肺母细胞瘤1例及文献复习

Pulmonary Blastoma: A Case Report and Literature Review

摘要: 肺母细胞瘤是一种罕见肿瘤，本文报道1例发生在成人的肺母细胞瘤；患者，男，59岁，发现右肺上叶占位性病变，就诊于我院，行CT平扫示：右肺上叶尖段见实性结节影。手术完整切除肿物送病理检查。镜下见：由低级别的胎儿型腺癌和原始间充质成分构成，伴异源性成分(软骨肉瘤)，胎儿型腺癌特点是假复层柱状细胞组成，似子宫内膜样癌，核小、均匀、圆形至椭圆形胞浆透明至轻度嗜酸性，具有核下空泡。间质成分为致密的原始卵圆型细胞，具有高的核/浆比，散布在纤维或黏液样背景之中。免疫组化染色：间质成分表达Vimentin、胎儿型腺癌成分表达CK。病理诊断：肺母细胞瘤，伴异源性成分(软骨肉瘤)。肺母细胞瘤罕见，需要提高对此病的病理形态特征认识，避免误诊、漏诊。

Abstract: Pulmonary blastoma is an extremely rare neoplasm. We present one case occurring in an adult. A 59-year-old man was found to have a space-occupying lesion in the right upper lobe and was admitted to our hospital. Contrast-enhanced CT showed a solid nodule in the apical segment of the right upper lobe. The tumor was completely resected and submitted for pathological examination. Microscopically, the lesion was composed of low-grade fetal adenocarcinoma and primitive mesenchymal components accompanied by heterologous elements (chondrosarcoma). The fetal adenocarcinoma consisted of pseudostratified columnar cells resembling endometrioid carcinoma; the nuclei were small and uniform, round to oval, with clear to lightly eosinophilic cytoplasm and subnuclear vacuoles. The mesenchymal component was formed by dense primitive ovoid cells with a high nuclear-to-cytoplasmic ratio, scattered in a fibrous or myxoid background. Immunohistochemistry showed that the mesenchymal component was positive for vimentin, whereas the fetal adenocarcinoma component was positive for CK. Pathological diagnosis: pulmonary blastoma with heterologous component (chondrosarcoma). Because pulmonary blastoma is rare, greater awareness of its pathological morphology is required to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

1. 引言

肺母细胞瘤(Pulmonary Blastoma, PB)是一种罕见的双相性肺原发的恶性肿瘤。发病年龄范围较广，但以中青年为主。临床症状多不典型，常见的有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、体重减轻和反复肺炎。由于其模糊的临床表现和罕见性，给诊断带来了挑战。确诊依赖于病理检查，需在切除标本中识别出肿瘤的上皮成分和间叶成分。术前通过支气管镜或细针穿刺活检可能有助于诊断。本文收集1例肺母细胞瘤病例，并结合国内外文献，探讨其临床特点及病理特征，以提高对该病的认知和诊断水平。

2. 病例报告

患者男性，59岁，吸烟史39年，每天约20支，半年前因“咳嗽”来我院行胸部CT平扫示：右肺上叶尖段见实性结节、肿块影，呈分叶状改变，部分周围可见索条及毛刺影，未予特殊处理；半月前来我院复查胸部CT薄层扫描示：右肺上叶尖段见实性结节影，周围可见索条及毛刺影；右肺上叶尖段见肿块影，呈分叶状改变，界清，较前明显增大，考虑肿瘤性病变；遂于我院呼吸科就诊予支气管镜检查未见明显异常，病理未见癌细胞；进一步行CT引导下穿刺活检病理示：(右肺上叶)送检穿刺组织内见低分化恶性肿瘤，结合免疫组化，倾向癌肉瘤，部分细胞伴神经内分泌分化。免疫组化：CK、Vimentin、TTF-1、Syn、CD56、LCK、INSM-1、desmin阳性表达；CK7、CgA、CK5/6、P63、LCA、P40、HCK、NapsinA、CD34、SMA、S-100阴性表达；Ki-67指数约70%。遂行手术，术中探查见右肺上叶尖段与胸顶粘连，右肺上叶可扪及大小约2 × 1.5 cm及4.0 × 2.5 cm质硬肿物两处，纵隔可见肿大淋巴结，余肺未见明显异常，行右肺上叶切除术完整切除肿物送病理检查，并清扫纵隔淋巴结(第2、4、7、10、11组)。

病理检查：大体示：右肺上叶，体积15 × 12.5 × 4 cm，切面见灰白灰褐色肿物一枚，体积1.6 × 1.5 × 1.9 cm，切面灰白灰褐色，质中(图1)；镜下见：由低级别的胎儿型腺癌(图2(b))和原始间充质成分(图2(c))构成，伴异源性成分(软骨肉瘤) (图2(a))，胎儿型腺癌特点是假复层柱状细胞组成，似子宫内膜样癌，核小、均匀、圆形至椭圆形胞浆透明至轻度嗜酸性，具有核下空泡。间质成分为致密的原始卵圆型细胞，具有高的核/浆比，散布在纤维或黏液样背景之中。免疫组化：间质成分表达Vimentin (图2(e))、胎儿型腺癌成分表达CK (图2(d))、

TTF-1、β-catenin、Desmin、CD99、Syn、INSM-1、SALL4、FLi-1均阳性表达，CK7、NapsinA、CK5/6、P40、P63、EGFR、HMB45、CD56、CgA、NKX2.2均阴性表达。分子检测结果显示存在CDKN2A、SDHB、DICER1突变。

3. 随访

最终病理诊断为“右肺上叶”肺母细胞瘤，伴异源性成分(软骨肉瘤)，pTNM分期：pT2bN0Mx。患者术后七月余，术后未进行辅助治疗，现无瘤生存。

注：切面见体积1.6 × 1.5 × 1.9 cm灰白灰褐色肿物一枚。

Figure 1. Gross appearance of pulmonary blastoma

图1. 肺母细胞瘤的大体观

注：(a) 异源性软骨肉瘤成分(HE 200×)；(b) 胎儿型腺癌成分(HE 200×)；(c) 间质成分(HE 200×)；(d) 胎儿型腺癌成分表达CK (EnVision 200×)；(e) 间质成分表达Vimentin (EnVision 200×)。

Figure 2. Microscopic morphology and immunohistochemical staining results of pulmonary blastoma

图2. 肺母细胞瘤的镜下形态及免疫组织化学染色结果

4. 讨论

肺母细胞瘤(Pulmonary Blastoma, PB)是一种罕见的原发性肺部肿瘤，它仅占所有原发性肺部肿瘤的0.25~1% [1]，男女比例为2:5 [2]。临床表现通常比较模糊，包括咳嗽、带血痰、胸闷、呼吸困难和胸痛。大约40%的患者没有症状，在胸片上偶然发现肿瘤[3]。成人发病可能与吸烟有关[1]。肺母细胞瘤是由原始上皮成分和原始间叶组织构成，原始上皮成分主要为低级别胎儿型腺癌，局灶可出现高级别胎儿型腺癌或分化成熟的腺癌。43%~60%的病例中可见桑葚样结构；散在神经内分泌细胞及小细胞癌成分见于个别报道。原始间叶组织为在黏液或纤维性背景中紧密排列的圆形细胞，并有向成熟纤维母细胞分化的趋势，异源性成分如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤见于25%的病例，卵黄囊瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤、胚胎性癌及恶性黑色素瘤成分亦可在少数病例见到[4]。PB可分为三个组织学类别：一个双相型(经典双相PB (CBPB)和两个单相型(高分化胎儿腺癌和胸膜肺母细胞瘤) [5]。

本病例镜下见低级别的胎儿型腺癌和原始间充质成分，伴异源性成分(软骨肉瘤)，胎儿型腺癌特点是假复层柱状细胞组成，似子宫内膜样癌，核小、均匀、圆形至椭圆形胞浆透明至轻度嗜酸性，具有核下空泡。间质成分为致密的原始卵圆型细胞，具有高的核/浆比，散布在纤维或黏液样背景之中。免疫组化染色：间质成分表达Vimentin、胎儿型腺癌成分表达CK，β-catenin膜阳性。结合镜下形态及免疫组化结果，最终诊断为肺母细胞瘤，伴异源性成分(软骨肉瘤)。因本例随访时间较短，存在一定的局限性。

PB需与肺胎儿型腺癌、滑膜肉瘤和胸膜肺母细胞瘤鉴别。① 肺胎儿型腺癌，由复杂的、多分支的管状腺体构成[6]，间质稀少，而本例PB由原始上皮和间叶成分构成，上皮排列呈腺管状，散在分布于间叶成分中。间叶成分表达Vimentin；② 滑膜肉瘤，由束状排列的梭形细胞和胶原化或黏液样变的间质构成；双相型可见腺样结构，上皮样成分为非胎儿型腺癌形态。青少年及成人，四肢关节旁多见，偶见于肺/胸膜。而本例上皮成分为胎儿型腺癌成分。此外，免疫组化滑膜肉瘤TLE1核弥漫阳性，CD99膜阳性，并常有SS18-SSX异位；③ 胸膜肺母细胞瘤，由恶性胚胎性间充质构成，或伴有陷入的非肿瘤性上皮，不存在恶性上皮成分。本例PB由低级别的胎儿型腺癌和原始间充质成分构成。胸膜肺母细胞瘤无肿瘤性上皮成分是与肺母细胞瘤鉴别的要点。

PB没有特异性的血清肿瘤标志物[7]。CTNNB1突变和β-catenin的表达是PB发展的常见机制。CTNNB1基因测序有助于鉴别PB和其他类型的肺癌；而儿童胸膜肺母细胞瘤的发生与DICER1基因突变有关[8] [9]。此外，有研究表明DICER1突变是成人肺母细胞瘤的关键分子驱动事件，提示其属于DICER1相关胚胎性肿瘤谱系，并为精准诊疗提供依据[10]。DICER1双等位突变通过“胚系截短 + 体细胞RNase IIIb热点错义”模式扰乱miRNA加工、激活RAS-MAPK通路，驱动成人肺母细胞瘤的胚胎性肿瘤发生[9]。DICER1突变通过激活RAS-MAPK等通路，为成人肺母细胞瘤提供靶向MEK抑制剂等个体化精准治疗新思路[11]。β-catenin基因的突变与结肠、皮肤、软组织、子宫内膜和肝脏等的肿瘤发生有关[12]，而它与肺癌发展的关系是罕见的[9]，大多数常规肺癌显示β-catenin的膜定位[13] [14]。最近的研究表明，肿瘤中的桑椹胚形成与Wnt信号通路的潜在激活有关，从而导致β-catenin的过度积累[15]-[17]。此外，在PB中检测到EGFR突变，选定的PB患者EGFR靶向治疗有效[14]。

综上所述，PB是一种罕见的肺原发肿瘤，临床症状模糊。确诊依赖于手术全切标本病理检查，HE镜下形态学结合免疫组化染色及基因检测有助于准确病理诊断。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。