P = 0.559，见表4)。

RATS和VATS两组术后并发症有重症肌无力危象、肺不张、术后气胸，结果显示两组患者术后并发症无显著差异(P>0.05，见表4)。

RATS组术后肌无力完全缓解率为42.8%，VATS组术后肌无力完全缓解率为30.0%，结果显示两组患者术后肌无力缓解率无显著性差异(P = 0.644，见表4)。

RATS组术后肌无力药物缓解率为28.6%，VATS组术后肌无力药物缓解率为50.0%，结果显示两组患者术后肌无力缓解率无显著性差异(P = 0.622，见表4)。

RATS组术后肌无力恶化率为28.6%，VATS组术后肌无力恶化率为20.0%，结果显示两组患者术后肌无力缓解率无显著性差异(P = 0.559，见表4)。

RATS组术后肌无力缓解率(完全缓解率+药物缓解率)为71.4%，VATS组术后肌无力缓解率为80.0%，结果显示两组患者术后肌无力缓解率无显著性差异(P = 0.559，见表4)。

Table 4. Comparison of perioperative data and postoperative myasthenia gravis outcomes between VATS and RATS via lateral approach in patients with MG

表4. 合并MG侧胸入路VATS和RATS两组围术期临床资料及术后肌无力疗效对比

分组	VATS (n = 10)	RATS (n = 7)	t/Z/χ^2	P
术后并发症n (%)	2 (20.0%)	2 (28.6%)		0.559
重症肌无力危象	1 (10.0%)	1 (14.3%)		0.669
肺不张	1 (10.0%)	0 (0.0%)		0.588
术后气胸	0 (0.0%)	1 (%)
术后肌无力疗效			0.792	0.835
完全缓解	3 (30.0%)	3 (42.8%)		0.644
药物缓解	5 (50.0%)	2 (28.6%)		0.622
恶化	2 (20.0%)	2 (28.6%)		0.559
肌无力缓解率(完全缓解率 + 药物缓解率)	8 (80.0%)	5 (71.4%)		0.559
住院总费用	16,268.31 (9642.26, 31,239.10)	37,672.91 (33,073.30, 49,663.26)	−2.049	0.043

3.3. 患者术后肿瘤学预后随访

截至2024年12月30日，VATS和RATS两组患者术后均未发现肿瘤复发及死亡病例。

4. 讨论

1) 胸腺肿瘤与重症肌无力(MG)的特点、相关概念及手术治疗

胸腺肿瘤是成人中最常见的前纵隔肿瘤之一，约占所有纵隔肿瘤的20%~30%。其中大多数为良性病变。早期胸腺瘤通常无症状，但随着肿瘤的增大，可能会因局部压迫或侵犯邻近组织和器官而引起胸痛、呼吸困难、声音嘶哑和阻塞综合症等症状。胸腺肿瘤的一个独特临床特点是其与副肿瘤症候群的关系，包括重症肌无力(MG)、纯红细胞再生障碍性贫血和红斑狼疮等[11]-[13]。研究表明，约75%~90%的MG患者有胸腺相关疾病，其中65%为胸腺增生，10%~15%为胸腺瘤，主要为AB型和B型[14] [15]。MG的发病率为每10万人5.3例，患病率为每10万人77.7例[16]。全身型MG患者中约2.5%可发展为肌无力危象，其特点是呼吸衰竭，可能危及生命，需使用有创或无创通气[17]。根据MGFA分类标准，MG可分为I型、II型、III型、IV型和V型[18]。

胸腺肿瘤根据世界卫生组织(WHO)的分类标准分为上皮肿瘤(胸腺瘤、胸腺癌)、神经内分泌肿瘤和神经内分泌癌[19]。胸腺瘤的分期方法采用Masaoka分期，依据肿瘤是否侵犯包膜及周围组织的程度[20]。胸腺切除术的适应症包括胸腺瘤、伴或不伴MG的胸腺疾病、胸腺囊肿和胸腺癌等[21] [22]。胸腺肿瘤的治疗主要依赖外科手术，早期手术切除对良性和恶性胸腺瘤均非常重要[23]。有研究表明，28%~34%的MG患者在接受胸腺切除术后，肌无力症状有显著改善[24]。

2) RATS胸腺扩大切除术的安全性、有效性与微创性

传统的正中胸骨切开胸腺切除术虽然是经典的手术方式，但它会破坏胸廓的完整性，导致较大的创伤，术后疼痛严重，住院和恢复时间较长[25]。微创手术方法，如胸腔镜手术(VATS)和机器人辅助手术(RATS)，作为减少创伤的替代方案，自20世纪90年代和21世纪初期出现以来，极大地减少了手术创伤、术后疼痛和恢复时间[13]。达芬奇机器人系统的引入进一步推动了微创手术的发展。该系统具有出色的三维成像和多关节机械臂，使得手术在纵隔等狭小区域可以更精确、更灵活地进行[26]。Elisa Sicolo等人[27]和Yi Jun等人[28]的研究表明，RATS在治疗MG合并胸腺肿瘤的患者中效果良好，手术安全且可行。本研究比较了RATS与VATS在胸腺肿瘤合并MG患者中的围手术期效果，旨在为临床手术决策提供参考。

3) 不合并MG患者侧胸入路两组手术方式的围手术期临床效果比较

多项研究，包括Cheng Shen等人的Meta分析[23]、Liqiang Qian等人的研究[13]和李荣耀等人[29]的研究都表明，与VATS相比，RATS在术中出血量、术后引流量、术后住院天数及术后并发症发生率等方面表现优越。本研究的结果进一步确认了RATS在术后疼痛、引流时间和住院天数等方面的显著优势。这些优势主要归因于RATS的高精度、灵活性和稳定性，使得手术能够实现彻底的胸腺切除和广泛的纵隔脂肪清扫[30]。

4) MG患者的围手术期数据与治疗效果

尽管RATS和VATS在MG患者术后改善肌无力症状方面无显著差异，但两者都同样有效。每组均有1例患者发生肌无力危象，均成功通过呼吸机支持和免疫治疗缓解。文献显示，胸腺切除术及纵隔脂肪组织的彻底清除是MG术后症状改善的关键因素[31]。尹东涛等人的研究[32]和Haoran E等人的研究[33]也表明，RATS和VATS在MG患者术后长期疗效上的差异不显著，但RATS具有更快的恢复速度。

5) 胸腺肿瘤/合并MG患者的肿瘤学预后

研究表明，MG患者的术后远期疗效受年龄、临床亚型、手术方式、病理类型及是否伴有其他自身免疫疾病等因素的影响[34]-[36]。本研究结果与Fuentes等[37]和Xiao-Kun Li等[38]的研究一致，发现早期Masaoka分期(I、II期)的患者预后较好，且五年、十年生存率较高。

6) 术后并发症和两组手术的时间及学习曲线

本研究发现，RATS和VATS在术后并发症(如出血、气胸等)方面无显著差异，这与Haoran E等人的研究[33]和Cheng Shen等人的研究[23]一致。然而，RATS组的术后疼痛明显减少，恢复较快，进一步证明了RATS在术后恢复方面的优势。本研究结果显示，RATS手术时间略长于VATS，且有统计学差异。有研究报道两者手术时间相近或差异无统计学意义[23]，也有研究认为RATS更短[39]或更长[40]。总体而言，手术时间受学习曲线影响显著。多项研究指出，RATS需约15~25例手术后进入熟练期，届时手术时间明显缩短，甚至可短于VATS [41]。此外，随着操作经验的积累，RATS手术时间逐渐下降并趋于稳定[42]，这一趋势与本研究结果一致。

7) 住院费用

RATS的住院费用明显高于VATS，主要由于机器人系统和消耗品的成本较高。然而，随着机器人技术的改进和相关政策的支持，RATS的成本有望降低，未来可能会变得更为普及[43]。

8) 本研究的局限性及总结

本研究存在一定局限性，包括回顾性设计、小样本量和较短的随访时间。因此，未来应通过多中心、大样本、前瞻性随机对照试验进一步验证上述结果。尽管如此，本研究结果表明，RATS胸腺扩大切除术是一种安全、有效且微创的手术方式，特别适用于胸腺肿瘤/合并MG患者，具有明显的术后恢复优势。未来还需要进行更多高质量的研究，以验证这些发现。

综上所述，RATS和VATS胸腺扩大切除术均是安全、有效、稳定的微创手术方式，相比之下RATS组在缩短患者术后住院时间，早期拔除引流管、减轻术后疼痛程度、术后疼痛药物使用天数等方面更具优势，符合ERAS的相关理念；另外对于合并MG的患者，RATS和VATS两种手术方式均能一定程度改善患者术后肌无力及远期预后。因此本团队推荐对于胸腺肿瘤/合并MG患者，RATS胸腺扩大切除术可以作为一种优先考虑的手术治疗方式。但RATS组住院总费用较高，加重了患者经济负担，这也是阻碍达芬奇机器人手术进一步普及的重要因素之一。

NOTES

^*通讯作者。