胸腔镜肺楔形切除术后免放置胸腔引流管的有效性及安全性评估

Assessment of Effectiveness and Safety of Chest Drainage Tube Avoidance after VATS Pulmonary Wedge Resection

摘要: 目的：探讨胸腔镜肺楔形切除术后免放置胸腔闭式引流管的临床应用价值，评估免放置胸腔引流管在临床应用中的安全性及有效性。方法：回顾性分析108例行胸腔镜下肺楔形切除术的患者临床资料，根据术后是否放置胸腔引流管分为有管组54例，无管组54例。比较两组患者的手术时间(min)、手术出血量(ml)、住院时间(天)、住院费用(万元)、术后并发症总发生率和术后第一至四天VAS疼痛评分。结果：无管组手术时间，住院费用及住院时间明显少于有管组(P均˂0.05)，两组术中出血量差异无统计学意义(P > 0.05)。无管组与有管组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。无管组术后第一，第二，第三，第四天VAS疼痛评分均明显低于有管组(P均˂0.05)。结论：胸腔镜下肺楔形切除术后免放置胸腔引流管可以减少手术时间，减少患者住院费用，减轻患者术后疼痛，加快患者术后恢复时间，且并不会增加术后并发症发生率，在临床应用中是安全有效的。

Abstract: Objective: To evaluate the efficacy and safety of omitting chest drainage tubes after video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for pulmonary wedge resection. Methods: A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 108 patients who underwent VATS pulmonary wedge resection. The patients were divided into two groups based on whether a chest drainage tube was placed postoperatively: the chest tube group (n = 54) and the no-chest tube group (n = 54). Perioperative indicators were compared between the two groups, including operation time (min), intraoperative blood loss (ml), hospital stay (days), hospital costs (ten thousand yuan), total incidence of postoperative complications, and VAS pain score on the first to fourth postoperative days were compared between the two groups of patients. Results: The operation time, hospital stay, and hospital costs in the no-chest tube group were significantly shorter/lower than those in the chest tube group (P < 0.05), while there was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups (P > 0.05). There was no statistically significant difference in the overall incidence of postoperative complications between the tubeless group and the tube-containing group (P > 0.05). The VAS pain scores of the no-chest tube group on the first, second, third, and fourth postoperative days were significantly lower than those of the chest tube group (all P < 0.05). Conclusion: Omitting chest drainage tubes after VATS pulmonary wedge resection can reduce operation time, hospital stay, and hospital costs, alleviate postoperative pain, and promote the rapid recovery of patients without increasing the incidence of postoperative complications. It is safe and effective in clinical application.

1. 引言

肺癌是全球癌症发病率和死亡率的主要原因，仅在2022年全球肺癌新增病例近250万例(占全球癌症诊断12.4%)，死亡人数超180万人(占全球癌症相关死亡人数18.7%) [1]。其中非小细胞肺癌是肺癌最常见的类型，约占所有肺部肿瘤的80%以上[2] [3]。随着低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)的广泛应用，非小细胞肺癌的早期诊断率显著提高[4]。而胸腔镜下肺楔形切除术(VATS pulmonary wedge resection)是现代早期肺癌手术治疗的重要术式，尤其是适用于磨玻璃结节的患者[5]。开放和胸腔镜肺部手术常规均需要放置胸腔引流管，以便监测和引流气体和胸腔积液。但是同时留置胸腔引流管也有很多不良反应，如疼痛、影响睡眠、肺功能恢复延迟、住院时长增加以及增加肺炎、胸腔感染的发生率[6]。近年来，随着单孔胸腔镜肺部手术技术的进步以及手术器械的高速发展，胸腔镜下肺楔形切除术具有恢复快、并发症少等优点，并且在广泛的临床应用中被证明其安全性及有效性[7]。但是在胸外科医生的胸腔镜肺楔形切除术的手术流程中依然会常规放置胸腔引流管[8]。术后放置胸腔引流管的适应症可能更多地受到传统手术习惯的影响，而随着手术技术和设备的高速发展，胸腔镜下肺楔形切除术需要胸腔引流管的术后并发症发生率显著降低。基于快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念在胸外科领域的推广，为了减轻患者术后疼痛，加快患者术后恢复[9]，无管胸腔镜手术治疗被提出并应用在临床实践中[10]。有研究证据表明胸腔镜下肺楔形切除术术后免放置胸腔引流管的可行性以及安全性，可以有效降低手术时间、患者术后疼痛、加快术后康复[11]。但是不放置胸腔引流管也有其缺点，比如无法直接监测患者术后胸腔积液积气情况，无法早期识别术后并发症如：胸腔出血、乳糜胸、胸腔感染等[12]。所以需要更多的临床研究证明这种技术的有效性及安全性，使更多的患者可以从中获益。为此，本研究回顾性分析胸腔镜下肺切除术患者的临床资料，重点分析不放置胸腔引流管与放置胸腔引流管患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后气胸、胸腔积液、肺炎、皮下气肿、肺不张、切口感染等并发症发生情况以及术后疼痛评分之间的对比，通过系统性评估胸腔镜下肺楔形切除术后不放置胸腔引流管的有效性及安全性。现报道如下。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

选取安徽医科大学第二附属医院2024年3月~2025年2月行胸腔镜下肺楔形切除术患者的临床资料。纳入标准：术前胸部CT确诊肺结节，符合胸腔镜下肺楔形切除术的手术指征，行胸腔镜下肺楔形切除术，签署知情同意书。排除标准：术中快速病理提示浸润性腺癌并行扩大肺叶切除术；临床资料不全。共收集符合上述标准的患者资料108例。根据术后是否放置胸腔引流管分为两组：有管组(n = 54)：术后放置18号引流管；无管组(n = 54)：术后不放置胸腔引流管。对比两组患者的临床一般资料，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

Table 1. Comparison of clinical general data between the two patient groups

表1. 两组患者临床一般资料比较

临床资料	有管组	无管组	P值
年龄(岁)	57.42 ± 10.25	55.65 ± 8.87	0.337
性别(男)	29 (53.7%)	31 (57.4%)	0.69
吸烟史(例)	21 (38.8%)	19 (35.2%)	0.681
BMI (kg/m^2)	22.35 ± 3.16	21.71 ± 2.63	0.254
结节直径(mm)	12.84 ± 2.12	13.06 ± 2.04	0.583
肺功能
FEV1 (%预计值)	90.16 ± 7.61	91.25 ± 6.38	0.421
FVC (%预计值)	87.86 ± 5.48	88.12 ± 6.02	0.815
合并症
高血压(例)	15	18	0.35
糖尿病(例)	13	11	0.644
冠心病(例)	3	2	0.816

2.2. 手术方法

麻醉成功后，根据患者肺结节位置，选取健侧卧位，沿第四或第五肋间腋中线至腋后线作水平切口。套上切口保护套。在胸腔镜下探查胸腔，明确结节位置，使用直线切割闭合器在距离结节2 cm以上进行肺楔形切除。切口取出病变肺组织送术中快速病理。根据术中病理结果判断是否需要行扩大切除，若患者需要行扩大切除，排除此次研究。不需要扩大切除的患者探查胸腔，彻底止血。生理盐水冲洗后，嘱麻醉医师吸痰鼓肺，试水实验无漏气方可关胸。其中有管组，放置18号胸腔引流管后常规关胸。无管组放置杰克逊—普拉特引流管后先行常规关胸，使用吸引器连接引流管末端，吸除术侧胸腔多余空气(压力−150 mmHg~−200 mmHg)形成密闭负压后，拔出引流管，吻合管口皮下组织和皮肤。术后患者均采取相同的术后镇痛及管理方案。

2.3. 观察指标

详细记录患者围手术期临床资料，包括手术时间(min)、术中出血量(mL)、住院时间(天)、住院费用(万元)、术后气胸、胸腔积液、肺炎、皮下气肿、肺不张、切口感染等并发症发生情况。采用VAS疼痛评分表，记录患者术后D1、D2、D3、D4疼痛评分。

2.4. 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对所收集的临床资料进行统计分析，符合正态分布的计量资料均采用“均数 ± 标准差”表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料转化为n%表示，组间比较使用卡方检验。P ˂ 0.05表示差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者围手术期数据比较

无管组手术时间、住院时间、住院费用少于有管组(P ˂ 0.05)；两组术中出血量差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of perioperative data between the two patient groups

表2. 两组患者围手术期数据比较

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量(mL)	住院时间(天)	住院费用(万元)
有管组	54	64.64 ± 8.23	61.64 ± 21.74	9.53 ± 1.36	1.45 ± 0.32
无管组	54	56.97 ± 6.51	56.16 ± 17.36	8.27 ± 0.68	1.31 ± 0.19
t		5.287	1.398	6.388	2.812
P		<0.001	0.165	<0.001	0.006

3.2. 两组术后并发症比较

有管组患者术后并发症总发生率为7.40% (4/54)，其中术后气胸1例、肺炎1例、切口感染2例；无管组患者术后并发症总发生率为5.55%，其中术后气胸1例、胸腔积液1例、肺不张1例。两组患者术后并发症总发生率无统计学差异(P > 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of postoperative complications between the two groups

表3. 两组术后并发症比较

组别	例数	气胸	胸腔积液	肺炎	肺不张	总发生率
有管组	54	1	0	1	0	7.40%
无管组	54	1	1	0	1	5.55%
χ^2						0.152
P						0.877

3.3. 两组术后疼痛评分比较

无管组术后第一天第二天第三天第四天VAS疼痛评分均低于有管组，差异有统计学意义(P ˂ 0.05)。见表4。

Table 4. Comparison of postoperative pain scores between the two groups

表4. 两组术后疼痛评分比较

组别	例数	VAS疼痛评分
		术后第一天	术后第二天	术后第三天	术后第四天
有管组	54	6.26 ± 1.78	5.64 ± 1.42	3.49 ± 1.36	3.25 ± 1.52
无管组	54	4.13 ± 1.39	3.38 ± 1.34	2.89 ± 1.29	2.62 ± 1.17
t		6.93	8.51	2.35	2.41
P		<0.001	<0.001	<0.05	<0.05

4. 讨论

在全球范围内，肺癌是男性最常见的癌症和癌症死亡的主要原因，是女性第三大常见癌症(仅次于乳腺癌和结直肠癌)和第二大癌症死亡原因(仅次于乳腺癌) [13]。但是近年来随着低剂量CT的广泛应用，早期肺癌的筛查率显著提升，早期肺癌患者得到及时规范地治疗使大量患者在其中受益。并且多模式肺癌治疗的提出，肺癌诊治不再局限于手术治疗，还有射频消融、放疗、化疗和靶向治疗等多种治疗手段，进一步降低了肺癌死亡率[14]。快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的理念在胸外科的推广，使得临床医生不仅仅局限于关注患者远期生存率，也聚焦于患者术后疼痛体验与术后的快速康复。有胸外科医生关注到胸腔引流管是胸腔镜手术后导致患者疼痛的主要原因之一[15]。随着胸腔镜手术技术的发展和手术器械的高速发展，胸腔镜下肺楔形切除术的安全性和有效性得到了广泛认可，具有创伤小术后并发症少的优点。因此有学者提出肺楔形切除术后的患者是否可以通过不放置胸腔引流管进一步减轻患者疼痛，加快患者恢复。本研究通过选取安徽医科大学第二附属医院2024年3月~2025年2月108例行胸腔镜下肺楔形切除术患者，回顾性分析他们的临床资料，证明了不放置胸腔引流管可以减轻患者术后疼痛，加快患者术后康复，且并不增加患者术后并发症发生率，胸腔镜下肺切除术后不放置胸腔引流管是具有一定安全性的。

本研究结果显示：无管组手术时间、住院时间、住院费用少于有管组；手术时间的缩短可能与不放置胸腔引流管优化了手术流程有关。不留置胸腔引流管加快了患者术后康复，缩短了患者住院时间，减少了住院费用。两组术中出血量无明显差异。

有管组术后并发症总发生率为7.40% (4/54)，无管组患者术后并发症总发生率为5.55%，两组患者术后并发症总发生率无统计学差异(P > 0.05)。无管组术后第一天第二天第三天第四天VAS疼痛评分均低于有管组，说明不放置胸腔引流管有效降低了患者术后疼痛。虽然放置胸腔引流管可以更好引流胸腔积气和积液，并直接检测胸腔内情况，但是胸腔引流管是引起胸腔镜术后患者疼痛的主要原因。随着胸腔镜下肺楔形切除术的发展进步，不放置胸腔引流管并不会增加患者术后并发症的发生率，反而可以有效减轻患者术后疼痛加快患者术后康复。

综上所述，本研究初步表明胸腔镜下肺楔形切除术后不放置胸腔引流管可以一定程度上减少手术时长、住院时间和住院费用，减轻患者术后疼痛和加快术后康复。但是对于广泛胸腔粘连、弥漫性肺气肿、出血高危风险的患者我们仍建议常规放置胸腔引流管以确保围手术期安全。

本研究也具有一定的局限性。本研究仅是单中心病人回顾性研究，样本量较小，推广胸腔镜下肺楔形术后无管化仍然需要更多的临床数据支撑，并且完善无管化标准化管理，使更多患者受益。本研究仅聚焦于胸腔镜下肺楔形切除术，对于其他类型的肺部手术的可靠性仍然需要更多的临床研究探索。

基金项目

心胸外科曹炜安徽省高校自然科学研究重点项目经费(课题编号：JF20235642)。

NOTES

^*通讯作者。