摘要: 随着人口老龄化和生活方式改变，代谢综合征(Metabolic Syndrome, MS)、心血管疾病(Cardiovascular Disease, CVD)及慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)的发病率逐年攀升。三者之间的相互作用逐渐被学界关注，形成了“心血管–肾脏–代谢综合征”(Cardiovascular - Kidney - Metabolic Syndrome, CKM)这一综合概念。CKM综合征强调代谢紊乱、心血管功能障碍和肾脏损害之间的病理生理关联，其协同作用显著增加患者全因死亡风险，故临床医生应重视其发生发展及防治。“浊气归心，淫精于脉”出自《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”本文将从“浊气归心，淫精于脉”理论探讨CKM综合征的中医辨治新思路。
Abstract: With the aging of the population and lifestyle changes, the incidence of metabolic syndrome (MS), cardiovascular disease (CVD) and chronic kidney disease (CKD) is increasing year by year. The interaction between the three has gradually attracted the attention of the academic community, forming a comprehensive concept of “cardiovascular - kidney - metabolic syndrome” (CKM). CKM syndrome emphasizes the pathophysiological relationship between metabolic disorders, cardiovascular dysfunction and renal damage, and its synergistic effect significantly increases the risk of all-cause death in patients. Therefore, clinicians should pay attention to its occurrence, development, prevention and treatment. “Turbid qi returning to the heart, Yinjing in the pulse” comes from “Plain Questions∙Different Theory of Meridians”: “Shiqi enters the stomach, turbid qi returning to the heart, Yinjing in the pulse.” This article will explore the new ideas of TCM syndrome differentiation and treatment of CKM syndrome from the theory of “turbid qi returning to the heart and ejaculation in the pulse”.
1. 心血管–肾脏–代谢综合征
1.1. CKM综合征的概念
代谢综合征(Metabolic Syndrome, MS)是一组疾病的整体性概念，包含由于胰岛素抵抗、中心性肥胖、血糖及胰岛功能异常、高血压、血脂异常、肝脏及肾脏代谢异常等多种原因所导致的动脉粥样硬化为特征的血管疾病[1]。2023年美国心脏协会(AHA)提出，将代谢、心血管及肾脏疾病整合为统一连续体，分为0~4期，从无危险因素到终末期器官损害[2]。心血管–肾脏–代谢综合征(CKM)即是在代谢综合征(MS)基础上，结合心血管系统疾病和慢性肾脏疾病的特点所提出的，由于肥胖、高血糖、高血压、高血脂等代谢异常引发的心血管与肾功能相互损害，最终导致多器官衰竭的临床综合征[3]。
1.2. CKM综合征病理生理机制
CKM综合征核心在于代谢紊乱，通过炎症、氧化应激、神经内分泌失调等机制，共同加速动脉粥样硬化、心肌重构及肾小球硬化[4]。其病理生理学特征非常复杂，包含血流动力学和神经内分泌的相互作用，涉及肾素–血管紧张素–醛固酮系统、交感神经过度兴奋以及各种调节因子与氧化应激[5]。
高血糖及胰岛素抵抗促使脂质和蛋白质的非酶糖化，产生晚期糖基化终末产物，从而促使血管硬化，出现动脉粥样硬化、心室肥大、心肌纤维化和心肌缺血；同时高血糖及胰岛素抵抗会产生一定的脂毒性[6]，从而产生有毒的脂质代谢产物、线粒体功能异常，最终出现心脏重构、心室功能障碍、心力衰竭等心血管疾病(CVD) [7]。另一方面高血糖及胰岛素抵抗会触发肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)，从而出现氧化应激反应，导致血管内皮功能障碍、血流动力学改变，导致肾血流灌注不足、肾血管阻力增加，最终出现肾小管间质纤维化、肾小球硬化、肾小球滤过率下降、进行性肾病等慢性肾病(CKD)。
有研究表明：过多的脂肪组织堆积或者功能紊乱会使得促炎因子分泌过多以及氧化应激产物增加，对动脉系统、心血管系统、肾脏系统产生损伤；脂肪组织功能失调促使发生胰岛素抵抗、血管壁功能障碍，与促炎因子、氧化应激产物共同导致高血压、高血糖、血脂异常、心血管系统和肾脏系统损害[8]。而高血糖会引起肾小球高滤过和高血压，从而导致肾脏损伤[9]。由此可见，多余的血糖血脂等代谢废物的囤积是促使CKM综合征主要原因。CKM综合征亦可通过加剧炎症、血脂异常、高血压和胰岛素抵抗等途径加速动脉粥样硬化[10]。
2. “浊气归心，淫精于脉”理论探讨
2.1. “浊”“淫”之含义
“浊”在《说文解字》中解释：浊，浊水……按浊者、清之反也[11]。《楚辞·渔父》云“举世皆浊我独清”，以“浊”反衬高洁。由此可见，在东汉及以前“浊”与“清”相对，是与“清”截然相反的一种状态。在这里可以理解为状态稠厚不清稀，或是颜色浑浊不清澈。
“淫”《说文解字》载：“淫，侵淫随理也。从水㸒声。一曰久雨为淫。”指水流浸润扩散，引申为“过度、满溢”。《黄帝内经》中“淫”多指病理性的过度，如“六淫”致病因素。所以“淫”可以既可以理解为满溢的状态，也可以指过多过度[12]。
2.2. 历代医家对于“浊气归心，淫精于脉”理论的理解
大部分医家认为“浊气归心，淫精于脉”是饮食物中精微浓稠的部分，归于心脏继而运输至全身的生理过程。王冰认为：“浊气，谷气也。心居胃上，故谷气归心，淫溢精微入于脉也。何者？心主脉故。”张介宾说：“受谷者浊，受气者清，心主血脉，故食气归心。”张介宾认为浊为食气，之厚者也，认为浊是糟粕，作者认为心是君主，糟粕不应该归于君主[13]。故这些医家认为浊气时谷气，心在体合脉，浊气归心是精微物质入于脉的生理过程。
还有一些医家认为：“浊气归心，淫精于脉”是人体所吸收但没有被利用的物质或是代谢过程中出现的废物归于心脏，继而导致全身血脉都病变的病理过程[14]。张仲景在《金匮要略》中提出“痰饮”为浊气的重要表现形式，痰饮内停可致“胸痹”“水气”，与现代心肾疾病相关。朱丹溪强调“痰瘀互结”，认为浊气久滞可化热生瘀，致心脉瘀阻，与动脉粥样硬化的“斑块形成”机制相似。叶天士提出“久病入络”，浊气侵袭络脉，导致“络损血瘀”，与现代微血管病变及慢性炎症理论契合。由此可见，浊气归心的浊气均为病理过程。本文所述“浊气归心”为病理过程的观点。
3. “浊气归心，淫精于脉”与CKM综合征的关联
饮食物被吸收之后，没有被利用的部分则成为人体的负担，特别是现代人群，食杂而多静，所进之物早已超出人体所需，久而久之，多余的能量存留人体而形成废物[15]，即为“浊气”，像血液中多余的脂质亦或是糖分，《内经》云：阳化气，阴成形。多余的废物堆积于人体身体的各个部位，其性当属阴，能聚而成形，所以其特性应类似于痰饮之类，重浊粘滞，日久留而为害。冠状动脉血流流速快，压力大，更容易出现脂质等废物堆积[12]，故心脏更容易受到影响[16]，这亦反向证明了“浊气归心”的科学性。《素问·痿论》又载：“心主身之血脉”，心为君主之官，其生理功能包含心主血，亦包含心主脉。心主血是指心能够生血，心主脉则是心能够通过搏动将营养物质运输至全身。当然，当人体代谢废物过多，亦通过心主血脉之功能输送至全身，即所述“淫精于脉”。
4. CKM临床治疗
在治疗方面，亦可以参考“浊气归心”之理论，以“化浊”为治疗大法，再结合患者的体质，辨证用药。前文已述，“浊气”是多余的脂质或是糖分等代谢产物，故化浊之法以降脂和降糖为主。
4.1. 单味化浊药
单味化浊药可以根据不同的药性，可以分为几类化浊药物，不仅中医功效可以化浊，西医药理学研究也发现其抗炎、抗氧化、调节脂质代谢、改善血管内皮作用显著。如：具有理气健脾功效的化浊药有山楂、陈皮、沙棘、白术等，其中像白术内酯I和白术内酯III是白术的重要成分，具有抗炎、保护神经元等作用[17]。具有清热功效的化浊药有桑叶、菊花、荷叶、罗汉果、金银花、决明子、栀子等，其中荷叶中的荷叶碱对于抑制胆固醇的合成、促进脂质代谢效果明显[18]。具有补益作用的化浊药有人参、黄芪等，在药理学中人参中的人参皂苷Rb1具有抗炎、抗氧化及抗凋亡等作用，黄芪主要包括黄酮类、皂苷类、多糖类物质，具有增强免疫功能、调节血糖和血压、抗炎和抗病毒等多种药理活性[18]。具有活血化瘀化浊药有当归、芍药等，是经典名方桃红四物汤中的两味重要药物，有研究发现，其抗炎，促进血管新生等作用显著[19]。具有利水渗湿作用的化浊药包含薏苡仁、茯苓[20]等。茯苓多糖为茯苓的主要成分，具有抗炎、抗肿瘤、调节免疫等作用[18]。在治疗的时候可以根据患者的体质来选择化浊药。
4.2. 分期论治
小编认为，根据CKM综合征证候特点，中医临床治疗可以将其分为三期。
一期由于食用肥甘厚味而碍脾，脾虚不运，清浊不分，日久浊气堆积，多余的精微化作脂浊、糖浊等浊邪，由于脾虚所致，所以治疗的时候化浊加以健脾之法。治疗的时候可以选择参苓白术散或是香砂六君子加减来健脾化浊，益气祛湿[21]。
二期则是脾虚浊气内生基础上，加上水液不化，湿聚而成痰，或肝气郁结，气滞日久而见血瘀，痰浊、血瘀共同为害，所以治疗应化浊健脾加以化痰或是活血化瘀之法。治疗的时候可以选择柴胡加龙骨牡蛎汤或是桂枝茯苓丸加减化裁来治疗[22]，前者疏肝理气、健脾益气、平肝潜阳，适用于肝气郁结，脾气虚弱，痰湿壅盛，肝阳上亢之证，后者活血化瘀、健脾消痰，适用于兼有血瘀之证。
三期则是CKM综合征后期，患者病久体弱，脾肾皆亏，兼有或是痰浊或是瘀血等兼证，治疗的时候扶正为主，少酌化浊祛邪之品。治疗可以选择实脾散或者炙甘草汤加减来治疗，前者温阳健脾，行气利水，适用于脾肾阳虚，水湿内停者；后者滋阴养血，益气温阳，适用于阴阳两虚之证。
5. 讨论
“浊气归心，淫精于脉”理论是在病理角度来探讨心血管–肾脏–代谢综合征，但其理论不仅局限于心血管、肾脏以及代谢疾病，西医角度来看，其理论适合于任何血管性疾病，包含心脑血管、周围微血管等多种血管疾病，均可以从病理角度来探讨其治疗及预防。中医角度来看，异病同治，浊气所致疾病均可通过人体经络而最终影响到君主之官，在治疗时可以化浊之法减轻当下症状、预防疾病最终发展影响到心。但“浊气归心，淫精于脉”理论在临床应用上亦有局限性，临床患者特别是心血管–肾脏–代谢综合征的患者病情极为复杂，多虚实夹杂，且与多种病理产物混合出现，化浊法须辨证准确方可见效。
6. 小结
综上所述，“浊气归心，淫精于脉”理论与现代提出的心血管–肾脏–代谢综合征所述的疾病发展过程相合，故“浊气归心，淫精于脉”理论可以指导临床治疗，治病必求于本，从浊气产生角度来指导中西医治疗疾病具有临床意义，这为中药防治心血管–肾脏–代谢综合征提供新思路及理论依据。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。