1. 引言
缺血性脑卒中(Ischemic stroke, IS)是全球致残与致死的主要病因之一，且随着人口老龄化，脑卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)发病率逐年攀升，严重影响患者生活质量与社会参与度。尽管传统药物、物理训练等对认知功能的干预有一定效果，但面临疗效不足、副作用或依赖性等问题。
PSCI的病理机制涉及多个方面，将神经环路靶向调控与神经可塑性促进结合起来的非药物疗法，是突破传统康复瓶颈的重要方向。近年来，针刺与rTMS因其独特的神经调控机制受到广泛关注。值得注意的是，单一疗法虽在部分临床研究中展现潜力，但其作用靶点相对局限，难以全面覆盖PSCI的多维度病理机制。现有证据表示，针刺与rTMS的联合应用可能通过多模态协同机制突破疗效瓶颈，二者协同作用不仅可增强神经可塑性，还可通过抑制神经炎症、促进血管新生等延缓认知衰退进程。
本文系统综述针刺与rTMS在缺血性PSCI康复中的作用机制与临床应用进展，整合神经影像学与分子生物学证据，旨在阐明协同治疗的理论基础，为制定标准化、精准化的康复方案提供科学依据，推动缺血性PSCI康复策略向多维度、整合化方向发展。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索
检索PubMed、Web of Science、中国知网和万方数据知识服务平台等数据库，检索时间为2020年1月1日至2025年8月27日。英文检索策略：(“Ischemic Stroke” OR “Cerebral Stroke” OR “Stroke” OR “Cerebrovascular Accident” OR “Cerebral Ischemia” OR “Brain Ischemia”) AND (“Acupuncture” OR “Electroacupuncture” OR “Transcranial Magnetic Stimulation” OR “Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation” OR “rTMS”)；中文检索策略：(“缺血性脑卒中”OR“脑卒中”OR“卒中”OR“中风”OR“脑血管意外”OR“脑缺血”) AND (“针刺”OR“针灸”OR“电针”OR“经颅磁刺激”OR“重复经颅磁刺激”)。
2.2. 纳入和排除标准
纳入：① 研究内容聚焦针刺与rTMS对缺血性PSCI康复和调节血管机能的影响；② 含随机对照试验(RCT)、队列研究等类型；③ 筛选出中英文文献。排除：① 重复发表文献；② 新闻报纸、图书。
2.3. 文献筛选与资料提取
最初由3名作者通过检索主题词等查阅中英文文献。按纳入标准初步筛选文献，由第一作者确定所引用的文献并完成该论文的内容撰写及修改，共纳入24篇随机对照试验(RCTs)，6篇随机分配的动物实验，5篇综述，1篇临床研究类论文，1篇单组自身前后对照试验，1篇回顾性队列研究，1篇回顾性分析研究。采用Cochrane偏倚风险等评估工具对每项研究的方法学质量进行评价。通过共同讨论或咨询指导教师解决筛选及评估过程的疑问。经评估，总体纳入的研究整体质量较高。提取作者、发表年份、国家、研究类型、研究工具、摘要、结论、影响因素以及文献质量评价得分等信息。
3. 结果
3.1. 文献筛选结果
文献39篇(英文5篇，中文34篇)，文献筛选流程及结果见文献筛选流程图(图1)。
3.2. 针刺在PSCI康复中的应用
3.2.1. 作用机制
针刺在促进脑损伤修复中，可通过调节脑血流，改善脑缺血区血供，减轻脑损伤。研究显示，针刺可通过激活Notch1/Dll4信号通路，促进血管内皮生长因子(VEGF)表达，增强微血管密度以改善缺血区血供[1]，还可升高大脑动脉平均流速(Vm)、血流最大峰值(Vs)，降低血管阻力指数(RI)，并下调血清神经损伤标志物(NSE、GFAP等)以减轻脑损伤[2]。胡赫其[3]证实针刺改善神经功能与生活质量的效果优于康复，且与针康联合相当。Shen F等[4]提出针刺治疗IS后痉挛性偏瘫有效安全，可改善运动功能与日常生活能力，其基础功能恢复可为认知康复训练提供支撑。同时刘丹华等的研究[5]发现，黄连温胆汤结合针刺疗法对PSCI也起到较好疗效。
针刺通过刺激特定穴位发挥作用。一方面，它能刺激皮肤和肌肉机械感受器及相关靶点，进而引发神经反射活动[6]，这种反射活动会对中枢神经系统产生影响。有文献综述针刺能够调节与情绪、认知相关的神经递质系统(如多巴胺[DA]、5-羟色胺[5-HT])，纠正IS患者的递质失衡，改善情绪与认知功能[7]。在基础治疗联合相应训练、rTMS或认知功能训练的基础上加用针刺特定穴位(如百会、神庭、四神聪等)，联合证实可显著提升患者血清DA、5-HT、去甲肾上腺素(NE)及乙酰胆碱(ACh)水平，这些递质的调节与记忆、执行能力等认知功能改善直接相关[8]-[10]。另一方面，针刺刺激神经干和神经末梢，促进神经纤维再生和修复，其机制可能涉及神经营养因子的表达上调，如胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)及BDNF等，来增强神经可塑性及损伤修复能力[11]。
3.2.2. 改善神经功能缺损症状
针刺在改善PSCI患者的神经功能缺损症状方面效果显著，其机制主要涉及中枢神经系统神经递质与神经肽水平的调节，及感觉、运动神经元的调控[12]。针刺特定穴位，如百会、大椎等，激活神经生长因子(NGF)等物质分泌，延长NGF表达时程，促进神经细胞的生长、发育和修复[13]。针刺内关、百会、四神聪穴可改善PSCI患者的认知功能，作用可能与认知相关脑区度中心性改变有关[14]。
Figure 1. Literature screening flow chart
图1. 文献筛选流程图
3.2.3. 促进认知功能恢复以及调节血管机能
针刺在促进患者认知功能恢复方面疗效显著。Ran Wang等[15]通过BFN成像技术观察到，针刺可调节脑卒中患者BFN拓扑特性。武杨等[16]采用解郁针法，有效改善PSCI康复不良的情况。针刺能改善患者记忆、注意力和执行等认知功能，在于其可改善脑部血液循环，通过增加脑组织的血流量和营养供应，激活血管活性物质如VEGF等，促进脑血管新生和扩张。付彩虹、吴爽等[17]研究发现，针刺通过多靶点、多环节、多层次、多途径作用于机体“血管生成开关”。何聪等[18]综述了针刺可上调VEGF、碱性成纤维细胞生长因子等促血管新生因子，下调内皮抑素等抑血管新生因子，从而促进侧支循环建立。
针刺还能够通过调节脑血流[1] [2]、平衡神经递质及促进神经营养因子分泌，有效改善认知功能与神经修复。它的多靶点机制可以激活神经生长因子、增强神经可塑性[6]-[11] [13]，并通过优化脑区功能网络[14] [15]促进脑血管新生及侧支循环建立[1] [17] [18]。临床实践表明，针对不同康复阶段调整针刺方案，可显著提升对神经功能缺损及认知能力[3]。
3.3. rTMS在PSCI康复中的应用
3.3.1. 作用机制
rTMS通过调节大脑神经活动，促进PSCI康复。
(1) 脑血流与代谢调节
rTMS通过调节局部脑血流量与氧代谢，优化功能连接改善认知[19]。李靖等[20]研究证实，rTMS联合尼莫地平的治疗可显著改善脑循环动力学：治疗后患者脑部平均血流量提升、平均流速增加、血管阻力降低，且改善效果优于单独使用尼莫地平，直接优化脑组织灌注。
(2) 分子修复机制
rTMS可能通过调控DA、γ-氨基丁酸等神经递质的释放，改善大脑认知功能[21]。在常规治疗的基础上，rTMS联合认知康复训练治疗显著上调血清神经营养因子，如BDNF、VEGF、胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)，通过促进神经元再生、血管新生及突触重建修复神经通路[22]。
(3) 认知网络重塑
rTMS联合相应干预方案，可通过提升患者认知功能核心评估指标，结合对大脑认知相关生理机制的改善，发挥对认知网络的重塑作用[20] [22] [23]。
3.3.2. 不同rTMS模式在PSCI康复中的应用
(1) 高频重复经颅磁刺激(hi-rTMS)
hi-rTMS (频率 ≥ 5 Hz)可增强大脑皮层兴奋性。王国胜等[23]研究证实，hi-rTMS治疗脑卒中后非空间注意障碍效果显著，能提升患者注意力水平。郭艳雪等[24]发现，10 Hz的rTMS对脑卒中患者不同负荷的言语和空间工作记忆具有积极影响，可改善患者工作记忆能力。
(2) 低频重复经颅磁刺激(lo-rTMS)
lo-rTMS (频率 ≤ 1 Hz)能降低大脑皮层兴奋性。沈海锋等[25]采用lo-rTMS治疗PSCI，临床研究表明该疗法可改善患者认知功能，推测可能通过调节大脑异常的兴奋–抑制平衡，促进受损脑区功能修复。张俊[26]研究显示，lo-rTMS可调节TSH、T3及血脂水平，调节脑的可塑性，还可能对神经内分泌有影响，从而改善PSCI患者认知与日常能力。
(3) 间歇性Theta爆发式经颅磁刺激(iTBS)
iTBS作为高效刺激模式，在PSCI康复中具有良好疗效。张蔚嘉等[27]研究显示，其可显著改善PSCI患者认知功能和生活质量，快速、短暂的脉冲刺激，或能更高效激活大脑神经回路，推动神经功能恢复。
rTMS作为无创神经调控技术，通过时变磁场诱导皮层神经元电活动，精准调节脑区代谢与功能网络连接。其机制在于改变皮层兴奋性(高频刺激增强，低频刺激抑制)并促进神经可塑性。不同模式中，iTBS可高效激活神经回路，成为PSCI康复的重要干预手段。
3.4. 针刺结合rTMS在PSCI康复中的应用
3.4.1. 作用机制探讨
PSCI的病理生理机制复杂，涉及神经可塑性改变、神经递质失衡、炎症反应及细胞凋亡等多个环节。针刺与rTMS联合应用机制虽在探索阶段，但已有研究揭示了部分潜在途径。
从神经可塑性角度，针刺特定穴位对神经系统具有多方面积极影响。Wang Man-Man等[28]研究表明，对脑缺血再灌注大鼠进行电针治疗，针刺穴位曲池(LI11)和足三里(ST36)，能显著减轻大鼠的神经功能缺损和脑梗死体积，抑制裂解的半胱氨酸蛋白酶(CCAS3)的激活从而减少神经元凋亡，还可抑制缺血激活的微管相关蛋白1轻链3 (II型与I型)比值(LC3II/I)和自噬相关蛋白7 (ATG7)的表达水平，增加磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)、磷酸化的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(P-mTOR)、磷酸化的蛋白激酶B (P-Akt)、选择性自噬接头蛋白p62 (P62/SQSTM1)和溶酶体关联膜蛋白1 (LAMP-1)的表达，调节神经细胞的自噬水平，保护神经元。rTMS能诱导大脑皮质神经电活动改变，调节突触可塑性相关蛋白表达，促进神经元再生与重塑。二者协同作用可能通过增强神经可塑性，改善受损神经网络连接，提升认知功能。头皮针与rTMS联合能有效改善卒中后认知功能障碍患者的认知功能[29]，且无论干预时机如何，均能有效改善PSCI [30]。
在神经递质调节方面，针刺可影响脑内DA、ACh等神经递质释放，rTMS也可调节5-HT等递质水平。两者联合治疗能显著降低促炎神经肽P物质(SP)、神经肽Y (NPY)水平，升高5-HT含量，通过平衡神经递质网络增强认知相关脑区功能[31]。在细胞分子层面，钟鲁玉等[32]研究表明，rTMS能上调脑缺血大鼠缺血侧大脑皮质BDNF表达，促进神经元树突棘的再生，重建和修复大脑结构与神经功能。相关文献综述了针刺也具有类似的改善神经功能的作用[7]。二者联合应用可改善神经递质水平[9] [31]，有效改善认知功能障碍患者的认知功能[29]，但具体分子交互机制仍需深入研究。
穴位特异性与神经调控的靶点协同。王琳等[33]通过数据挖掘分析发现，针刺治疗PSCI选穴以督脉穴位如百会、神庭为主。针刺百会穴能延缓海马神经细胞凋亡，限制星形胶质细胞增殖，保护神经纤维，增进学习记忆能力；针刺神庭穴可调神醒脑。临床研究中常将百会、神庭联合针刺治疗PSCI相关疾病，二者相关性最高，支持度达50.83%，置信度为98.6%。从聚类分析来看，“百会–神庭”聚类提示两穴配合具有通督调神益髓填精之功效，与其他聚类群协同，可根据患者辨证情况，合理配穴以改善患者认知功能。
3.4.2. 临床应用效果
针刺联合rTMS应用在PSCI康复中展现出单一疗法难以比拟的优势。多项高质量临床研究表明，二者通过靶点互补、效应叠加，在改善认知功能、调节神经生物学指标及提升日常生活能力等方面都能产生明显的协同效果。
(1) 协同机制驱动下的认知功能深度改善
针刺与rTMS的协同作用本质是“神经通路激活与突触重塑”的多维度整合。相关研究[34] [35]表明针对PSCI患者，针刺法联合rTMS治疗后，患者的认知功能明显改善，且事件相关电位P300潜伏期缩短，波幅升高。刘旭佳等[36]回顾性分析发现，头针(百会、四神聪、神庭等)联合rTMS (5 Hz，左侧DLPFC)治疗PSCI，患者在定向力维度和日常生活能力显著改善。研究指出，头针刺激头部腧穴可改善脑血流灌注，rTMS可促进突触可塑性，二者协同作用，能更有效修复认知相关脑网络。
(2) 神经生物学指标的协同调节与多系统整合
在神经保护与修复层面，联合治疗通过调节神经营养因子、神经元损伤标志物及神经内分泌系统发挥协同效应。林艳艳[37]针对PSCI患者对照研究发现，rTMS联合针刺(百会、丰隆、三阴交)后，患者血清BDNF水平较高，神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平降低。此外，电针(选穴太溪、肾俞)联合rTMS不仅可使血清BDNF水平进一步升高，还能同时下调神经丝轻链蛋白(NfL)表达，提示对神经元损伤的协同修复作用[38]。结果提示，针刺调节DA、ACh等神经递质，与rTMS上调BDNF表达形成互补，共同促进神经元存活与突触再生。
(3) 靶点互补与个体化干预的协同优势
针刺穴位与rTMS刺激靶点在解剖位置及功能上高度关联，是两者产生协同效应的重要基础。研究[33] [36]表明，百会穴作为督脉要穴，与rTMS常用靶点DLPFC同属前额叶功能区，它们在调控认知功能上具有显著协同性。针刺百会穴可改善前额叶血流灌注并延缓海马神经细胞凋亡，而hi-rTMS刺激DLPFC通过增强局部神经兴奋性，优化前额叶–海马环路的功能连接，从而协同提升记忆与执行功能。针刺与rTMS联合后，认知功能提升幅度较单一疗法高，体现靶点互补的叠加价值[39]。
(4) 临床价值与未来方向
针刺结合rTMS在PSCI康复中临床价值显著，主要体现在：1) 协同疗效显著：通过跨模态协同机制改善认知，在MMSE、MoCA等评分提升幅度比单一疗法高。2) 多系统整合调节：协同调节神经生物学指标，实现多系统整合。3) 精准个体化干预：穴位与刺激靶点关联紧密，结合辨证选穴与精准刺激参数，提升记忆与执行功能。
为进一步推动疗法的临床应用，未来研究需聚焦四方面优化：1) 推进患者分层的精准医疗：基于患者多维度特征进行分层，首先依据卒中亚型制定基础治疗策略——针对大动脉粥样硬化型，其认知障碍与脑低灌注密切相关，治疗方案可侧重选用能显著改善脑血流[2]-[20]及促进血管新生[1] [17] [18]的干预方案；针对心源性栓塞型，治疗需关注栓塞复发及全身状态，针刺选穴可兼顾调心安神；针对小动脉闭塞型，其认知损害常与皮质下白质病变相关，rTMS靶点选择可侧重深部白质纤维束连接的核心皮层区域。其次，在亚型基础上，根据具体的认知域损害进行精细调整——记忆与执行功能差者，可优先选用高频rTMS联合百会、神庭以通督调神、益髓填精[23] [24]；定向力维度受损者，则可侧重头针(百会、四神聪等)联合rTMS进行干预[25] [26]。2) 确定最佳治疗时机：针对疾病不同阶段(如急性期和恢复期)，以时间为变量开展研究，明确联合治疗的最佳介入时间点。3) 规范治疗参数标准：针对针刺(留针时间、行针频率)与rTMS (频率、强度)关键参数共识缺失问题，建立科学标准。4) 加强临床研究设计：针对现有研究样本量小、随访短的不足，开展多中心研究，扩大样本规模并延长随访，全面评估长期疗效与安全性。
(5) 临床转化挑战与未来研究方向
尽管针刺联合rTMS在PSCI康复中展现出良好的应用前景，但其临床推广仍面临挑战。基于现有证据，可初步构建标准化操作流程(SOP)：针刺常选用百会、神庭、四神聪等穴[8]-[10]，行平补平泻或电针等，留针20~30分钟；rTMS刺激参数可根据认知域损害选择，如hi-rTMS (10 Hz，左侧DLPFC)增强皮层兴奋性以改善注意与工作记忆[23] [24]，lo-rTMS则降低异常兴奋性以促进功能修复[25] [26]，或采用高效模式的iTBS [27]；联合时序上，研究表明头皮针联合rTMS在不同干预时机均有效[30]，建议可根据临床实际情况序贯或同步进行。
4. 小结
近年来，针刺与rTMS在缺血性PSCI康复领域备受关注，二者有着重要的应用价值。针刺通过调节脑血流、平衡神经递质、激活神经营养因子等方式，改善患者认知与生活能力，增强神经可塑性、促进神经修复。rTMS作为无创神经调控技术，在PSCI康复中具有显著优势，可调节大脑皮层兴奋度、改善脑内代谢、促进突触重构与神经再生，能够精准调控的特点为个体化治疗提供可能，在改善患者记忆、注意力及执行功能方面发挥重要作用。针刺与rTMS联合应用，在增强神经可塑性、抑制细胞凋亡、改善脑网络连接等方面能够实现功能互补，协同效应显著。多项临床研究显示[32] [34] [36] [37]，联合治疗效果优于单一疗法，对语言、认知功能及生活质量等的改善效果更突出，且安全性高，不良反应少，适合在临床上推广。
但目前关于针刺与rTMS联合治疗的研究仍存在一定局限，如分子交互机制不明、联合方案无统一标准、多数研究样本量小且缺乏长期疗效与安全性评估等。
未来需开展多中心大样本RCT，基于前期效应量估算样本量，设立假刺激对照组，借助fMRI、PET等功能影像学技术，深入探究两者协同机制，明确其改善认知过程中的神经影像学特征，并优化个性化治疗参数，同时延长随访评估长期疗效，为缺血性PSCI康复提供更高效精准的整合干预策略，切实提高患者的康复水平和生活质量。
基金项目
山东省中医药科技项目(Q-2023202)；大学生创新创业训练计划项目(cx2024231z)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。