1. 引言
研究的意义在于为临床上一个疑难病症——肝硬化腹水，提供了一个清晰且系统化的中医理论指导框架。肝硬化腹水的常规中医辨证分型较为复杂，而本文返本溯源，将其病机核心统一于中土功能的失常，简化了病理认识，具有较强的临床指导值。
2. 简述“一气周流”理论
黄元御，清代非常有名的医学大家，别号玉揪子。他天资聪颖，却在而立之年，不幸患上眼疾，由于误服时医开的苦寒重剂药物，导致左目失明。之后放弃科举转而从医，他对岐伯、黄帝、秦越人、仲景极为推崇，称他们为四圣[1]，通过深入研究他们的著作，探究医经奥秘，尤其是仔细研读仲景之书，毕其一生心血，撰写了十一部著作，他希望能够通过此举探究医理首尾，领会经注，启发学者，宣扬高深医理[2]。在这十一部著作里，最能体现他核心思想的当数《四圣心源》，其思想可以概括为“一气周流，土枢四象”。
《黄帝内经·素问·六微旨大论》提到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”人之所以能够维持生命活动，其根本在于气机的升降出入，一旦气机乖乱，生命的新陈代谢便难以持续。黄氏依据天地运行的法则，通过取类比象的方式，对人体气机的运行有所感悟，他于《四圣心源·五行生克》里提到“五行之理……其相生相克，皆以气而不以质”。黄氏遵循《内经》意旨，明气化之理，让土处在中央的位置，金、水、木、火位于四方，有秩序地升降，不停地循环流转。
赵艳等指出，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》里提到“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，这里的“大气”可理解为脾胃之气[3]。脾胃作为后天之本，有发散精微的作用，脾胃调和则营卫之气相得，如此气机升降出入就会正常。《黄帝内经·素问·玉机真脏论》提到：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾胃居中而主运化，亦主气机之升降。《四圣心源》称“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”由此可见脾胃中气，是调节气机升降出入以及调和阴阳的根源所在。
在《四圣心源》里，黄元御提出了这样的观点：中气斡旋，阴阳左升右降。于左路而言，脾土向上运行，阴在此过程中上升并转化为阳，此阳(清气)于左侧上升进而化为肝木，随后化为心火之热；在右路，胃土向下运行，阳下降转化为阴，此阴(浊气)下行从而化为肺金，接着化为肾水之寒。肾水凭借脾土的上行来滋养肝木并且制约心火，心火借助胃土的下行去温暖肺金以及温煦肾水。肝木、肺金、心火、肾水四象的动态平衡，像肝木之性升发、肺金之性肃降、心火之性下潜、肾水之性上济等，都由中气来主导。土与金、木、水、火这四象共同构成五行，五行之中各自又包含阴阳，与人的脏腑是相互对应的。
“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。”肝木之生发源于脾土，脾土左旋时，其生发的特性得以顺畅展现，性温而滋生肝木，所以脾是生血的根本所在。胃土右旋，收敛的功能得以施行，清凉之气化生肺金，所以胃是化气的根源。肺处高位，主司气之宣发与布散，于脏腑之中所主者为气，于经络之内所主者为卫。血统于肝，其在脏腑者为血，在经络者为营，所以营卫即经络之气血。黄氏认为，人体的气血精津，都由中土气化负责，脾胃的功能维持着人正常的生命活动[2]。
脾胃分别为己土和戊土，己土对应太阴而负责升，戊土对应阳明而负责降，阴阳相交之处主导升降功能的正常，这里所说的主导就是中气。脾胃分别负责受纳与运化，当中气充足时，脾胃的升降功能就能正常运行，水谷得以正常腐熟，精气也得以正常产生，气血阴阳处于正常的状态，如此人体便不会患病。脾土运化功能正常时，肝肾之气会随之左旋上升，这样肝木肾水之气上升而不会郁积；胃的沉降功能正常时，心肺之气也会随之下降，如此肺金心火之气下降而不会郁滞。水上火下，于是下温而上清，这都是中气健运的结果。
3. 肝硬化腹水的中医认识
中医古籍里未有明确的“肝硬化腹水”相关记载，就其病位与症状而言，可归为中医所说的“臌胀”，众多历代医家对此都有记述。《灵枢·水胀》里有对臌胀典型症状的记载，即“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”。《金匮要略·水气病脉证并治》里，张仲景记录了“肝水”、“脾水”、“肾水”等的症状，并提出了治疗准则，即“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。此后，历代医家都在探索对此病的治疗。
本病的发病常常是由虫毒感染、黄疸、胁痛以及积聚疾病的失治误治、饮食不节制等因素所引发的，其病变的部位在肝、脾、肾三脏。病性为虚实夹杂，虚的方面体现为肝、脾、肾三脏虚弱，或者阴血缺乏，或者阳气微弱。实则往往是气、血、水和毒结[4]。
依据黄氏“一气周流、土枢四象”理论，臌胀发病的机理能够归纳为“土湿木郁、水停气逆”。
《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。上焦之气充沛，恰似雾露之性，具有温润升发的特性；下焦之水满盈，犹如川河的奔泻；中焦受气取汁，交通上下，升降自然有序。
《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦主导着全身水液的代谢过程，也是水液代谢的通路。三焦是气血运行的关键枢纽，对水液的运行也有重要意义，故有“水道出焉”的说法。
《难经·六十六难》“三焦者，元气之别使也”。三焦在人体机能方面有着重要意义，其作用范围广泛，内涉五脏六腑，外及四肢百骸，而且三焦的元气是与胃气相合的，与胃气协同作用，一起调控人体气机的升降[5]。
黄元御提出，肺为水之生源，肾则对水有统领之能，水藏于膀胱，而由肝来疏泻。在人体之中，肺主气，肾主水，身半以上，被称为阳位，也就是气所在之处，身半以下，被称为阴位，也就是水所在之处。气与水之间存在着相互转化的关系，气的沉降能够产生水，而水上升能够化为气，人体生理平衡依靠这种转化得以维持，而这一过程的关键在于中气。当中气正常运转时，气凭借肺胃向右沉降的过程，秉清凉之性进而转化为水；水借助肝脾向左上升的过程，秉温暖之性从而转化为气。气若不能化为水，是因为肺胃之气无法下降，进而影响到肝脾的左升功能，所以就会形成气鼓。肝脾之气若不升，则水难化气，如此会影响肺胃右降，从而形成水胀，究其根本原因则在于“中气之败也”。
水谷入胃，经脾阳的温煦转化后上达于肺，肺发挥清肃功能以调节水道，使精微能够在经络百骸间得以布散，肺气推动水液运行传至膀胱，又得肝气的疏导宣泄，于是水道通畅，则不会出现肿胀的情况。
在黄氏的观点中，相火存在于肾水之中，若五脏畅通，则相火不会外泄。如果出现相火泻而不藏的情况，则是因为肝木过于旺盛的缘故。肝木疏泄正常，则能泄水而不至于泻相火。若水寒土湿，肝木升发之性被遏，肝的疏泄功能无法正常发挥，从而使得相火不能潜藏，所以相火外泄而水道不得畅通。肝木下陷的根源在脾土，相火下陷的根源又在肝木。肝脾郁陷不能上升，与相火结合就会产生内热，传于膀胱，就会出现淋涩以及小便赤黄的病症。
《素问·灵兰秘典论》记载，膀胱被视为州都之官，是人体水液的储存之处，只有经过气化才能排出。膀胱病则会出现闭癃的情况，好比山川之水不入沟壑而四处泛滥，于是水液逆行于胸腹之间，浸淫于经络之中，所以产生肿胀。《素问·水热穴论》提到：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，因此出现胕肿腹大且上为喘逆不得卧这种水肿症状时，表明本和标都出现了病症。
黄氏认为，水病根源若在肾，可从溺液排泄来治理；若其表象在肺，则适宜从汗液排泄来治理，总归都没有脱离“开鬼门，洁净府”之法。水病的产生虽然与肺肾相关，但根源在于土湿木郁，所以无论是通过汗液还是尿液来调理，关键都在于燥土和疏木。
4. 基于一气周流理论谈茯苓导水汤治疗臌胀
《医宗金鉴》卷五十四记载有茯苓导水汤，其用于治疗妊娠时水肿胀满、喘而难卧之症，该方包含茯苓、猪苓、白术、泽泻、木瓜、陈皮、木香、桑白皮、大腹皮、槟榔、砂仁、苏梗这些药材。联合用药起到健脾益气、利水消肿的作用。
茯苓，主胸胁逆气，利小便[6]，黄元御认为茯苓对气鼓和水胀的治疗都很有效。
白术，主治风寒湿痹，可消一身痰水，逐风水结肿，补津液[6]。
泽泻，消水，养五脏，补气力。可逐三焦停水[6]。燥土泻湿，利水通淋[7]。
木瓜，主湿痹邪气[7]。去湿热，消水胀[8]。
陈皮，调中快膈，导滞消痰，利水破癥，宣通五脏[8]。
木香，主气不足[7]。三焦气分之药，可泄肺气，疏肝气，和脾气[8]。
桑白皮，补虚益气。可去肺中积水，治诸水肿腹满，通利水道[7]。
大腹皮，可用于冷热诸气积，通利二肠，消浮肿[9]。治水肿脚气，痞胀痰膈[8]。
槟榔，逐水饮[7]，兼有行痰之功，下水除风[8]。
砂仁，行滞气，温脾胃，行气血于不滞也[9]。
本方用白术健脾燥湿，恢复脾土升清，陈皮、木瓜、木香、砂仁、苏梗促进脾胃升降，茯苓、猪苓、泽泻燥土补中，恢复中气之枢轴功能，兼能利水，桑白皮泻肺行水，大腹皮、槟榔行气利水。
各种临床研究也证明本方的效果。陶红卫使用茯苓导水汤加减治疗肝硬化腹水83例，总有效率86.75% [10]。张燕应用茯苓导水汤治疗肝硬化腹水60例，总有效率93.33% [11]。张义松等用中药敷贴联合茯苓导水汤治疗肝硬化腹水，总有效率为89.80% [12]。
茯苓导水汤的临床应用指标：腹胀按之不坚、胁下胀满走窜不定，纳差，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减；小便短少，舌苔薄白腻，脉弦或兼细弱。常用茯苓30 g，麦门冬6 g，泽泻20 g，白术30 g，桑白皮6 g，紫苏15 g，炒槟榔10 g，木瓜15 g，大腹皮15 g，陈皮12 g，砂仁6 g，木香15 g。若湿浊阻滞，见苔腻甚者，加砂仁、藿香等以行气化湿；若瘀血为患，胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、丹参等行气化瘀；若腹中冷痛，仿天台乌药散之意，加乌药、小茴香、荔枝核等暖肝止痛；如有出血倾向，加三七、白及等化瘀止血。
5. 结语
中土枢纽失常是肝硬化腹水的核心始动环节，木气郁滞则为其标，茯苓导水汤通过健运中土，条达木气，恢复人体之“一气周流”，基于此理论，未来要进行茯苓导水汤治疗肝硬化腹水的临床对照研究，并探索“一气周流”状态与现代胃肠动力学，微循环指标之间的相关性。
NOTES
*通讯作者。