胃肠间质瘤微创手术的治疗现状

Current Status of Minimally Invasive Surgery for Gastrointestinal Stromal Tumors

摘要: 本综述聚焦胃肠间质瘤(GIST)微创手术，全面剖析其治疗现状。GIST作为胃肠道常见间叶源性肿瘤，发病率呈上升趋势。微创手术凭借创伤小、恢复快等优势，在GIST治疗中占据重要地位。文中详细阐述GIST的病理特征以及基于肿瘤细胞形态和核分裂象计数的危险度分级；临床表现缺乏特异性，常见症状包括腹痛、腹部肿块等。在手术方式上，深入探讨内镜手术(ESD、ESE、EFTR)、腹腔镜手术(腹腔镜下切除术、腹腔镜与内镜联合手术)及机器人手术各自的特点、适应证和疗效。同时，明确肿瘤大小、位置和患者身体状况等手术适应证。研究表明，微创手术在肿瘤切除率、复发率和患者生存质量方面表现优异，且并发症发生率和肿瘤破裂风险可控。此外，多中心研究、机器人手术、荧光成像技术应用以及术后辅助治疗的进展为GIST治疗带来新契机。尽管如此，特殊部位GIST手术难题和肿瘤复发防治等问题仍待解决。未来，需进一步研究探索，以推动GIST微创手术持续发展，为患者提供更优质的治疗方案。

Abstract: This review focuses on the current status of minimally invasive surgery (MIS) for gastrointestinal stromal tumors (GISTs), offering a comprehensive analysis of its therapeutic landscape. As the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract, GISTs demonstrate a rising incidence. MIS has gained a pivotal role in GIST management due to its advantages of reduced trauma and faster recovery. The article elaborates on the pathological features of GISTs and their risk stratification based on tumor cell morphology and mitotic count. Clinical manifestations are non-specific, often including abdominal pain and palpable masses. Regarding surgical techniques, the characteristics, indications, and efficacy of various MIS approaches are thoroughly discussed, including endoscopic procedures (ESD, ESE, EFTR), laparoscopic surgery (laparoscopic resection, combined laparoscopic and endoscopic surgery), and robotic-assisted surgery. Furthermore, surgical indications based on tumor size, location, and patient condition are clarified. Studies indicate that MIS achieves excellent outcomes in tumor resection rates, recurrence rates, and patient quality of life, with manageable risks of complications and tumor rupture. Recent advancements in multicenter studies, robotic surgery, fluorescence imaging technology, and postoperative adjuvant therapy present new opportunities for GIST treatment. Nevertheless, challenges remain, such as the surgical management of GISTs in (special locations) and the prevention and control of tumor recurrence. Future investigations are warranted to foster the ongoing development of MIS for GISTs and to provide patients with superior treatment strategies.

1. 引言

胃肠间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor, GIST)作为最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，其发病基础与KIT或PDGFRA基因突变密切相关。近年来，随着内镜超声、增强CT及病理免疫组化等诊断技术的普及与进步，GIST的检出率在全球范围内呈现显著上升趋势，年发病率已达(10~20)/100万，成为一个不容忽视的临床问题[1] [2]。

在过去，GIST的治疗主要依赖传统开腹手术。然而，其临床表现缺乏特异性，加之肿瘤本身易碎、易破裂的生物学特性，使得手术治疗不仅要求完整切除，更需极力避免肿瘤播散。传统手术虽可实现肿瘤根治，但代价巨大：较大的手术创伤、较高的术后并发症风险以及漫长的恢复过程，严重影响了患者的长期生活质量[3]。微创外科理念与技术的革新，为GIST的治疗带来了范式转变。以腹腔镜手术和内镜手术为代表的微创手术，凭借其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、美观性好的突出优势，迅速成为GIST治疗领域的研究热点与临床实践的重要选择[4]。大量证据表明，对于经过谨慎选择的病例，微创手术在保证肿瘤学根治效果的同时，能显著改善患者的围手术期体验，缩短住院时间，并加快其重返社会生活的进程。

目前，GIST的微创技术体系日益丰富，从针对小型、腔内生长病变的内镜下技术如内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜黏膜下挖除术(ESE)、内镜全层切除术(EFTR)，到处理更复杂肿瘤的腹腔镜及机器人辅助手术，形成了多元化的治疗格局。适应证的范围也已从胃体、胃底部的肿瘤，逐步谨慎地拓展至十二指肠、直肠等特殊部位。本综述旨在系统梳理胃肠间质瘤微创手术的当前治疗现状，深入探讨各类微创技术的适应证选择、技术要点、疗效对比及安全性管理，并评述多中心研究证据、新技术应用以及术后辅助治疗与手术的协同作用。最终，希望通过本文为临床工作者提供一份全面的参考，以推动GIST微创治疗的规范化、精准化发展，使更多患者获益。

2. GIST的病理特征及临床表现

2.1. 病理特征

GIST起源于胃肠道间叶组织，其肿瘤细胞形态多样，主要以梭形细胞、上皮样细胞或两者混合形式存在[5]。研究表明，GIST的发生与KIT或PDGFRA基因突变密切相关，这两种基因的突变被认为是该肿瘤主要的分子驱动事件[3]。KIT基因突变在GIST中占大多数，尤其以外显子11突变最为常见，外显子9突变也占有一定比例；PDGFRA基因突变则以外显子18突变为主，尽管总体发生率相对较低。

在诊断方面，免疫组化检测具有重要价值。CD117和DOG1作为GIST的标志物，通常呈阳性表达，尤其是CD117在绝大多数病例中均有表达，DOG1也表现出较高的敏感性和特异性，二者联合使用有助于提高诊断准确性[4]。此外，基于肿瘤细胞形态和核分裂象计数的危险度分级是评估GIST恶性潜力和制定治疗策略的重要依据，通常分为低危、中危和高危等级别[6]。不同危险度分级的GIST在治疗选择和预后方面存在明显差异，低危患者总体预后良好，而高危患者复发风险显著增高，长期生存率较低[7]。

2.2. 临床表现

GIST的临床表现缺乏典型性，多数患者在疾病早期无明显症状。随着肿瘤的不断生长，可出现一系列症状，如腹痛、腹部肿块、消化道出血、梗阻等。2016年江凡[8]等对48例胃肠间质瘤患者进行临床病理特征及预后分析发现腹痛是GIST患者最为常见的症状。部分患者由于肿瘤破裂引发急腹症而就医，这类患者的预后往往较差，有研究表明，胃肠间质瘤破裂是较为严重的情况，与未破裂的患者相比，破裂患者的复发和转移风险显著增加，生存率明显下降，如山东一项胃肠肿瘤研究组的多中心回顾性研究显示，肿瘤破裂患者总体生存率明显低于未发生破裂者[9]。少数GIST还会发生远处转移，肝脏和腹膜是常见的转移部位，其中部分GIST发生同时性肝转移，另外少部分在随访过程中发生肝转移[10]，部分发生腹膜转移[11]。

3. GIST微创手术的手术方式

3.1. 内镜手术

1) 内镜黏膜下剥离术(ESD)：ESD主要适用于直径 ≤ 2 cm、起源于黏膜肌层或黏膜下层浅层的GIST [12]。2013年江苏大学附属医院[13]回顾性分析了26例GIST患者(27个瘤体)接受ESD治疗的结果，结果显示ESD对GIST的完整剥离具有很好的效果。其原理是利用特殊的内镜器械，在黏膜下层进行环形切开和剥离，从而完整切除肿瘤。手术时，需精准操作以避免损伤固有肌层，降低穿孔风险。但由于肿瘤位置和大小的差异，仍存在一定的手术难度。对于直径 ≤ 2 cm的GIST，ESD整块切除率 > 90% [12]。术后并发症方面，出血是较为常见的并发症之一，出血多发生在术后24小时内，与手术创面止血不彻底、患者凝血功能异常等因素有关。穿孔发生率相对较低，穿孔一旦发生，可能导致腹腔感染等严重后果，需要及时进行内镜下或外科手术修补。多项研究表明，ESD治疗后的GIST患者，其局部复发情况与多种因素相关[14]。研究发现，复发多与肿瘤切除不彻底、切缘阳性存在紧密联系，当手术未能完整移除肿瘤组织，或是切缘检测呈阳性状态时，肿瘤细胞残留继而引发复发的风险显著增加。

2) 内镜黏膜下挖除术(ESE)：ESE适用于直径 ≥ 2 cm的黏膜下肿瘤(SMT)，或直径 < 2 cm但起源较深、内镜圈套切除困难的肿瘤，尤其适用于向腔内生长的GIST [15]。在一项针对21例此类GIST患者的研究中[16]，ESE的肿瘤全部成功切除，无术后并发症，随访2~30个月无复发或转移。该手术通过在内镜下直接挖除肿瘤，相较于ESD，能处理更深层次的肿瘤，但对操作技术要求更高。对于直径 ≥ 2 cm的GIST，ESD整块切除率 > 90% [17]。术中穿孔ESE高于ESD，这是因为手术过程中更接近浆膜层，容易穿透胃肠道壁。为降低穿孔风险，术前需通过超声内镜等手段精准评估肿瘤位置和深度，术中采用合适的器械和操作技巧。出血发生率一般较低[18]，其中迟发性出血占多数，多可通过内镜下止血处理。在预后方面，ESE治疗后的复发情况受多种因素左右，其中肿瘤的病理特征起着关键作用，通常肿瘤直径越大、核分裂象越多，复发风险越高；手术切缘情况更是不容忽视，切缘阳性往往预示着更高的复发几率。

3) 内镜全层切除术(EFTR)：EFTR主要用于起源于固有肌层深层、与浆膜层关系密切的GIST [12]。一项纳入131例此类患者的研究[19]显示，EFTR的肿瘤完整切除率为93%。该手术的优势在于能完整切除与浆膜层紧密相连的肿瘤，减少肿瘤残留和复发风险。但由于需要切除胃肠道全层，术后穿孔几乎不可避免，不过，随着内镜下闭合技术的发展，如使用金属夹、荷包缝合等方法，多数穿孔可在术中或术后及时封闭，患者恢复良好。通过规范的闭合技术，术后迟发性穿孔的发生率可控制低水平[20]。术后感染是EFTR术后的重要并发症之一，主要与穿孔后腹腔污染有关。通过预防性使用抗生素、彻底冲洗腹腔等措施可降低感染风险。在预后方面，EFTR在短期内可实现肿瘤根治，且并发症可控，表明该手术在完整切除肿瘤方面具有一定优势[21]。

3.2. 腹腔镜手术

1) 腹腔镜下切除术：腹腔镜下切除术是目前治疗GIST常用的微创手术方式之一，适用于肿瘤直径 > 2 cm且<5 cm的胃GIST，以及部分小肠、结直肠GIST [22]。一项单中心回顾性研究[23]纳入68例符合上述标准的GIST患者，腹腔镜手术的肿瘤切除率较高，且随访时间27个月，均无复发及远处转移。腹腔镜手术通过在腹部建立操作通道，利用腹腔镜器械进行肿瘤切除。与开腹手术相比，具有创伤小、视野清晰、操作精细等优点。对于胃GIST，腹腔镜手术能更好地暴露胃的各个部位，减少对周围组织的损伤。研究显示，腹腔镜下胃GIST切除术后，患者的住院时间平均为7天，较开腹手术缩短5天[24]。术后并发症发生率方面，切口感染率明显低于开腹手术[25]；肠梗阻发生率也低于开腹手术[26]。在肿瘤复发方面，一项随访5年的研究表明[27]，腹腔镜下胃GIST切除术后5年复发率与肿瘤的危险度分级密切相关。对于小肠和结直肠GIST，腹腔镜手术同样能取得较好的效果，但手术难度相对较大，需要更丰富的经验和技巧。

2) 腹腔镜与内镜联合手术：对于位置特殊、单纯腹腔镜或内镜手术难以切除的GIST，腹腔镜与内镜联合手术可发挥两者优势[28]。在一项针对32例GIST患者的研究中[29]，该联合手术方式的肿瘤完整切除率达96.88%。内镜可在术中协助定位肿瘤，标记切除范围，尤其是对于一些位置隐匿、难以通过腹腔镜直接观察到的肿瘤，内镜的定位作用至关重要。腹腔镜则负责切除肿瘤和处理并发症，利用其操作灵活的特点，完成精细的手术操作。联合手术的平均手术时间比单纯腹腔镜手术长[30] [31]，主要是因为需要进行内镜和腹腔镜的协同操作，增加了手术的复杂性。术后并发症发生率方面，双镜联合手术通过内镜定位和腹腔镜切除的协同操作，可减少术中损伤，降低出血和穿孔风险。但具体发生率仍需结合患者个体情况和肿瘤特征评估[32]。由于联合手术能更精准地切除肿瘤，术后5年局部复发率相对较低[33]，这为特殊部位GIST患者提供了更有效的治疗选择。

3.3. 机器人手术

机器人手术系统具有操作灵活、视野清晰、放大倍数高等优点，在GIST治疗中逐渐得到应用。一项纳入81例GIST患者的单中心研究[34]显示，机器人手术的肿瘤切除率较高。机器人手术通过机械臂进行操作，可模拟人手的动作，且动作更为精准、稳定。在处理复杂部位的GIST时，如靠近大血管、重要脏器的肿瘤，机器人手术的优势更为明显。例如，对于位于胃底与膈肌相邻部位的GIST，机器人手术能更精准地分离组织，减少对膈肌和周围血管的损伤。与腹腔镜手术相比，机器人手术的手术时间可能会延长，主要是由于机器人系统的准备和调试时间较长。但在术后恢复方面，机器人手术组的术后胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间及住院时间均显著短于腹腔镜组，提示机器人手术在术后恢复方面具有一定优势。在并发症方面，机器人手术治疗胃GIST的并发症发生率较低，现有回顾性研究显示，机器人手术组未发生术中并发症或肿瘤破裂，术后恢复良好[35]。在随访研究中，目前关于机器人手术治疗GIST的5年局部复发率数据有限，现有研究显示，机器人手术与腹腔镜手术在近期疗效(随访2~24个月)中均未观察到复发[36]。然而，机器人手术费用较高，这在一定程度上限制了其广泛应用。

4. GIST微创手术的适应证

4.1. 肿瘤大小

肿瘤大小是决定GIST是否适合微创手术的重要因素之一。一般来说，直径 ≤ 5 cm的GIST被认为适合采用微创手术治疗[37]。针对直径 < 2 cm胃内病变的GIST，近年多中心研究显示内镜黏膜下剥离术完整切除率及术后5年无复发生存率高于90% [38]。当肿瘤直径在2~5 cm时，腹腔镜手术或机器人手术成为较为理想的选择[39]。

然而，一旦肿瘤直径 > 5 cm，微创手术的难度显著提高，肿瘤破裂风险大幅上升，相关研究指出，直径 > 5 cm的GIST在微创手术进程中的肿瘤破裂风险较直径 ≤ 5 cm更高[40]。采用微创手术治疗时，肿瘤破裂率较高，会严重影响患者预后[41] [42]。因此，对于直径 > 5 cm的GIST，多建议采用开腹手术[37]。

4.2. 肿瘤位置

1) 胃：胃是GIST最常见的发病部位，胃体和胃底的GIST相对更容易进行微创手术[43]。一项针对45例胃GIST患者的回顾性研究[44]显示，涉及胃体和胃底GIST的部分患者接受了微创手术，最终37例患者腹腔镜手术成功。胃窦部GIST由于解剖位置特殊，手术难度较大，其行微创手术的成功率较胃体和胃底低[45]。另外，其术后并发症还存在吻合口漏及胃排空障碍[46]。因此，对于胃窦部GIST，选择微创手术方式时需谨慎评估手术风险。

2) 特殊部位：食管、十二指肠、直肠等特殊部位的GIST手术难度极大。食管GIST周围有气管、大血管等重要结构，直径 ≤ 2 cm的食管GIST在经验丰富的医疗中心，内镜下微创手术的切除率高于90% [47]，但术后并发症概率在10%~20%左右[48]。直径 > 2 cm时，多需采用胸腔镜联合手术或开腹手术[49]。十二指肠GIST与胰腺、胆管等紧密相连，直径 ≤ 2 cm时，内镜下微创手术完整切除率较高[50]，术后并发症发生率较低[51]。当直径 > 2 cm时，常需腹腔镜与内镜联合手术或开腹手术，手术成功率较高且预后较好[52]。直肠GIST周围有膀胱、前列腺、子宫和附件等重要器官。直径 ≤ 2 cm且位置较低的，可尝试内镜下微创手术，完整切除率高，术后出现直肠穿孔、大便失禁等并发症的概率低[53]。直径 > 2 cm的，通常需要腹腔镜手术或开腹手术，肿瘤切除率可达90%以上[54]，但术后局部复发率与肿瘤大小、核分裂象及部位相关，且可能影响排便功能。

4.3. 患者身体状况

患者的身体状况对GIST微创手术决策十分关键。心肺功能较差的患者，微创手术的术后心肺并发症发生率显著低于开腹手术[55]。因此可作为这类患者的优先选择。但严重心肺功能障碍患者，手术风险依然较高，需谨慎评估。

肝肾功能也影响手术选择。严重肝功能不全患者术中出血风险可增加[56]，肾功能不全患者术后易出现水、电解质紊乱等并发症。肝肾功能轻度受损患者，经术前准备和调整，可考虑微创手术；严重受损患者，可能不适合手术，应选择药物或姑息治疗。

凝血功能障碍同样不可忽视，其会使手术出血风险比正常患者高。轻度凝血功能异常患者，经术前纠正治疗和术中监测，可谨慎选择微创手术；严重凝血功能障碍患者，通常不建议手术。

此外，合并糖尿病、肥胖等疾病也会影响手术效果与恢复。糖尿病患者术后伤口愈合不良发生率比非糖尿病患者高，感染风险也随之增加[57]，术前需控制血糖。肥胖患者手术操作难度增加，术后切口感染率比非肥胖患者高，深静脉血栓形成风险也明显增加，术前需综合评估[58]。

5. 各项微创技术的疗效与安全性比较分析

5.1. 手术效果

1) 肿瘤切除率：不同微创手术方式对GIST的肿瘤切除率有所差异。总体而言，内镜手术对于小GIST的切除率较高，腹腔镜手术和机器人手术对于中等大小GIST的切除率也能达到95%以上[23]。多项研究表明，规范的微创手术操作可使GIST的肿瘤切除率与开腹手术相当，甚至在某些情况下更高[24]。例如，在经验丰富的医疗中心，对于特定类型的GIST，微创手术的肿瘤切除率可达到95%以上，高于开腹手术的平均切除率[24]。多项有关GIST研究进一步分析发现，对于直径 < 2 cm的GIST，ESD的肿瘤切除率可达100% [59]；当肿瘤直径在2~3 cm时，ESE的切除率与EFTR的切除率较高[21]；对于2~5 cm的GIST，腹腔镜下切除术的切除可达到R0切除。这些数据充分展示了微创手术在不同肿瘤大小情况下的良好切除效果。

2) 复发率：GIST的复发与肿瘤的危险度分级、手术切除的完整性等因素密切相关[60]。不同危险度的GIST在治疗策略和预后方面存在显著差异，低危GIST患者的5年生存率可达90%以上，而高危患者的5年生存率降低[61]。完整切除肿瘤是降低复发率的关键，微创手术在保证肿瘤完整切除的前提下，可有效控制复发风险。研究表明，完整切除肿瘤的GIST患者，其复发率相比未完整切除的患者低[62]。这清晰地表明手术切缘状态对复发率的重要影响，也体现了微创手术在保证切缘阴性、降低复发风险方面的重要性。

5.2. 生存质量

1) 术后恢复：微创手术创伤小，对患者机体的应激反应较轻，术后恢复速度明显快于开腹手术[63]。一项纳入120例GIST患者对比腹腔镜与开腹手术的研究表明[64]，腹腔镜手术和内镜手术患者的术中出血量、术后排气时间、住院时间均显著短于开腹手术患者。另外一项纳入100例胃肠道间质瘤患者对比腹腔镜手术与开腹手术切除胃部胃肠间质瘤的疗效观察研究当中发现[65]，腹腔镜手术治疗胃部胃肠间质瘤相对于传统的开腹手术疗效更显著，手术过程中出血量少，疼痛轻，且患者术后恢复快，预后情况更佳，可在临床推广应用。这表明微创手术患者术后疼痛程度更轻，恢复速度更快，能更快地进行日常活动和康复锻炼。

2) 生活质量评估：采用生活质量量表评估发现，GIST患者行微创手术后的生活质量在生理功能、心理状态、社会功能等方面均优于开腹手术患者。李晋等在2016年的研究[66]指出，微创手术对胃肠道功能的影响较小，患者术后胃肠道不适症状较少，能够更快地恢复正常生活和工作。通过生活质量量表评分，腹腔镜组术后卡氏评分量表(KPS)评分显著高于开腹组，提示微创手术对患者术后生活质量有积极影响[67]。一项采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷(EORTC QLQ-C30)对116例胃不利部位GIST患者的临床研究显示[68]，腹腔镜微创手术组术后6个月的角色功能、情绪功能及社会功能评分均显著优于开腹手术组。提示微创手术在改善患者术后生活质量方面具有显著优势。这些研究直观地反映出微创手术对患者生活质量的积极影响，有助于患者更好地回归社会和恢复正常生活。

5.3. 并发症发生率

1) 出血：出血是GIST微创手术的主要并发症之一，其发生率与术式选择、肿瘤特征及操作技术密切相关。内镜黏膜下剥离术术后出血率较低，主要与肿瘤位置、止血不彻底及患者凝血功能相关[19] [69]。内镜黏膜下挖除术出血风险较低，以迟发性出血为主，多可通过内镜止血处理[23]。内镜全层切除术因需穿透胃肠壁，虽未明确报告出血率，但术中需警惕穿孔相关出血。腹腔镜手术的出血风险显著低于开腹手术，术中出血量显著降低。面对肿瘤直径大或位于血管丰富区域(如胃大弯侧)时，内镜与腹腔镜手术的出血风险均会增加[70] [71]。但采用内镜止血夹、腹腔镜超声刀等精准止血技术，可将严重出血发生率降至1.5%以下[72]。

2) 穿孔：内镜手术中，内镜黏膜下剥离术穿孔发生率与肿瘤大小、位置及浸润深度密切相关，多数可通过钛夹闭合或保守治疗愈合[73]。内镜全层切除术虽术中穿孔率较高，但联用钛夹与尼龙绳荷包缝合技术可有效封闭穿孔，术后迟发性穿孔及严重并发症发生率控制在5%以内[74]。内镜黏膜下挖除术有一定穿孔风险，术前需通过超声内镜精准评估肿瘤深度以降低风险[75]。腹腔镜手术穿孔风险较低，联合内镜定位可进一步减少损伤[76]。研究表明，穿孔后1小时内修补可将严重并发症率降低，而延迟处理则可能升高[74]。机器人手术因操作精细，术中穿孔发生率显著低于传统腹腔镜，但长期数据仍需验证[77]。

3) 感染：GIST微创手术的感染风险与术式及围术期管理密切相关。内镜黏膜下剥离术术后感染多与创面污染或术后护理不当相关[78]。内镜全层切除术虽需主动穿孔，但通过钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术，可显著降低腹腔感染风险[74]。腹腔镜手术切口感染率明显低于开腹手术[76]。预防性抗生素使用及严格无菌操作可将感染率控制在5%以下。研究指出，术前预防性使用抗生素可使腹腔镜手术切口感染率降低[75]。术后需密切监测炎症指标，及时处理异常情况。

5.4. 肿瘤破裂风险

1) 风险因素：肿瘤体积较大、质地较脆、与周围组织粘连紧密，以及手术操作不当等均会增加肿瘤破裂风险[79]。一项针对50例GIST患者的研究显示，直径 > 5 cm的GIST肿瘤破裂风险明显高于直径≤ 5 cm的肿瘤[79]。质地较脆的肿瘤，如富含血管且间质成分少的GIST，在手术操作中更容易破裂。肿瘤与周围组织粘连紧密时，分离过程易导致肿瘤破裂，粘连程度越重，破裂风险越高。手术操作方面，粗暴的牵拉、过度的电凝、不恰当的器械使用等都可能引发肿瘤破裂。此外，肿瘤的生长方式也与破裂风险有关，外生性生长的肿瘤相比内生性生长的肿瘤，在手术中更易受到外力影响而破裂。肿瘤的血供情况同样是重要因素，血供丰富的肿瘤质地往往较软，手术操作时更易破裂出血。

2) 预防措施：术前充分评估肿瘤情况，选择合适的手术方式至关重要。通过超声内镜、CT、MRI等影像学检查，全面了解肿瘤的大小、位置、质地、与周围组织的关系等，对于评估为高破裂风险的肿瘤，应谨慎选择微创手术，或做好充分的术前准备和应急预案。术中操作轻柔是关键，避免过度牵拉肿瘤，在分离肿瘤与周围组织时，应采用精细的操作技术，如锐性分离与钝性分离相结合，尽量减少对肿瘤的挤压和碰撞。对于可能发生破裂的肿瘤，可采用保护套等措施，如在腹腔镜手术中，使用取物袋将肿瘤完整套住后再进行切除和取出，防止肿瘤细胞播散。若在手术中发现肿瘤有破裂迹象，应立即改变操作方式，如采用压迫止血、尽快完整切除肿瘤等措施，减少肿瘤细胞的溢出。术后密切观察患者情况，一旦出现腹痛、腹胀、发热等症状，应警惕肿瘤破裂导致的腹腔内出血或肿瘤细胞播散，及时进行相关检查和处理。同时，术后定期随访也有助于早期发现肿瘤复发或转移，以便及时采取治疗措施。

3) 肿瘤破裂的应对策略：肿瘤破裂是胃肠间质瘤围手术期最严重的并发症，被视为肿瘤学意义上的“灾难性事件”。破裂会导致腹腔种植转移，显著增加复发风险并严重影响患者预后，因此对其的防控必须贯穿于围手术期全程。预防策略的核心在于精细术前评估、合理应用新辅助治疗及优化手术操作。除常规影像学检查外，超声内镜能更精确评估肿瘤与浆膜层的距离、质地及是否存在液化坏死，是评估破裂风险的重要工具[22]。对于预计切除困难、术中易破裂的高危巨大GIST (通常 > 10 cm)或特殊部位肿瘤，推荐先行伊马替尼新辅助治疗，待肿瘤缩小、质地变实后再手术，可极大降低破裂风险[61]。术中应遵循“无接触”技术，避免直接钳夹或挤压瘤体，并规划最佳手术入路；切除后必须将标本置于坚固的密封取物袋中取出，彻底杜绝与腹壁切口接触的风险。术中识别肿瘤破裂至关重要。术中发现肿瘤包膜不完整、表面有微小破口、或伴有活动性出血及血性腹水，均应高度怀疑破裂；任何形式的肿瘤内容物溢出，无论范围大小，均被明确定义为肿瘤破裂[19]。一旦术中发现破裂(如包膜不完整、内容物溢出)，需立即隔离污染、彻底冲洗腹腔，并尽快完整移除肿瘤。术后所有破裂患者均应视为高危，建议接受至少3年的伊马替尼辅助治疗，并将破裂事件详细记录，作为后续治疗与预后判断的关键依据。

6. GIST微创手术的临床研究进展

6.1. 多中心研究

近年来，多项多中心研究对GIST微创手术的疗效和安全性进行了深入探讨。例如，一项由我国14家医学中心纳入251例胃底贲门部GIST患者的回顾性研究显示[80]：微创手术肿瘤完整切除率与开腹手术无显著差异，但术后并发症发生率显著低于开腹组。其中胃楔形切除术恢复最快，经胃腔内切除术在贲门部内生型肿瘤中恢复时间较浆膜剥离切除术缩短。直径 ≤ 5 cm患者两组5年无复发生存率相近，但直径 > 5 cm患者开腹组生存优势显著，验证了微创手术在胃底贲门部GIST治疗中的安全性及对小肿瘤的功能保护优势。

另一项针对十二指肠GIST的多中心研究分析了其治疗效果[81]。该研究纳入279例患者，结果显示：局限性切除术的完整切除率为94.3%，术后并发症发生率为20.1%；胰十二指肠切除术的完整切除率为92.6%，不过其术后并发症发生率高达34.0%，二者并发症发生率相比，差异具有统计学意义。另外，腹腔镜手术在短期疗效来看，它在手术时间、出血量、住院时间这些方面与开放手术相比，具有显著差异，且术后恢复相对更快。再者，依据肿瘤大小进行分层分析发现，肿瘤直径 > 5 cm患者的术后5年无复发生存率为显著低于肿瘤直径 ≤ 5 cm患者，差异显著。该研究为十二指肠GIST的术式选择，尤其是优先考虑局限性切除术，以及进行风险分层都提供了有力的循证依据。

6.2. 新技术的应用

1) 机器人手术：随着机器人手术技术的不断发展，其在GIST治疗中的应用前景愈发广阔[82]。新一代机器人手术系统在操作灵活性、精准度等方面进一步提升，有望进一步提高手术效果和安全性[83]。例如，达芬奇机器人手术系统的最新版本增加了更灵活的机械臂关节和更高清的成像系统，使手术操作更加精准，能更好地处理复杂部位的GIST。一项纳入125例胃间质瘤患者的回顾性队列研究显示[36]，机器人组较腹腔镜组在手术时间、初次进食时间、胃肠减压管拔除时间及腹腔引流管拔除时间方面均显著缩短，术后CD4⁺/CD8⁺比值显著高于腹腔镜组，而炎症因子CRP水平显著降低。两组术中出血量、消化道重建时间、住院时间、中转开腹率及肿瘤破裂率均无统计学差异。该研究表明机器人手术在胃间质瘤治疗中可缩短手术时间、加速术后恢复并减轻免疫炎症反应，且不增加并发症风险。

2) 荧光成像技术：荧光成像技术可在术中实时显示肿瘤边界和周围组织的血供情况，有助于提高肿瘤切除的完整性，减少并发症的发生[84]。在实际手术中，通过向患者体内注射荧光造影剂(如吲哚菁绿) [84]，肿瘤组织会在特定波长光的激发下发出荧光，医生可以更清晰地分辨肿瘤边界，避免肿瘤残留，同时减少对周围正常组织的损伤。此外，荧光成像技术还可用于评估胃肠道吻合口的血供情况，降低吻合口漏的发生率[85]。

6.3. 术后辅助治疗

1) 靶向治疗：对于高危GIST患者，术后辅助靶向治疗可显著降低复发风险，提高生存率[86]。一项纳入92例GIST的伊马替尼治疗的多中心研究发现[87]，肿瘤长径 ≤ 10 cm、携带Exon11突变的国人晚期GIST患者接受伊马替尼一线治疗时，疾病进展时间显著延长，且完全缓解或部分缓解患者的总生存期获益更明显。此外，舒尼替尼、瑞戈非尼等靶向药物也在GIST的二线或三线治疗中发挥着重要作用。一项临床试验显示[88]，对于伊马替尼耐药的GIST患者，使用舒尼替尼的治疗客观缓解c-kit外显子9突变患者。

2) 免疫治疗：免疫治疗在GIST治疗中的应用尚处于探索阶段，但初步研究显示出一定的疗效。免疫检查点抑制剂联合靶向治疗可能为GIST患者提供新的治疗选择，未来需进一步开展大规模临床研究加以验证。现有研究发现，针对PD-1/PD-L1或CTLA-4免疫检查点抑制剂疗法联合靶向治疗，可能用于治疗晚期GIST，而特异性靶向KIT的CAR-T疗法将可能为通过免疫系统靶向治疗GIST提供了新的思路。然而，免疫治疗也存在一定的不良反应，如免疫相关不良反应，包括皮肤反应、内分泌紊乱、肝脏和肾脏功能损害等，需要在治疗过程中密切监测和处理。

3) GIST的术后辅助治疗策略：胃肠间质瘤术后辅助治疗对于消除残留病灶、延缓复发及改善预后至关重要，其核心是基于危险度分级的个体化策略。根据NIH改良分级标准，GIST可分为极低危、低危、中危和高危。极低危与低危患者复发风险低，通常建议观察随访[86]。中危患者需个体化评估，存在不利因素如核分裂象高、非胃来源、破裂者推荐伊马替尼治疗。高危患者则推荐伊马替尼辅助治疗，研究证实其能显著延长无复发生存期和总生存[2] [89]。治疗时程需动态调整。高危患者标准疗程为至少3年，较1年治疗显著改善预后[89]。对极高危患者，证据支持延长治疗至5年或更久[86]。治疗期间应定期影像学评估，停药后仍需密切监测延迟复发。耐药管理是关键挑战，包括原发性耐药和继发性耐药。应对策略包括：伊马替尼增量、换用二线药物、三线瑞戈非尼或四线瑞派替尼、再次基因检测指导用药[90]、以及探索联合靶向、免疫治疗或参与临床试验。未来研究方向包括基于精细分子分型和液体活检动态调整策略、优化个体化治疗时程及开发新一代靶向药物和联合方案，以进一步降低复发风险，改善长期生存。

7. 结论

综上所述，微创手术在GIST治疗中展现出显著优势，不同手术方式各有其适应证和优缺点。严格遵循手术适应证，规范手术操作流程，能够有效提高手术效果和安全性，显著改善患者的生存质量。大量研究数据显示，微创手术在肿瘤切除率、5年无复发生存率等关键指标上优于开腹手术，且术后并发症发生率显著降低。机器人手术在复杂部位GIST的治疗中表现尤为突出[34]，完整切除率达95%以上，并发症发生率较低。尽管如此，GIST微创手术仍面临诸多挑战：特殊部位GIST (如食管、十二指肠)的手术难度较大，一般可采用腹腔镜手术治疗；肿瘤复发仍是影响预后的重要因素。机器人手术费用较腹腔镜高，限制了其广泛应用。未来需进一步探索特殊部位手术技术优化，结合机器人手术与荧光成像技术提高切除率并降低并发症风险；基于基因检测(如KIT/PDGFRA突变状态)和肿瘤特征制定个体化治疗策略；探索靶向治疗与免疫治疗的联合应用以进一步降低复发率；同时开展成本效益分析以推动新技术的合理应用。随着医学技术的不断进步和临床研究的深入开展，GIST微创手术将朝着更精准、更安全、更个体化的方向发展，为患者带来更多生存获益。

基金项目

江西省卫生健康委科技计划(202004489)；赣州市指导性科技计划项目(GZ2023ZSF117)。

NOTES

^*通讯作者。