1. 引言
肺癌发病率与死亡率居高不下，其并发症吞咽困难，常因肿瘤直接侵犯、纵隔淋巴结转移压迫或放化疗副作用所致，严重影响患者营养摄入及生活质量[1]。西医治疗如食管支架置入、肠内营养等虽能暂时缓解，但治标不治本[2]。中医将本病归为“肺积”与“噎膈”并存，传统辨证多从气滞、痰阻、血瘀、津枯论治[3] [4]。本文基于“五行相生”理论，从脏腑相关的动态演变视角，深入剖析其病机及传变规律，并以此为理论为指导进行辨证论治，为临床治疗肺癌并发吞咽困难提供新思路。
2. 肺癌并发吞咽困难的现代医学认识
西医认为肺癌常可引发吞咽困难，其主要机制包括以下几个方面。
2.1. 机械性压迫
肺癌并发吞咽困难，其主要机制为机械性压迫。首先，纵隔淋巴结转移是最主要的原因，肺癌细胞转移至气管及食管周围淋巴结，肿大的淋巴结从外部压迫食管管腔，导致食物通过受阻[5]。其次，原发肿瘤也可直接侵犯食管，常见于中心型肺癌或食管旁肿瘤，肿瘤浸润破坏食管壁，甚至可形成食管–气管瘘，造成吞咽时食物或液体误入气道，引发剧烈咳嗽和吸入性肺炎[6]。此外，当肿瘤体积较大时，还可压迫气管使其移位，这种情况也可能间接影响吞咽的协调功能，进一步加重吞咽障碍。
2.2. 神经性损伤
肺癌及其转移灶可通过侵犯关键神经导致吞咽障碍。其中，左侧喉返神经因在纵隔内行程较长，尤其易受肺癌原发灶或转移淋巴结的压迫或侵犯；该神经负责支配喉部肌肉，其损伤会引起声带麻痹及声音嘶哑，并严重削弱吞咽功能，尤其在进食液体时极易发生呛咳[7]。此外，迷走神经作为广泛参与吞咽反射调节的关键神经，若受到肿瘤侵犯，会破坏吞咽过程中的神经协调性，进一步加重吞咽困难[8]。
2.3. 治疗相关副作用
肿瘤治疗过程中多种因素可导致吞咽困难。胸部放疗在杀伤癌细胞的同时会损伤正常组织，引发放射性食管炎，其急性期表现为食管黏膜充血、水肿和糜烂，引起吞咽疼痛，慢性期则可导致食管纤维化及狭窄，造成进行性吞咽困难；同时放疗还可能对周围神经造成长期损伤[9]。此外，肺切除术后胸腔解剖结构发生改变，可能间接影响食管运动功能，术后并发的膈肌麻痹或胸腔胃炎(多见于食管癌手术，肺癌术后少见)也可进一步干扰吞咽[10]。另一方面，化疗引起的严重恶心、呕吐及黏膜炎(如口腔与食管黏膜溃疡)也会导致明显的吞咽疼痛和进食困难[11]。
2.4. 全身性因素
在晚期肺癌患者中，全身性因素亦可显著影响吞咽功能。一方面，患者常因恶病质状态出现极度消瘦和全身肌肉萎缩，其中包括参与吞咽的舌肌和咽喉肌，从而导致吞咽无力[12]。另一方面，少数病例可能发生副肿瘤综合征，即由肿瘤产生的生物活性物质引起神经肌肉功能障碍，进一步加剧吞咽困难[13]。
3. 肺癌并发吞咽困难的中医认识
中医古籍中并无“肺癌”病名，但其症状归属于“肺积”、“息贲”、“咯血”等范畴。吞咽困难则属于“噎膈”的范畴。其病机核心在于本虚标实，即全身正气虚损为基础，局部痰、瘀、毒互结为表现。
3.1. 本虚(正气亏虚)
肺脾气虚：肺主气，司呼吸；脾主运化，为气血生化之源[14]。肺癌日久耗伤肺气，子盗母气，导致脾气亦虚。脾虚则运化失常，津液凝聚为痰；气虚则推动无力，血行不畅而成瘀。气虚也导致吞咽无力。
肺肾阴虚：久病或放疗(热毒之邪)耗伤肺阴，穷必及肾，导致肺肾阴虚。津液枯竭，食管失于濡润，如同“河道干涸，舟楫难行”，致吞咽干涩、疼痛。
3.2. 标实(邪气壅盛)
痰气交阻：肺失宣降，津液不布，聚而为痰；肝气不舒，气机郁结。痰与气互结，阻塞于食道，是吞咽困难的早期常见证型。表现为吞咽梗阻、情志不畅时加重。
瘀血内结：病久入络，气滞、痰阻均导致血行不畅，形成瘀血。瘀血与痰毒互结，凝结成块，坚硬如石，阻塞食管通路，此时吞咽困难呈进行性、持续性加重，甚至水饮难下，符合肿瘤机械性压迫的特点。
毒热伤阴：癌毒本身属热毒之邪，或放疗之“火邪”外侵，灼伤津液，耗伤阴血，使食管更加干涩，吞咽困难伴灼痛感。
3.3. 病位与病情演变
病位主要在食管，与肺、脾、肝、肾密切相关。食管的功能有赖于胃气的和降与津液的濡润。而津液的生成输布与脾的运化、肺的宣发肃降、肾的蒸化息息相关。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁结直接影响气机和胃气的通降。
病情演变过程：初期常以痰气交阻为主，症状时轻时重。中期则痰瘀互结，阻塞加重，症状持续。后期则阴津枯槁、气血双亏，呈虚实夹杂的危重局面。
4. 基于“五行相生”理论的病机分析
4.1. 核心病机：五行相生之链紊乱与断裂
五行相生(木生火、火生土、土生金、金生水、水生木)是维持人体脏腑功能协调平衡的根本。肺癌并发吞咽困难的发生与发展，实质是这一良性循环被癌毒破坏，逆向传变，最终导致“土败金枯，水涸木亢”的恶性病理过程。
4.2. 病机演变与脏腑传变规律
“五行相生”理论下，肺癌并发吞咽困难的病机演变遵循一条清晰的传变路径，环环相扣，依次递进。
4.2.1. 病起于本脏：肺金自虚，宣降失常(初始环节)
肺属金，主气司呼吸，为水之上源，其性清肃下降。癌毒窃踞肺络，耗伤肺之气阴，是为“金虚”。肺金既虚，则宣发肃降失职，津液不得布散，停滞为痰；气机壅滞，血行不畅，渐而成瘀。痰瘀互结，乃成“肺积”。此时可见咳嗽、咳痰、气短等肺系本证。肺与食管(咽门)位置相邻，经络相连。肺气壅逆，可直接影响食管气机的通降，为噎膈埋下伏笔。
4.2.2. 子盗母气：金病及土，脾失健运(关键转折)
在五行关系中，脾土为肺金之母。肺病日久，子脏亏虚，必大量盗取母脏之气以自养，即“子盗母气”。脾主运化，为气血生化之源与津液输布之枢。脾土受损，则运化无能，出现两方面关键病变：一则，水湿不化，聚湿成痰，上贮于肺，加剧痰阻。此谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”[15]。二则，气血生化乏源，肌肉失养。食管乃“胃之系”，属脾胃所主[16]。脾虚则食管括约肌及吞咽肌肉痿弱无力；胃失和降，气机上逆，则吞咽困难、呕吐呃逆等症状凸显。噎膈之病，其标在胃，其本在脾[17]。此阶段，“土虚”是导致吞咽无力、梗阻感的关键病机，标志着疾病从肺系局部向全身功能失调的深刻转变。
4.2.3. 母病及子：金枯水涸，津液枯竭(病情深化)
肺金为肾水之母。肺金虚极，肃降失权，不能通调水道下输膀胱，更无法将津液下滋肾水，称为“母病及子”。肾主水，藏真阴(元阴)，为一身阴液之根。肾水枯竭，则全身津液严重亏损。食管失于阴液濡润，变得干涩滞涩，食入难下，甚至疼痛。此阶段，病机从“气虚痰阻”为主转入“阴虚血枯”为主。吞咽困难表现为干涩、疼痛、需水送下，乃“津枯槁结”之象，病情进入深重阶段。
4.2.4. 水不涵木：肝木横逆，气机冲逆(恶性循环)
肾水亏虚，不能涵养肝木，导致肝阳上亢或肝气郁结失于疏泄，是为“水不涵木”。肝气横逆犯胃(木乘土)，迫使胃气上逆，引发剧烈呃逆、呕吐，使吞咽困难雪上加霜。肝郁气滞又可进一步加重血瘀，形成顽疾。肝气之横逆，成为加重食管梗阻的动力性因素。患者常于情绪波动时症状加剧，体现了情志(肝)–脾胃–噎膈之间的密切关联。
4.2.5. 终及君火：阴阳离决，生命危殆(最终结局)
病势蔓延，由肾水涸竭，不能上济心火(水火不济)，致心火独亢；穷必及肾阳衰微，不能温煦脾土(火不生土)，则运化功能彻底败绝。至此，五脏俱损，阴阳离决，生命垂危。
综上所述，肺癌并发吞咽困难的病因病机，绝非肺脏一隅之疾，而是以“肺金自虚”为始动因素，循五行相生之序逆向传变，引发的一系列连锁脏腑功能失调：肺金虚→子盗母气→脾土虚→母病及子→肾水涸→水不涵木→肝木亢→乘犯中土。
其病机本质是本虚标实：本虚为肺、脾、肾、肝、心的气血阴阳虚损；标实为癌毒、痰浊、瘀血、气结壅滞于食管。其中，“土败”(脾失健运)和“水涸”(肾阴枯竭)是构成“噎膈”的两个核心病机环节。基于此病机认识，治疗上当以“重建五行相生”为根本原则，立足中焦，培土生金以固后天之本，金水相生以润燥通幽，滋水涵木以平肝降逆，从而打破恶性传变链，达到缓和病势、改善生活质量之目的。
5. 基于“五行相生”理论的防治策略
防治之道，贵在“知传”与“防变”。依据上述病机传变规律，治疗不应局限于已病之“肺金”和已现之“噎膈”，而应胸怀全局，以“重建与维护五行相生循环”为最高准则，在不同阶段采取针对性策略，阻断传变链条。
5.1. 未病先防，既病防变：治在“金病未及土”时
在肺癌确诊初期，吞咽困难尚未出现或仅为轻微时，治疗应在专注于肺金本身(手术、放化疗、靶向治疗等)的同时，中医介入应立足“实土以生金”，固护中州，防止病邪向脾土传变。具体治法：健脾益气，培土生金。方药思路：在抗癌治疗的同时，辅以四君子汤(党参(或人参) 9 g、茯苓9 g、白术9 g、炙甘草6 g)、六君子汤(党参(或人参) 9 g、茯苓9 g、白术9 g、半夏4 g、陈皮3 g、炙甘草6 g)等平和之剂；若出现呕吐痞闷、脘腹胀痛者加砂仁，少气畏寒者加黄芪、肉桂。方中党参(或人参)、白术、茯苓、甘草(土)健脾益气，半夏、陈皮化痰降逆。此非直接治噎，而是通过强壮“母脏”脾土，一来资助“子脏”肺金，增强其抗邪能力；二来杜绝生痰之源，防止痰湿进一步壅肺犯咽；三来维持气血生化，保证肌肉(包括吞咽肌)功能。
此阶段相当于营养支持和功能维持。研究表明，黄芪多糖可增强免疫功能[18]，白术内酯可促进胃肠动力[19]，茯苓多糖可抗肿瘤转移[20]。良好的营养状态和肌肉量能显著改善肿瘤患者对治疗的耐受性、减少并发症、提高生活质量[21]。
5.2. 既病防深，阻遏传变：治在“土虚水涸”之途
当吞咽困难症状已现，标志病已由肺及脾，或正在向肾传变。治疗核心在于中断“子盗母气”和“母病及子”的恶性循环。
5.2.1. 重培中土，以资化源——“培土生金”的深化应用
本法功在强力扭转脾虚局面，为全身提供能量，并为后续滋阴奠定基础，防止滋阴药滋腻碍胃。具体治法：大补脾土，升降中焦。方药：补中益气汤(黄芪15 g、人参(党参) 15 g、白术10 g、炙甘草15 g、当归10 g、陈皮6 g、升麻6 g、柴胡12 g、生姜9片、大枣6枚)合旋覆代赭汤(旋覆花9 g、半夏9 g、炙甘草9 g、人参6 g、代赭石3 g、生姜15 g、大枣4枚)化裁；出现胸闷气短者加黄芪，饮食不化、肠鸣泄泻者加山药、莲子肉。重用黄芪、人参(土)大补脾胃之气；佐以柴胡、升麻升举清阳；旋覆花、代赭石(金/土)降胃气之上逆；半夏、生姜化痰止呕。一升一降，恢复中焦枢纽之职，吞咽梗阻感可得缓解。
5.2.2. 金水同治，润燥通幽——“金水相生”的直接应用
针对阴虚之主证，肺肾同补，增水行舟，润泽食管。具体治法：滋阴润肺，补肾填精。方药：沙参麦冬汤(沙参9 g、麦冬9 g，玉竹6 g，甘草3 g，生扁豆4.5 g、冬桑叶4.5 g、天花粉4.5 g)与益胃汤(沙参9 g、麦冬15 g、冰糖3 g、细生地15 g、玉竹炒香4.5 g)合左归饮(熟地9 g、山药6 g、枸杞子6 g、炙甘草3 g、茯苓4.5 g、山茱萸3 g)加减；出现久热久咳者加地骨皮，痰多者加贝母、瓜蒌，血枯者加生地黄。北沙参、麦冬、天冬、玉竹(金)滋养肺胃之阴；生地、熟地、枸杞子、山萸肉(水)填补肾精；佐以茯苓(土)健脾，防滋腻。此法旨在通过滋补肺阴(金)来生肾水，又通过填充肾水(水)来上润肺金与食管，是治疗吞咽干涩疼痛的根本大法。
5.3. 既深防绝，调和诸脏：治在“水涸木亢”之境
病至晚期，多脏俱损，虚实夹杂。治疗需攻补兼施，灵活运用相生相克关系。具体治法：滋水涵木，平肝和胃。方药思路：一贯煎(北沙参9 g、麦冬9 g、当归9 g、生地黄18 g、枸杞子9 g、川楝子6 g)合芍药甘草汤(芍药12 g、炙甘草12 g)加味；出现大便秘结者加蒌仁，咳嗽痰多者加贝母，口苦咽燥者加黄连。重用生地、沙参、麦冬(水/金)滋阴；当归、枸杞子(水/木)养肝血；川楝子(木)疏肝泄热(但需慎用，防其燥)；白芍(木)、甘草(土)酸甘化阴，缓急止痛(缓解食管痉挛)，柔肝平木。全方使肾水得充则肝木得涵，肝气平和则不再横逆犯胃，胃气得降则呃逆呕吐可止。
5.4. 外治与调护：五行理论的延伸运用
5.4.1. 针灸疗法
循经取穴，旨在调和气血，疏通经络。
培土生金：取足三里(胃经，土)、公孙(脾经，土)、肺俞(膀胱经，金)、太渊(肺经，金)以补益肺气。此配伍体现了“虚则补其母”的治则，通过培补脾土以生肺金。
金水相生：取太溪(肾经，水)、照海(肾经，水，利咽喉)、列缺(肺经，金)以滋补肾阴；配合列缺(肺经络穴，通任脉，属金)以润肺生津。此组穴旨在促进肺肾阴液互生。
降逆止呕：取内关(心包经)、中脘(任脉，胃募)。
操作：平补平泻，留针30分钟，隔日1次。对于极度虚弱、凝血功能障碍或肿瘤骨转移患者，应慎用针刺或采用浅刺轻手法；胸背部穴位应注意进针角度与深度，避免气胸风险。
作用机制：通过调节迷走神经活性，增强胃肠道功能，提高免疫功能[22]。
5.4.2. 饮食调护
饮食调护严格遵循五行理论，根据不同治疗阶段的核心病机进行针对性调配：
培土生金阶段：饮食应侧重于黄色、甘味食物，如小米、南瓜、胡萝卜、燕麦等。此类食物入脾经，能健脾益胃，助气血生化，为肺金提供物质基础。可配制成南瓜山药小米粥(南瓜50 g，山药30 g，小米20 g) [23]，每日2次。
金水相生阶段：应多食白色、辛润食物，如梨、银耳、百合、山药、杏仁等。此类食物入肺经，能润肺生津，同时通过金水相生关系下滋肾水。
滋水涵木阶段：宜多食黑色、咸味食物，如黑豆、黑芝麻、黑木耳、海参、紫菜等。此类食物入肾经，能补肾填精，以涵养肝木。
注意事项：所有食物均应制成细软温润的流质或半流质，避免辛辣刺激、过硬过烫之品；对于放射性食管炎患者，应避免酸性食物；肾功能不全者需控制豆类及高钾食物摄入。
5.4.3. 现代康复训练
(1) 吞咽肌群训练：舌肌抗阻训练(每日3次，每次5分钟) [24]；
(2) 呼吸训练：腹式呼吸(每日2次，每次10分钟，每分钟12~20次) [25]；
(3) 神经肌肉电刺激：采用VitalStim治疗仪，电极放置于舌骨上下肌群[26]。
5.4.4. 黏膜保护方案
(1) 中药雾化：麦冬15 g，金银花12 g，甘草6 g，水煎雾化吸入[27]；
(2) 蜂蜜含漱：10%蜂蜜水每次餐后含漱[28]；
(3) 维生素补充：维生素A、E局部应用[28]。
5.4.5. 综合止呕方案
(1) 耳穴压豆：神门、胃、贲门、交感[29]；
(2) 腕踝针：选取双下1、2区，留针2分钟[30]；
(3) 穴位敷贴：姜半夏10 g，生姜5 g，吴茱萸3 g，以上中药研磨成粉，取饴糖将其调和为膏状放置于穴位敷贴上，大小为2 cm，敷贴于涌泉穴，每次敷贴6 h，每日1次。
5.5. 注意事项与禁忌
在肿瘤治疗过程中，合理的用药、择时治疗与饮食配合至关重要。用药方面需遵循禁忌原则：脾胃虚寒者应慎用滋阴药，以免加重虚寒；有出血倾向者需慎用活血药，如桃仁、红花等，以防引发或加重出血；肾功能不全者则应慎用含钾高的药物，如牛膝、泽泻等，避免造成高钾血症。在针灸疗法上需注意，凝血功能障碍、血小板减少症患者避免深刺；肿瘤骨转移部位禁止针刺；严重恶病质患者应慎用强刺激手法。与此同时，饮食上根据患者不同体质和并发症调整，如糖尿病患者控制甜味食物摄入；水肿患者限制咸味食物；胃肠道功能紊乱者避免油腻滋腻之品；所有患者均须避免辛辣刺激、过硬过烫的食物，以保护消化道黏膜，并应限制富含5-羟色胺(5-HT)的食物摄入，以防止加重类癌综合征等相关症状[31]。此外，中药雾化前需排除药物过敏史；蜂蜜含漱不适用于糖尿病患者；神经肌肉电刺激禁用于颈部肿瘤侵犯皮肤或有植入电子设备的患者。
治疗时机不同，策略也需动态调整：放疗期间治疗重在滋阴清热，以减轻辐射热毒之伤；化疗期间应侧重健脾和胃，缓解消化道反应；靶向治疗期间则需注意养护阴液，改善皮肤干燥等副反应。通过以上多方面的综合调护，方能更好地保障治疗的顺利进行并改善患者生活质量。
5.6. 疗效评价体系
在研究中采用综合性的疗效评价体系，旨在多维度评估治疗效果。该体系主要包括两个方面：其一为中医证候评分，通过制定量化评分表，对吞咽困难程度(0~6分)、呕吐频率(0~4分)、疼痛程度(采用VAS视觉模拟评分)及生活质量(QOL评分)进行系统评估；其二为现代医学评价指标，涵盖营养指标(如白蛋白、前白蛋白和BMI)、炎症指标(包括CRP和IL-6)、生存质量(使用EORTC QLQ-C30量表)以及吞咽功能(通过VFSS或FEES客观评估)。这一结合传统证候与现代客观指标的评价模式，能够全面、科学地反映患者的整体康复状况。
6. 讨论
6.1. “五行相克”在肺癌并发吞咽困难发展中的作用
在关注“五行相生”关系的同时，“五行相克”(木克土、土克水、水克火、火克金、金克木)因为在疾病发展中也起着至关重要的作用而走进我们的视野。在临床实践中，相生与相克关系相互影响，共同构成了疾病的复杂演变过程。
木火刑金：肝郁化火(木火亢盛)可直接灼伤肺金，导致或加重咳嗽、咯血等症状，同时火邪耗伤肺阴，加速“金枯水涸”的进程。此证型多见于伴有焦虑、抑郁情绪的患者。
火克金太过：癌毒属热毒之邪，相当于“火邪”过亢，直接克伐肺金，导致肺气阴两伤加速；且放疗作为“火邪”外因，更加重了这一病理过程。
土壅木郁：脾土运化失常，湿浊内停，反过来阻碍肝气疏泄，形成“土壅木郁”的恶性循环，常表现为脘腹胀满、情志抑郁与吞咽梗阻相互加剧。
水气凌心：肾阳虚衰(水过寒)不能温化水湿，水气上凌于心(水克火)，导致心悸、气促等症状，进一步损害心肺功能，影响全身状态。
6.2. 临床证候的复合性与传变路径的非线性
尽管本文提出了基于五行相生的线性传变模型，但临床实际情况往往更为复杂：
多脏同病：晚期患者常出现多个脏腑同时受累的复合证候，如“肺脾两虚”、“肝肾阴虚兼脾胃湿热”等，而非简单的依次传变。
传变跳跃：疾病传变未必完全遵循“肺→脾→肾→肝→心”的固定顺序，可能因患者体质、治疗干预等因素出现跳跃式传变，如直接由肺及肾(金水同病)或由肝及肺(木火刑金)。
虚实夹杂：各阶段均存在本虚标实的复杂病机，如脾虚湿盛兼夹肝气横逆，或肾阴虚兼夹痰瘀互结，治疗需攻补兼施，权衡主次。
影响因素多元：现代医学治疗手段(手术、放化疗、靶向治疗等)会显著改变疾病自然进程，如手术伤气耗血、放疗灼伤阴液、化疗损伤脾胃等，这些因素均会使证候演变更加复杂多变。
因此，临床辨证时需灵活运用五行理论，既要掌握一般传变规律，又要知常达变，根据具体证候表现个体化施治，才能真正体现中医辨证论治的精髓。
7. 结语与展望
本文为基于“五行相生”理论对肺癌并发吞咽困难的病因病机分析及防治思路的探讨。笔者跳出了常规对肺癌并发吞咽困难认识的“肺–食管”的局部范畴，将人体视为一个整体循环，将“治未病”思想贯穿于疾病传变的每一个环节：在预防上，强调“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的延伸应用。在治疗上，以“培土生金”为核心战略，稳固后天之本；以“金水相生”为滋阴要法，润燥通幽；以“滋水涵木”为调和手段，平肝降逆。在目标上，不仅着眼于缓解“噎膈”一症，更旨在通过重建脏腑间的生化滋助关系，改善患者的整体状态，提高生存质量，从而为中西医结合治疗肿瘤并发症开辟了富有特色的路径。
未来研究可进一步通过临床循证医学方法，验证此辨证体系的疗效，并深入探讨其现代生物学内涵，如调节肠道微生态(土)、改善营养代谢(土)、调控炎症免疫(金土相关)、延缓恶病质(与脾肾相关)等，使这一古老理论焕发新的生机。
NOTES
*通讯作者。