1. 引言
鳃裂畸形是一种先天性疾病，由胚胎时期第一至第四鳃弓发育异常所致，常表现为囊肿、窦道或瘘管的形式[1]。根据受累的鳃弓不同，可确定鳃裂畸形的具体类型。在众多鳃裂畸形类型中，第二鳃裂畸形较为常见，而第一鳃裂畸形相对少见，仅占鳃裂畸形病例总数的1%~8%，第三和第四鳃裂畸形则更为罕见。第一鳃裂囊肿(FBCC)作为第一鳃裂畸形的一种，其临床表现多样，常常涉及颈部、腮腺以及耳部结构[2]。正因如此，FBCC作为腮腺肿胀的一种罕见病因，给临床的准确诊断和有效治疗带来了诸多困难。
自FBCC首次被描述以来，陆续有不少关于其表现为腮腺肿胀的病例报道。在此，我们也分享1例老年男性患者的病例，该患者最初被误诊为腮腺肿瘤，后经确诊为FBCC。通过对这一病例的详细分析，旨在进一步提高临床医生对FBCC的认识和诊治水平。
2. 病例资料
患者，男，60岁，因“发现左侧腮腺区肿物1月余”入住耳鼻喉科。1个月前，患者发现左侧腮腺区一大小约3.0 cm × 2.0 cm肿物，肿物表面皮温不高，无触痛及按压痛，患者无口角歪斜、张口受限，无听力下降及咽部异物感，无鼻塞、流涕及涕中带血，无头痛、头晕，无低热、盗汗等不适。患者曾就诊于当地医院，行超声检查提示左侧腮腺肿物，建议患者定期复查。10天前，患者自觉肿物增大速度明显加快，现大小约6.0 cm × 4.0 cm，并伴有按压痛，遂入住耳鼻喉科。仔细触诊患者时发现：肿物呈孤立性，位于腮腺上方左侧耳下区域的下颌角处，表面光滑，质地较硬，边界不清，与周围组织粘连，活动度较差。颈部未触及明显肿大淋巴结。患者听力粗测正常。外耳道及鼓膜检查亦无明显异常。根据患者病情，给予患者双涎腺及颈部淋巴结彩超检查，提示：左侧腮腺下缘低回声——性质待定，炎性包块。腮腺平扫 + 增强CT检查提示：左侧腮腺囊实性占位性病变(见图1)。根据患者的体格检查和术前检查结果，不能完全排除腮腺恶性肿瘤的可能，因此决定进行术中冰冻切片检查。最终，在保留面神经所有分支的情况下，成功完成了左侧腮腺浅叶切除术。
Figure 1. Enhanced CT scan of the parotid region showing the well-circumscribed solid-cystic lesion located in the left parotid region (arrows). The axial section is shown in A while the coronal section is shown in B
图1. 腮腺增强CT扫描显示位于左侧腮腺区域边界清晰的囊实性病变(箭头所示)。A为轴位切面，B为冠状位切面
手术过程：全麻插管满意后，在耳垂后约2 cm处作一长约8 cm的弧形切口，向下延伸至下颌下约2 cm处。逐层切开皮肤和皮下组织，暴露左侧腮腺浅叶，发现肿物位于面神经颈支和下颌缘支之间，大小约4.0 cm × 2.0 cm，质地硬，表面被正常腮腺组织覆盖。在仔细分离过程中，发现肿物与周围腮腺组织紧密粘连，且面神经与之相邻。仔细解剖并保护面神经：先在面静脉上方暴露下颌缘支，再找出颈支，沿下颌缘支追踪面颈干。在小心保护面神经的同时，切开腮腺暴露肿物上极，切除肿物及周围腮腺组织进行术中冰冻切片检查，结果显示为炎性病变。完整切除肿物后，手术结束。组织病理学检查显示为鳃裂囊肿伴炎症反应(见图2)，免疫组化结果为IgG (部分阳性)、IgG4 (阴性)、CD138 (浆细胞阳性)、CD68 (组织细胞阳性)、Kappa:Lambda ≈ 1:1、EBER (阴性) (见图3)。
患者术后恢复情况良好，对其进行了为期4个月的随访，在此期间患者未出现任何并发症，手术伤口愈合状况佳。
Figure 2. Postoperative pathological photograph (HE stain 100×). There is stratified squamous epithelium lining the cyst, characterized by dense lymphocyte infiltration and lymphoid follicle formation
图2. 术后病理照片(HE染色100×)。囊肿内衬复层鳞状上皮，其特征为密集的淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成
Figure 3. Postoperative immunohistochemical pathological photographs of the patient (magnification × 200). (a): Immunohistochemistry of CD138; (b): Immunohistochemistry of EBER; (c): Immunohistochemistry of IgG; (d): Immunohistochemistry of IgG4; (e): Immunohistochemistry of Kappa; (f): Immunohistochemistry of Lambda; (g): Immunohistochemistry of CD68
图3. 患者术后免疫组化病理照片(放大倍数 × 200)。(a)：CD138免疫组化；(b)：EBER免疫组化；(c)：IgG免疫组化；(d)：IgG4免疫组化；(e)：Kappa免疫组化；(f)：Lambda免疫组化；(g)：CD68免疫组化
3. 讨论
3.1. FBCC的胚胎发育与解剖特点
作为一种先天性疾病，鳃裂畸形主要分为窦道、囊肿和瘘管。目前，“His”颈窦不完全闭合理论是关于鳃裂畸形胚胎发生最为广泛接受的理论[3]。在妊娠第4周时，在胚胎头端心脏隆起上方的口凹外侧可以看到一种类似鳃的结构，称为咽器或鳃器。这个咽器由六对鳃弓组成，它们实际上是增厚的中胚层组织。其中，第五鳃弓发育不全且早期退化，而第六鳃弓位于尾端。外胚层构成鳃弓的外层，有四个被称为鳃裂的沟。相应地，内胚层构成内层，有四个被称为鳃囊的内沟(见图4(a))。随着胚胎的发育，第二鳃弓增厚并向尾端增殖，最终与第五鳃弓的心包嵴相连，导致第二、第三和第四鳃裂在一个被称为“His”颈窦的外胚层内衬腔内闭合(见图4(b)) [3]。在正常情况下，这个窦最终会消失，形成光滑的颈部表面。然而，如果这个过程失败，残留组织就会发展成鳃裂囊肿。
Figure 4. (a) The branchial apparatus. I~IV: The five branchial arches. A~D: The four branchial clefts. E~F: The four branchial pouches. (b) The cervical sinus of “His”
图4. (a) 鳃器。I~IV：五个鳃弓。A~D：四个鳃裂。E~F：四个鳃囊。(b) “His”颈窦
临床上观察到，第一鳃裂囊肿(FBCC)通常与腮腺和面神经(FN)密切相关。这种联系主要源于在胚胎发育的时间轴上，FBCC与腮腺、面神经之间存在细微的时间差异。在妊娠第6~7周，第一鳃裂和鳃囊参与咽鼓管、外耳道(EAC)和部分中耳结构的形成。如果这个发育过程中出现任何异常，鳃裂囊肿就已经形成并发生迁移。此后不久，在妊娠第6~8周，第二鳃弓参与面神经及其肌肉的发育，随后向上迁移[4]。同时，腮腺起源于口腔内的内胚层，并向后延伸至耳部[1]。这种微小的时间差异导致第一鳃裂囊肿、面神经和腮腺在解剖学上密切相关。因此，在进行手术之前，外科医生必须评估这三个解剖结构之间的相互关系，从而更好地切除第一鳃裂囊肿，并降低未来多次手术的可能性。
第一鳃弓的胚胎发育对于确定FBCC的位置至关重要。由于第一鳃弓在上下颌以及部分内耳的发育过程中发挥着关键作用，因此FBCC可能出现在第一鳃弓走行的任何位置。这个解剖区域通常被概括为一个由外耳道、舌骨和下巴围起来的三角形区域，称为Poncet三角(见图5(a)) [5]。在临床上，FBCC常表现为耳前和腮腺区出现肿胀，部分患者还可能出现外耳道或外部皮肤开口反复流脓的症状[2]。由此可见，FBCC是导致腮腺肿胀的一个较为罕见的潜在病因。由于瘘管和窦道外观明显且持续流脓，所以通常在儿童早期便能被及时诊断出来；而囊肿的出现时间往往相对较晚，并且常常与反复感染的情况相伴发生[6]。有研究数据表明，腮腺内鳃裂囊肿患者的平均年龄为44岁[7]。在本文所报道的病例中，60岁的患者最初因临床表现不典型，被误诊为腮腺肿瘤，直至术中及术后经过详细地检查才最终明确诊断为FBCC，并且在术中发现囊肿与周围腮腺组织、面神经存在紧密粘连的情况。
Figure 5. (a) The Poncet’s triangle area. (b) The triangular space of ear canal-parotid-mastoid
图5. (a) Poncet三角。(b) 外耳道–腮腺–乳突三角间隙
3.2. FBCC的临床分型(Work分型)及意义
当前，针对FBCC的分类方法，除了基本分类法之外，1971年Work提出的Work分类法在临床上具有重要的应用价值。该分类法将FBCC分为I型和II型[8]。I型囊肿在成年人群中更为常见，通常位于耳前区域，与腮腺的关系密切。该囊肿起源于外胚层组织，是由于外耳道膜性部分在胚胎发育过程中出现重复发育所导致的。因此在进行组织病理学检查时，I型囊肿具有较为典型的特征，即仅含有鳞状上皮组织，不存在软骨、皮肤附件或软骨残余成分。相反，II型囊肿在儿童群体中相对更为多见，可表现为囊肿、窦道或瘘管等多种形式。II型囊肿的起源更为复杂，不仅涉及外胚层，还与内胚层相关，其重复异常不仅体现在外耳道膜性部分，还包括软骨部分。因此，在组织病理学检查结果中，除了能观察到鳞状上皮外，还可发现软骨、皮肤附件或软骨残余等成分。结合本病例的实际情况，患者的病理检查结果显示未发现软骨或皮肤附件，根据Work分类标准，该病变符合I型第一鳃裂囊肿的特征(见图3)。尽管目前存在多种针对FBCC的分类系统，但有人提出，由于这些分类与临床表现的关联困难且容易混淆，实际上其作用非常有限[8] [9]。
3.3. FBCC的误诊原因分析
3.3.1. 疾病本身的罕见性与临床表现不典型
正如前文所言，FBCC占鳃裂畸形的比例不足8% [1]，且囊肿型多在成年后发病(腮腺内FBCC患者平均年龄44岁[7])，与腮腺肿瘤(如多形性腺瘤)的好发年龄重叠，从而增加了鉴别诊断的难度。此外，典型FBCC主要表现为外耳道或皮肤开口反复流脓，但部分患者(如本文病例)无感染、流脓史，仅以无痛性肿物增大为主要表现，这与腮腺良性肿瘤表现相似，因此容易导致初步诊断出现偏差。
3.3.2. 影像学检查的价值与局限性
FBCC由于较为罕见，其诊断十分具有挑战性。为了能够实现对FBCC的及时、准确诊断，从而制定出有效的治疗方案，术前综合运用一系列相关检查十分必要。超声检查凭借其价格低廉、操作简便、检查迅速等优势，通常被作为初步筛查诊断FBCC的首选方法。在超声图像上，FBCC一般表现为低回声肿物，本文所报道的病例在超声检查中也呈现出了这一典型特征[10]。在众多的检查手段中，磁共振成像(MRI)常常被视为诊断FBCC的金标准[4]。MRI能够清晰、全面地展示病变与腮腺以及周围相邻结构之间的关系。在MRI上，鳃裂囊肿通常表现为边界清晰的病变，在T1加权像上呈等信号，在T2加权像上呈高信号，常表现为周边薄壁强化[6]。而对于计算机断层扫描(CT)在FBCC诊断中的应用来说，不同的人又持有不同的观点。有些人认为CT扫描可能不是最佳的诊断工具，因为它无法充分描述肿块的性质，且存在显著的辐射暴露风险[4]，基于这两点考虑，他们不建议将CT作为诊断FBCC的首选方法。但也有不少人认为，CT应该作为FBCC的首选检查方法，因为增强CT扫描不仅有助于确定病变的范围及其与相邻重要结构的解剖关系，从而有助于设计手术入路，还能够显示相关的骨异常，尤其是外耳道部位的异常[11]。在CT扫描图像中，FBCC通常出现在外耳道周围、腮腺后缘以及腮腺内部等区域，其形状呈现多样化，可表现为类圆形、椭圆形或不规则形，边界可清晰也可模糊，增强CT扫描还能够清晰地显示囊肿或导管壁的强化情况[12]。我们认为，在实际的临床诊断工作中，应同时进行MRI和CT检查。CT检查有助于医生了解病变对外耳道的影响，而MRI则能够更精准地显示病变在深部组织的侵犯范围，两者相互补充，能够为外科医生制定科学、合理的手术方案提供更为全面、准确的信息，从而有利于实现对病变的完整切除。另外，有文献推荐将细针穿刺抽吸(FNA)用于头颈部肿瘤的诊断。这是因为FNA能够有效区分肿物的性质，判断其究竟是良性、恶性还是感染性，进而为后续的治疗提供具有针对性的指导方向。同时，FNA还能够减少不必要的手术操作，降低手术相关的发病率，在一定程度上缓解患者的焦虑情绪[13]。但在本病例中，术前未进行FNA检查。尽管超声检查提示肿物可能为炎性，但综合考虑各种因素后，术前仍高度怀疑腮腺肿瘤的可能性。进行FNA检查可能为外科医生在术前考虑第一鳃裂囊肿的可能性提供额外的诊断线索。
3.3.3. 临床医生认知不足
正是由于FBCC的罕见性，部分临床医生对其认识仅停留在理论层面，缺乏实践经验。在面对腮腺区囊性病变时，如果对FBCC的解剖特点，如与面神经、腮腺复杂的毗邻关系掌握不足，就无法从细微的临床体征中获取关键信息。同时，对其影像学特征，像MRI上独特的T1等信号、T2高信号伴周边薄壁强化表现，以及CT显示的与外耳道、骨结构关联等记忆模糊，难以与常见的腮腺肿瘤，如多形性腺瘤、黏液表皮样癌的影像特征精准区分，导致直接将病变归为腮腺肿瘤范畴，最终忽略了FBCC这一少见病因。
3.4. FBCC的治疗进展与影响因素
目前，手术完整切除病变组织是治愈FBCC的唯一有效手段[14]。在实施手术治疗时，需要严格遵循相关的手术原则，关键在于确保完整切除病变的同时，注意避免损伤面神经，必要时确保重建外耳道。然而，手术的成功与否会受到多种因素的综合影响。
感染对FBCC手术效果的影响十分显著。急性感染和反复感染史都会显著影响手术成功率。研究数据表明，若在急性感染期进行手术，术后复发率可高达20% [2]，因此，对于存在感染的患者，应优先进行抗感染治疗，从而降低术后复发的风险。具有反复感染史的患者，尤其是有过切开引流病史的患者，有报道称其术后复发率是无此病史患者的3.4倍[6]。反复感染还会导致周围组织出现炎性粘连，使得术中解剖面神经的难度大幅增加，进而显著提高了面神经损伤的风险。
术前对FBCC与面神经关系的预测也是影响手术成功的关键因素之一。准确判断FBCC与面神经之间的解剖关系，从而确定合理的切除范围，是外科医生在手术前需要重点攻克的难题[8]。影响两者关系的因素较为复杂，除了前面提到的感染会导致面神经位置发生改变，从而增加解剖难度外，FBCC的Work分型也与面神经关系密切。多项研究显示，Work II型FBCC与面神经的关系相较于I型更为紧密，II型FBCC患者在术后出现面瘫和复发的概率更高[2] [4]。但在本病例中，术中发现肿物与周围面神经组织粘连严重，因此，不能仅仅依据FBCC的类型来判断面神经损伤的风险。为了减少术后面神经损伤等并发症的发生，外科医生需要对相关解剖结构有深入、透彻地了解。当面神经与病变紧密粘连且解剖困难时，有研究主张采用下颌缘支逆行解剖或顺行和逆行解剖技术相结合的方法[2]，就像在本病例采用逆行解剖的方法，成功地分离了病变，且未对面神经造成损伤。当然，肿物本身的位置和大小也可能导致面神经移位。John Maddalozzo等人[15]在对患有腮腺深叶病变的儿科患者进行面神经移位研究中发现(FBCC是其中最多的病理类型之一)，腮腺深叶的病变能够使面神经向后外侧发生移位。Sushil Kumar Kashyap等人[16]的研究也表明，腮腺浅叶肿瘤的大小和位置会对面神经主干的正常解剖位置产生影响，面神经主干可能会向上、向下或向内移位。因此，鉴于面神经与肿瘤之间关系的不确定性，许多研究都建议在手术过程中使用面神经监测技术，以辅助外科医生更好地保护面神经，避免其受到损伤[1] [4] [6]。
第三个因素是外耳道病变的处理。在处理外耳道病变时，既要保证病变组织被彻底切除，又要防止术后外耳道狭窄的出现。据相关报道，术后外耳道狭窄的发生率在2.3%~9.5%之间[2]。针对这一问题，不同的学者提出了不同的解决方法。杨润琴等人引入了外耳道–腮腺–乳突三角区的解剖概念，该区域的上界为外耳道下壁软骨，前界为腮腺包膜，后界为乳突前缘(见图5(b))。提出这一解剖区域的意义在于：一方面，这些解剖结构相对恒定，有助于在手术中更准确地定位面神经；另一方面，由于该区域位置较深，且面神经主干从此处穿出颅骨，病变组织容易残留，明确这一区域有助于更彻底地切除病变组织。外耳道狭窄通常是由于手术中对病变组织切除过多，导致外耳道壁肉芽组织增生所引起。因此，外科医生在手术前需要谨慎权衡，在彻底切除病变组织的同时，要确保外耳道能够维持足够的管腔大小。为了降低术后外耳道狭窄的发生风险，魏晨等人[2]认为，在外耳道内放置碘仿纱条2周，能够有效抑制肉芽组织的生长，从而预防外耳道狭窄；Michal Kotowski等人[8]则提出了一种创新的手术方法，即在彻底切除病变皮肤和软骨后，切除外耳道内异常组织的上半部分直至皮肤缺损处，随后利用剩余的异常组织重建外耳道管腔的连续性，以此来预防术后外耳道狭窄。
最后一个因素是年龄。众多研究强调了年龄对FBCC手术结果有着明显的影响，这主要是因为婴幼儿、儿童和青少年在解剖结构上存在较大差异。首先，婴幼儿缺乏某些对手术至关重要的解剖标志，尤其是用于定位面神经的乳突尖。乳突尖在出生时并不存在，大约在1岁左右开始发育，3岁左右开始生长。这一解剖标志的缺乏显然会影响面神经解剖。其次，面神经本身在发育过程中会随时间发生变化。面神经主干在出生时朝向头侧，但随着乳突尖的生长，其走行变得更偏向尾侧和内侧。此外，研究表明，与年龄较大的儿童和成人相比，婴幼儿的面神经在解剖上更表浅，结构上更脆弱。因此，他们更容易发生面神经的损伤[1] [17]。所有这些因素使手术操作更加困难，从而增加了相关并发症的发生率。
总之，第一鳃裂囊肿(FBCC)的手术治疗涉及多个关键因素。为确保手术成功并减少术后并发症，外科医生必须全面了解头颈部解剖结构，对患者进行全面的术前评估，细致地解剖面神经，可以在术中使用面神经监测以促进病变的精确切除。
4. 结论
本研究介绍了一例伪装成腮腺肿瘤的第一鳃裂囊肿(FBCC)的独特病例。由于第一鳃裂囊肿是腮腺肿胀的罕见病因，这使得对其的诊断极具挑战性。特别是在本病例中，患者否认有任何感染和流脓史，这给诊断带来了重大挑战，从而给手术中的彻底切除带来了潜在风险。因此，外科医生必须加强对第一鳃裂囊肿的理解、诊断和处理，以降低误诊率。