摘要: 桂枝汤作为《伤寒论》中的经典方剂，主要用于治疗外感风寒表虚证。然而在《金匮要略》中，其应用范围得到了进一步拓展，广泛用于虚劳、汗证、妇科病等杂病的治疗。本文通过系统剖析《金匮要略》中桂枝汤的应用条文，深入探讨其在杂病治疗中的理论依据与拓展价值。研究表明，桂枝汤凭借调和营卫、温阳化气的功效，在虚劳、自汗、盗汗、月经不调等病症的治疗中效果显著。本文旨在揭示桂枝汤在外感病之外的临床应用潜力，丰富其理论体系，为现代中医临床实践提供有力的理论支撑。
Abstract: Guizhi Decoction, as a classic formula in “Shanghan Lun”, is mainly used for the treatment of external contraction of wind-cold with deficiency syndromes. However, in “Jinkui Yaolue”, its scope of application has been further expanded, widely used in the treatment of various diseases such as weakness, sweating syndromes, and gynecological disorders. This article systematically analyzes the articles on the application of Guizhi Decoction in “Jinkui Yaolue”, exploring its theoretical basis and value for expansion in the treatment of miscellaneous diseases. Research shows that Guizhi Decoction, with the efficacy of harmonizing Yin and Wei, warming Yang and transforming Qi, has significant effects in treating conditions such as weakness, spontaneous sweating, night sweating, and irregular menstruation. This article aims to reveal the clinical application potential of Guizhi Decoction beyond external diseases, enrich its theoretical system, and provide robust theoretical support for modern clinical practice in traditional Chinese medicine.
1. 引言
桂枝汤作为《伤寒论》的核心方剂，以调和营卫、解肌发表之效，在外感风寒表虚证的治疗中应用广泛。然而，在《金匮要略》中，张仲景进一步拓展了桂枝汤的应用范畴，将其用于虚劳、汗证、妇科病等杂病的治疗，凸显了桂枝汤在调和阴阳、温阳化气方面的独特效用。这一拓展不仅丰富了桂枝汤的理论内涵，也为后世医家提供了重要的临床指导。
本文基于《金匮要略》原文，系统梳理桂枝汤在杂病治疗中的应用，深入探讨其理论依据与拓展价值。通过分析桂枝汤在虚劳、汗证、妇科病中的具体运用，揭示其在外感病之外的临床应用潜力，为现代中医临床提供理论支撑。
2. 桂枝汤在《金匮要略》中的应用概述
1) 在《金匮要略》中，桂枝汤类方应用颇多。例如：虚劳病：在“血痹虚劳病脉证并治第六”中记载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”汗证：在“水气病脉证并治第十四”中提到：“目闰即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”在妇科与产后病及杂病方面亦有相关阐述，不再多做赘述[1]。
1) 桂枝汤在《伤寒论》与《金匮要略》中的应用存在异同。相同之处在于均发挥了调和阴阳的作用；不同之处在于《伤寒论》中桂枝汤侧重于解肌祛风，用于外感表虚证的治疗；在《金匮要略》中，其应用更为广泛，用于内伤杂病的治疗，旨在调和脏腑功能，助阳化气，扶正祛邪。
3) 桂枝汤在《金匮要略》中的主要治疗范围涵盖血痹虚劳、妇人杂病、汗证、湿证。其特点是通过调和人体阴阳气血，从根本上改善内环境，从而达到治疗疾病的目的。桂枝、甘草辛甘化阳，可助太阳融合卫气；芍药、甘草酸甘化阴，能启少阴奠安营血；生姜通神明，辅佐桂枝行阳；大枣泄营气，辅佐芍药行营[2]。对于营卫不和的四种类型，桂枝汤及其类方均可进行治疗，从而调和营卫，扶助脏腑正气以祛邪，实现治疗各种内伤杂病的目的。
3. 桂枝汤治疗虚劳的理论依据及临床应用
3.1. 理论依据
1) 《金匮要略》中明确记载了桂枝汤治疗虚劳的条文，如：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”虚劳，为古病名。“虚”指消瘦，“劳”指乏力，病程呈慢性化。由于各种因素导致人体精血不足，阴阳两虚，其病机最终主要归结于脾肾的阴阳气血津液亏损[3]。
2) 古今对于虚劳的理解存在一定差异。《金匮要略》所论虚劳病具有多样性，如虚劳失精、腰痛、不得眠、干血、风气百疾等，此时的虚劳涵盖范围较广，主要以病人全身的虚弱状态作为诊断要点，局部主症可虚可实，病性亦如此。而现代则以虚证为基础认识虚劳，全身与局部虚损性质一致，疾病涵盖种类相对单一[4]。
3.2. 临床应用
1) 治疗虚劳病，首选由桂枝汤加减而来的小建中汤。小建中汤证中的里急、心悸和腹痛，是因为中焦气血不足，肌肉和脏腑得不到精血的濡养，同时兼有寒邪外侵[5]。梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥则是由于下焦不足所致。小建中汤在桂枝汤的基础上，重用饴糖并加倍芍药用量而成。方中阴阳之药的配比接近2:1，意在“点火加油”，使阳热蒸化阴津，化为脾胃之气以补脏腑之虚[6]。
2) 小建中汤是治疗腹痛的良方，《苏沈良方》评价其“治腹痛如神”；《证治准绳》有言“治痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效”；李东垣也曾说“以桂枝易肉桂，为治感寒腹痛之神药”。
3.3. 案例举隅
黄煌教授曾有小建中汤治疗腹痛尿频的案例：王X，女，6岁，身高113 cm，体重18 kg，于2022年10月5日初诊。病史显示尿频2个月，20分钟一次，尿量少。半月前因过敏性紫癜住院，经治疗紫癜基本消失，时有腹部不适，按压后缓解。体征表现为体瘦，面黄，表情淡定，发根黄软，额头可见青筋。处方为：桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草5 g，干姜5 g，红枣20 g，麦芽糖30 g，生龙骨15 g，煅牡蛎15 g，每日3服，共15剂。服用至2022年11月16日，尿频消失，紫癜未发作，身高增长2 cm，体重增加半斤。
3.4. 总结
由此可见，以桂枝汤为基础的小建中汤对于临床中以虚劳为主的病症疗效显著。随着临床实践研究的深入，其在应对小儿腹痛、发育不良、慢性肝胃病、过敏性紫癜等以虚劳病为基础的现代临床病症方面的作用，也值得进一步研究探索。
4. 桂枝汤治疗汗证的理论依据及临床应用
4.1. 理论依据
《素问·阴阳别论》称：“阳加于阴谓之汗”，汗证包括自汗、盗汗、无汗。桂枝汤在临床上主要用于自汗和盗汗的治疗。自汗的病机主要是脏腑阴阳失调，阴争阳扰，气血营卫不和，出入失常，致使腠理不密、玄府启阖失司，津液异常外泄而成[7]。盗汗的病机主要是阴虚火旺，迫使津液外泄，加之阳虚导致卫外固摄作用减弱，从而汗出，汗泄则伤阴，久而久之出现阴阳失调，营卫不和，引发盗汗[8]。
4.2. 临床应用
桂枝汤治疗“汗证”的特点为：患者平素常有脾胃虚弱的表现，且汗自出，热自发，脉浮弱(脉虚浮)，其深层次原因是脾胃虚弱导致卫气化源不足，进而卫气虚，不能起到温煦体表和固摄腠理的作用，出现恶寒汗出[9]。桂枝汤通过调和营卫，使卫气固密，营阴内守，从而发挥固表止汗的作用。桂枝温通卫阳，芍药滋养营阴，二者配伍，一散一收，调和营卫；生姜助桂枝以解表，大枣助芍药以和营，甘草调和诸药，共同发挥调和营卫、固表止汗的功效。
4.3. 案例举隅
刘渡舟教授曾有治疗发热汗出的案例：患者李XX，女性，53岁，患阵发性发热汗出一年多，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十剂无效。询问其饮食、二便情况尚可，观察其舌淡苔白，切其脉缓软无力。刘渡舟辨为营卫不和，卫不护营之证，采用调和营卫阴阳、发汗以止汗的方法，为其疏方桂枝汤：桂枝9 g，白芍9 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大枣12枚。服用两剂后，服药后啜热稀粥，覆取微汗而病愈[10]。
4.4. 总结
由此可见，桂枝汤在现代临床中对治疗汗证有一定帮助，可作为固表止汗方剂。当黄芪治疗小儿自汗无效时，为现代中医临床提供了尝试在桂枝汤基础上进行加减治疗的思路。
5. 桂枝汤治疗妇科病的理论依据及临床应用
5.1. 理论依据
《金匮要略》中“妇人产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤(即桂枝汤)”，以及“妇人经水适断，发热恶寒，发作有时，经水适来，热除而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之，若汗出谵语者，小柴胡汤主之，脉迟，身凉和，知犯何逆，以法治之；若脉浮者，外未解也，宜桂枝汤”等条文，体现了桂枝汤在治疗月经不调、产后病等妇科病时温阳化气、调和气血的重要作用。
5.2. 临床应用
女性由于其生理特殊性，更容易正虚邪入，导致营卫失调，阴阳不和。而且女性怀孕时，血聚养胎，易患妊妇病，《沈氏女科辑要》有言：“妊妇病源有三大纲：一曰阴亏。人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏。二曰气滞。腹中增一障碍，则升降之气必滞。三曰痰饮。人身脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机栝，为之不灵，津液聚为痰饮。”[11]女性以血为本，在月经、妊娠、产后等特殊时期，气血容易紊乱，阴亏、气滞、痰饮皆可导致气血失调，阳气闭郁，营卫失调。桂枝汤通过调整气血阴阳平衡，温化阳气，调节营卫，使女性身体恢复正常生理状态。
5.3. 案例举隅
有桂枝汤治疗妊娠期失眠症的案例：患者王某，32岁。初诊日期为2023年3月18日。主诉：孕18周+4天，入睡困难4天。末次月经：2022年11月8日。平素月经规律，量中，无痛经史，孕前有轻度失眠史，孕后初期睡前情况如孕前，但不影响日常生活，未就医。半月前失眠加重，4天前开始整夜无法入睡，就诊前已连续40小时处于清醒状态，伴胸闷，呼吸不畅，于心内科查心脏彩超提示轻度三尖瓣返流。详问病史，诉半月前开始每晚8点于某网络平台从事孕期运动直播，自此睡眠情况每况愈下，伴夜尿频繁，每晚3~4次，大便正常，胃纳可，舌质淡红、边有齿痕、苔白，脉沉滑。西医诊断：妊娠失眠症。中医诊断：不寐，证属营卫不调。予桂枝汤合寿胎丸加减：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10g，百合10 g，浙石斛10 g，合欢皮20 g，柏子仁15 g，酸枣仁15 g，菟丝子10 g，续断15 g，杜仲15 g，桑寄生10 g，阿胶10 g，淮小麦15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎。每日服2次，每次200 mL，服药时间上午9点，下午3点。服药后胸闷、呼吸不畅等症状未再发作，睡眠明显好转[12]。
5.4. 总结
可见，桂枝汤对于治疗当代临床妇科病也有一定帮助。在辩证为桂枝汤证的情况下，合理运用桂枝汤加减对妇科病可取得良好疗效。
6. 桂枝汤理论拓展的现代意义
1) 基于《伤寒论》和《金匮要略》中的理论依据，以及桂枝汤在杂病治疗中的理论拓展，为现代中医临床提供了全新的诊疗思路。传统观念认为桂枝汤多用于外感病，而其在杂病治疗中的应用突破了这一局限。这使中医临床医生认识到，人体内在的气血阴阳平衡失调是多种疾病发生的根源，无论外感还是内伤杂病，只要病机符合营卫不和、气血失畅，皆可运用桂枝汤的调和之法。这促使临床医生在面对复杂病症时，不再局限于单一症状的对症治疗，而是从整体出发，探寻疾病的根本病机，以调整人体整体功能为目标，运用桂枝汤灵活化裁，实现异病同治。
2) 同时，桂枝汤理论的拓展也强化了中医“治未病”的理念。在现代社会，人们生活节奏快、压力大，很多人处于亚健康状态。桂枝汤所蕴含的调和阴阳、扶正固本的思想，提示临床医生可以通过运用桂枝汤或其衍生方剂，对处于亚健康状态的人群进行体质调理，增强机体的抵抗力，预防疾病的发生。
7. 结语
本研究在系统研读《金匮要略》及历代医案的基础上，梳理了桂枝汤在虚劳、汗证及部分妇科、痹证等杂病中的证治特点。综合文献与临床资料，可归纳如下要点：以“调和营卫、温阳行气、缓急止痛”为主线，关键证候为畏风自汗、形寒肢酸、脉缓或弱、舌淡苔薄白等“营卫不和”之象；临床加减以不违“和法”为度，强调体质、病期与并病的差异化处理。上述认识有助于突破桂枝汤局限于外感表证的狭义用法，为功能性及慢性病谱中的辨证施治提供了较为清晰的处方思路。
同时，本研究亦提示：桂枝汤之应用须把握“和而不峻、温而不燥”的原则。气虚易汗者宜益卫固表，腹痛拘急者重用芍药并酌配行气药，痰湿内盛者佐以燥湿化痰之品；若阴虚内热、汗出过多或热象明显，应慎用或改方，以防失治与误治。
本研究仍存在局限：一是以文献与经验性资料为主，缺乏统一的疗效评价指标与前瞻性证据；二是加减法多出自经验总结，外推应用需结合具体证候再验证。后续可围绕“营卫失调”表型建立操作性强的辨证与疗效指标体系，开展小样本前瞻性或真实世界研究；并借助药代–药效学、成分分析与适度的网络药理学等方法，阐明桂枝–芍药–生姜–大枣–甘草配伍的协同与安全边界，推进“证–方–量–效”的规范化路径。
综上，桂枝汤在杂病领域的应用具有明确的理论依据与临床潜力。只要严格审证、合理加减，并在规范研究的基础上持续验证与优化，其临床价值与理论外延仍有进一步提升空间。