1. 引言
1.1. 疾病概述
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以气道慢性炎症、气道高反应性和可逆性气流受限为特征的异质性疾病，全球患病人数已超过3亿，我国成人哮喘患病率约为4.2%，且呈逐年上升趋势[1]。其典型临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，但频繁发作可导致气道重塑，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。
现代医学认为，哮喘的发病与遗传因素、环境因素、免疫炎症反应密切相关。遗传因素决定了个体的易感性，环境中的变应原(如尘螨、花粉、动物皮毛)、感染、气候变化、运动、精神因素等均可诱发或加重哮喘。其病理生理过程涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞的激活，以及白三烯、前列腺素等炎症介质的释放，导致气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、分泌物增加，最终引起气流受限。
1.2. 中西医治疗现状
西医治疗：目前西医治疗哮喘以“分级治疗、长期管理”为原则，根据病情严重程度制定个体化方案，常用药物包括吸入性糖皮质激素(ICS)、长效β2受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂、茶碱类药物等。其中，ICS + LABA联合制剂是中重度哮喘的首选控制药物，能有效抑制气道炎症，减少发作频率，但长期使用可能出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑、骨质疏松等不良反应，且部分患者对药物敏感性降低，病情控制不佳，停药后易复发。
中医认识与治疗：中医将哮喘归为“哮病”范畴，早在《黄帝内经》中就有“喘鸣”“上气”等类似症状的记载。中医认为，哮病的发生以“痰饮内伏”为根本病机，即“夙根”，而外感风寒暑湿、饮食不当、情志失调、劳累过度等为诱发因素。病位主要在肺，与脾、肾关系密切——肺主气司呼吸，肺气上逆则喘促；脾主运化，脾虚则痰湿内生；肾主纳气，肾虚则摄纳无权，气不归元。根据辨证要点，哮病可分为发作期(寒哮、热哮)和缓解期(肺气虚、脾气虚、肾气虚等)，治疗上发作期以攻邪治标、化痰平喘为主，缓解期以扶正治本、补肺健脾益肾为主。
1.3. 研究意义
近年来，中西医结合治疗哮喘逐渐成为研究热点，其核心在于发挥西医快速控制症状与中医整体调理、减少复发的优势，实现“急则治标、缓则治本”的协同效应。本研究通过严格的临床对照设计，系统观察中西医结合治疗对哮喘患者临床症状、肺功能、复发率及安全性的影响，为优化哮喘治疗方案提供循证医学依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
2.1.1. 病例来源
选取2022年1月至2023年12月在我院呼吸科门诊及住院治疗的哮喘患者420例，所有患者均符合以下纳入标准，并排除不符合要求的病例。
2.1.2. 诊断标准
西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南(2020年版)》：① 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；② 发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③ 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；④ 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；⑤ 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性(FEV1较用药前增加 ≥ 12%，且增加值 ≥ 200 ml)；呼气峰流速(PEF)日内变异率 ≥ 10%。符合①~④条或④~⑤条者，可诊断为哮喘。
中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]及《中医内科学》(第10版) [3]：
发作期：寒哮证——喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰少色白多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧；热哮证——喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，痰黄或白、黏浊稠厚，口苦口渴，汗出面赤，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。
缓解期：肺脾气虚证——气短声低，自汗怕风，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉细弱；肺肾气虚证——气短息促，动则尤甚，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细。
2.1.3. 纳入标准
符合上述中西医诊断标准；
年龄18~65岁；
病情严重程度为轻、中度持续(参照哮喘控制水平分级)；
近1个月内未使用过全身性糖皮质激素；
患者及家属知情同意，并签署知情同意书。
2.1.4. 排除标准
合并严重心、肝、肾等脏器功能不全者；
合并支气管扩张、肺纤维化、肺结核等其他肺部疾病者；
对本研究所用药物过敏者；
妊娠期或哺乳期女性；
精神疾病患者或认知功能障碍者。
2.1.5. 分组方法
采用随机数字表法将420例患者分为观察组和对照组，每组210例。观察组中，男112例，女98例；年龄20~64岁，平均(42.5 ± 8.3)岁；病程1~15年，平均(6.2 ± 2.1)年；病情程度：轻度持续124例，中度持续86例；辨证分型：发作期寒哮58例、热哮62例，缓解期肺脾气虚56例、肺肾气虚34例。对照组中，男108例，女102例；年龄19~65岁，平均(43.1 ± 7.9)岁；病程1~16年，平均(6.5 ± 2.3)年；病情程度：轻度持续120例，中度持续90例；辨证分型：发作期寒哮60例、热哮60例，缓解期肺脾气虚54例、肺肾气虚36例。两组患者在性别、年龄、病程、病情程度、辨证分型等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 治疗方法
两组患者均给予哮喘健康教育，包括避免接触变应原、规律用药、呼吸功能锻炼、病情监测等。治疗周期为12周，随访6个月。
2.2.1. 对照组(西医常规治疗)
轻度持续哮喘：布地奈德吸入气雾剂(规格：200 μg/揿)，每次1揿，每日2次吸入；必要时使用沙丁胺醇气雾剂(100 μg/揿)缓解症状，每次1~2揿，每日不超过8揿。
中度持续哮喘：布地奈德福莫特罗粉吸入剂(规格：160 μg/4.5 μg/吸)，每次1吸，每日2次吸入；若症状控制不佳，可加用孟鲁司特钠片(10 mg/片)，每晚1片口服。
用药方法：指导患者正确使用吸入装置，吸入后漱口以减少口腔不良反应。
2.2.2. 观察组(中西医结合治疗)
在对照组西医治疗基础上，根据中医辨证分型加用中药汤剂治疗：
发作期寒哮证：给予射干麻黄汤加减。药物组成：射干10 g，麻黄6 g，生姜6 g，细辛3 g，紫菀15 g，款冬花15 g，大枣5枚，半夏10 g，五味子10 g。若痰多气逆，加苏子10 g、莱菔子10 g；若恶寒明显，加桂枝6 g、防风10 g。
发作期热哮证：给予定喘汤加减。药物组成：白果10 g (打碎)，麻黄6 g，苏子10 g，甘草6 g，款冬花15 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，黄芩10 g，半夏10 g。若痰稠难咯，加瓜蒌15 g、川贝母10 g；若热盛烦躁，加石膏30 g (先煎)、知母10 g。
缓解期肺脾气虚证：给予六君子汤合玉屏风散加减。药物组成：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，陈皮10 g，半夏10 g，黄芪20 g，防风10 g。若自汗明显，加浮小麦15 g、煅牡蛎20 g (先煎)；若食少便溏，加炒麦芽15 g、炒神曲15 g。
缓解期肺肾气虚证：给予金水六君煎加减。药物组成：茯苓15 g，熟地黄15 g，当归10 g，半夏10 g，陈皮10 g，甘草6 g，补骨脂10 g，五味子10 g。若畏寒肢冷，加附子6 g (先煎)、肉桂3 g (后下)；若腰膝酸软，加杜仲15 g、牛膝15 g。
中药汤剂由我院中药房统一煎煮，每剂水煎取汁400 ml，分早晚2次温服，每日1剂。
2.3. 观察指标
2.3.1. 临床疗效
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定疗效标准：
临床控制：哮喘症状完全缓解，FEV1或PEF增加 ≥ 35%，或治疗后FEV1/PEF ≥ 80%预计值，随访3个月无发作；
显效：哮喘症状明显缓解，发作次数减少 ≥ 75%，FEV1/PEF增加25%~34%；
有效：哮喘症状有所缓解，发作次数减少50%~74%，FEV1/PEF增加15%~24%；
无效：哮喘症状无明显改善或加重，发作次数减少 < 50%，FEV1/PEF增加 < 15%。
总有效率 = (临床控制例数 + 显效例数 + 有效例数)/总例数 × 100%。
2.3.2. 肺功能指标
分别于治疗前、治疗12周后采用肺功能仪检测FEV1、FEV1占预计值百分比(FEV1% pred)、PEF，记录并比较两组指标变化。
2.3.3. 症状积分
参照《支气管哮喘症状评分标准》，对喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难4项症状进行评分：无症状计0分；轻度(每日发作 < 2次，不影响日常生活)计1分；中度(每日发作2~4次，部分影响日常生活)计2分；重度(每日发作 > 4次，严重影响日常生活)计3分。于治疗前、治疗4周、8周、12周分别评分，计算总积分。
2.3.4. 复发率
随访6个月，记录两组患者哮喘复发情况(复发定义：出现喘息、气急等症状，需使用急救药物或就医)，计算复发率。
2.3.5. 不良反应
观察治疗期间两组患者出现的不良反应，参照《药品不良反应报告和监测管理办法》进行严重程度分级(轻度：症状轻微，不影响生活；中度：症状明显，影响生活；重度：症状严重，危及生命)及因果关系判定(肯定、很可能、可能、待评价、无关)，记录不良反应发生率。
2.4. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。计量资料以(x ± s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组临床疗效比较
治疗12周后，观察组临床控制86例，显效78例，有效30例，无效16例，总有效率为92.38%；对照组临床控制54例，显效62例，有效49例，无效45例，总有效率为78.57%。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2 = 15.36, P < 0.01)。见表1。
Table 1. Comparison of clinical efficacy between the two groups (case, %)
表1. 两组患者临床疗效比较(例，%)
组别 |
例数 |
临床控制 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率 |
观察组 |
210 |
86 (40.95) |
78 (37.14) |
30 (14.29) |
16 (7.62) |
194 (92.38) |
对照组 |
210 |
54 (25.71) |
62 (29.52) |
49 (23.33) |
45 (21.43) |
165 (78.57) |
3.2. 两组治疗前后肺功能指标比较
治疗前，两组患者FEV1、FEV1% pred、PEF比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；治疗12周后，两组上述指标均较治疗前显著改善(P < 0.01)，且观察组改善幅度大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表2。
Table 2. Comparison of pulmonary function indexes between the two groups before and after treatment (x ± s)
表2. 两组患者治疗前后肺功能指标比较(x ± s)
指标 |
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
差值 |
FEV1 (L) |
观察组 |
210 |
2.15 ± 0.42 |
3.02 ± 0.51 |
0.87 ± 0.35 |
对照组 |
210 |
2.18 ± 0.45 |
2.65 ± 0.48 |
0.47 ± 0.32 |
FEV1%pred (%) |
观察组 |
210 |
65.2 ± 8.7 |
89.5 ± 7.3 |
24.3 ± 6.8 |
对照组 |
210 |
64.8 ± 9.1 |
76.3 ± 8.2 |
11.5 ± 7.5 |
PEF (L/min) |
观察组 |
210 |
285 ± 42 |
420 ± 53 |
135 ± 38 |
对照组 |
210 |
288 ± 45 |
352 ± 49 |
64 ± 35 |
注：与本组治疗前比较，P < 0.01；与对照组治疗后比较，P < 0.01。
3.3. 两组治疗前后症状积分比较
治疗前，两组患者症状总积分比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；治疗4周、8周、12周后，两组症状总积分均较治疗前显著降低(P < 0.01)，且观察组各时间点积分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表3。
Table 3. Comparison of total symptom scores between the two groups before and after treatment (x ± s, score)
表3. 两组患者治疗前后症状总积分比较(x ± s，分)
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗4周 |
治疗8周 |
治疗12周 |
观察组 |
210 |
8.6 ± 2.1 |
5.2 ± 1.6 |
3.1 ± 1.2 |
1.3 ± 0.8 |
对照组 |
210 |
8.5 ± 2.3 |
6.8 ± 1.8 |
4.7 ± 1.5 |
2.9 ± 1.1 |
注：与本组治疗前比较，P < 0.01；与对照组同期比较，P < 0.01。
3.4. 两组复发率比较
随访6个月，观察组复发24例，复发率为11.43% (24/210)；对照组复发60例，复发率为28.57% (60/210)。观察组复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2 = 18.25, P < 0.01)。
3.5. 两组不良反应比较
Table 4. Classification of adverse reactions and determination of causal relationship in the two groups (case)
表4. 两组患者不良反应分级及因果关系判定(例)
组别 |
不良反应类型 |
轻度 |
中度 |
重度 |
很可能 |
可能 |
待评价 |
无关 |
观察组 |
口腔念珠菌感染 |
8 |
0 |
0 |
5 |
3 |
0 |
0 |
|
声音嘶哑 |
5 |
0 |
0 |
3 |
2 |
0 |
0 |
|
胃肠道不适 |
3 |
0 |
0 |
1 |
2 |
0 |
0 |
对照组 |
口腔念珠菌感染 |
10 |
0 |
0 |
6 |
4 |
0 |
0 |
|
声音嘶哑 |
7 |
0 |
0 |
4 |
3 |
0 |
0 |
|
心悸 |
4 |
0 |
0 |
2 |
2 |
0 |
0 |
|
震颤 |
2 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
治疗期间，两组不良反应均以轻度为主，无重度不良反应，因果关系判定均为“可能”或“很可能”，无“肯定”关联(见表4)。观察组不良反应发生率为7.62% (16/210)，对照组为10.95% (23/210)，两组比较差异无统计学意义(χ2 = 1.17, P > 0.05)。所有不良反应经对症处理(如口腔护理、停药观察)后均缓解，未影响治疗进程。
4. 讨论
本研究结果显示，中西医结合治疗哮喘的总有效率(92.38%)显著高于单纯西医治疗(78.57%)，且在改善肺功能(FEV1差值0.87 ± 0.35 vs 0.47 ± 0.32)、降低症状积分(治疗12周1.3 ± 0.8 vs 2.9 ± 1.1)及复发率(11.43% vs 28.57%)方面优势明显，不良反应无显著增加，印证了中西医结合治疗的协同效应[4]。结合现代药理学及国内外研究进展，可从以下三方面深化分析。
4.1. 中西药协同作用的药代动力学与药效学机制
4.1.1. 支气管舒张作用的协同
西医治疗中，LABA (如福莫特罗)通过激动气道平滑肌β2受体，快速松弛平滑肌；ICS (如布地奈德)通过抑制炎症因子释放，减轻气道黏膜水肿。中医方剂中，麻黄含有的麻黄碱(Ephedrine)为非选择性β受体激动剂，可直接松弛气道平滑肌，且作用持续时间较LABA更长(半衰期约3~6小时)。二者联用可形成“快速起效 + 长效维持”的舒张效应，且麻黄碱对β1受体的弱激动作用可被LABA的高选择性(对β2受体选择性是β1的100倍以上)抵消，减少心悸等不良反应[5]。本研究中观察组心悸发生率(0%)低于对照组(1.9%)，可能与此协同调节机制相关。
4.1.2. 抗炎作用的增效与减毒
ICS通过抑制糖皮质激素受体(GR)磷酸化发挥抗炎作用，但长期使用可能导致GR脱敏，降低疗效。中医方剂中，黄芩含有的黄芩苷(Baicalin)可通过抑制核因子-κB (NF-κB)通路，减少嗜酸性粒细胞浸润及白三烯释放，与ICS形成“GR依赖 + GR非依赖”的双重抗炎途径[6]。韩万利[6]研究发现，定喘汤联合布地奈德福莫特罗可使哮喘患者血清IL-5水平降低42.3%，显著优于单纯西药组(降低21.5%)，与本研究观察组FEV1% pred改善幅度(24.3%)高于对照组(11.5%)的结果一致。此外，黄芪中的黄芪多糖(Astragalus Polysaccharide)可增强机体免疫功能，减少口腔念珠菌感染风险——观察组口腔念珠菌感染率(3.8%)低于对照组(4.8%)，印证了中药“减毒”作用。
4.2. 与国内外研究的横向对比与批判性分析
4.2.1. 与国内研究的一致性
李明等[4]纳入5项随机对照试验(共1200例患者)的Meta分析显示，中西医结合治疗哮喘的总有效率(RR = 1.21, 95% CI: 1.15~1.28)、FEV1改善值(MD = 0.32L, 95% CI: 0.25~0.39)与本研究结果(总有效率RR = 1.17，FEV1改善值MD = 0.40L)高度一致，进一步验证了疗效稳定性。但本研究新增“症状积分动态变化”指标，发现观察组治疗4周时症状积分已显著低于对照组(5.2 ± 1.6 vs 6.8 ± 1.8)，提示中西医结合在“快速缓解症状”方面的优势，弥补了既往研究仅关注终点指标的不足。
4.2.2. 与国际研究的互补性
国际指南(GINA 2023) [7]强调“生物制剂(如抗IgE抗体)用于难治性哮喘”，但此类药物价格昂贵(年治疗费用约10万元)，且仅对IgE升高型哮喘有效(约占患者的30%)。本研究针对轻中度哮喘(占患者的70%以上)，通过辨证论治实现个体化治疗，复发率降低17.14%，且单疗程费用(约3000元)仅为生物制剂的3%。二者形成“重症依赖生物制剂 + 轻中度依赖中西医结合”的互补格局，为不同病情患者提供分层治疗方案。
4.3. 研究局限性与改进方向
4.3.1. 方法学局限性
单中心样本偏差：本研究为单中心试验，患者均来自广西地区，可能受地域气候(湿热)及中医用药习惯(偏好温燥类药物如麻黄、桂枝)影响，结果外推性有限。未来需开展多中心研究，纳入北方寒冷干燥地区患者，验证疗效稳定性。
缺乏药代动力学数据：未检测患者血清中麻黄碱、布地奈德等药物浓度，无法量化中西药相互作用的具体参数(如代谢酶CYP3A4对布地奈德的影响)。后续研究可通过血药浓度监测，明确最佳用药剂量比。
4.3.2. 临床应用局限性
辨证主观性：中医辨证依赖医师经验，寒哮/热哮的判定缺乏客观指标(如血清炎症因子水平)。未来可结合舌象分析仪、代谢组学技术，建立“症状 + 客观指标”的辨证体系。
随访时间较短：6个月复发率仅反映短期疗效，哮喘作为慢性疾病，需1~2年长期随访数据验证中药“治本”效果。
5. 展望与意见
5.1. 研究展望
扩大样本与多中心研究：开展全国多中心、大样本试验，纳入不同地域、年龄、病情的患者，进一步验证疗效稳定性。
深化机制研究：结合分子生物学技术，探索中西医结合对炎症因子(如IL-4、IL-5、TNF-α)、气道重塑标志物(如转化生长因子-β)的影响，阐明协同作用的分子机制。
优化治疗方案：针对难治性哮喘、重症哮喘等亚型，探索中西医结合的个体化方案，如中药联合生物制剂(抗IgE抗体)的应用效果。
推广便捷剂型：将中药汤剂开发为颗粒剂、吸入剂等，提高患者依从性，便于长期管理。
5.2. 临床意见
坚持辨证与辨病结合：西医诊断明确哮喘类型及严重程度，中医辨证区分发作期与缓解期，避免“一方通用”。
重视缓解期调理：哮喘控制后需继续中药调理3~6个月，尤其肺脾肾气虚者，可降低复发率。
加强患者教育：指导患者识别发作前兆(如鼻痒、咳嗽加重)，掌握中药煎服方法及西药吸入技巧，提高自我管理能力。
警惕药物相互作用：如麻黄与茶碱联用时需监测血药浓度，避免心率过快等不良反应。
6. 结语
本研究证实，中西医结合治疗哮喘在提升疗效、改善肺功能、降低复发率方面优势显著，且安全性良好。其核心价值在于融合西医精准控制(快速缓解气道痉挛与炎症)与中医整体调理(改善脏腑功能、消除“痰饮夙根”)的优势，既解决“气道炎症”的局部问题，又改善“脏腑功能失调”的整体状态。随着机制研究的深入和方案的优化，中西医结合有望成为哮喘长期管理的重要策略，为患者提供更优质的治疗选择。