摘要: 目的：分析马来西亚名中医饶师泉、黄叔平、刘保生治疗不孕症的用药规律及总结经验。方法：收集三位名中医治疗不孕症的内服方剂，使用Excel进行频数统计、IBM SPSS Modeler进行关联分析、IBM SPSS Statistics进行聚类分析，总结治疗不孕症的用药规律。结果：共纳入25首方剂，64味中药，用药总频次304次。高频药物共18味(使用频率 > 10%)，使用频次前10位分别为当归、川芎、熟地黄、白术、丹参、赤芍、五灵脂、白芍、茯苓、菟丝子。药性以温性为主(使用频率 > 50%)，药味以甘味为主(使用频率 > 50%)，主归肝经、脾经、肾经。关联规则分析得出30组常见药对，其中当归–川芎关联度最强(支持度 > 50%)。高频中药聚类分析得到3类，第1类为活血化瘀类，第2类为健脾益气类，第3类为补益肝肾类。结论：研究发现，治疗女性不孕症用药以甘温为主，多入肝经，补肾健脾、活血化瘀为主要治法治则。
Abstract: Objective: To analyze the prescription pattern in the treatment of female infertility by Malaysian TCM experts, Ngeow Sze Chan, Wong Shook Phing and Low Poey Seng. Methods: Prescriptions for female infertility by the three experts were collected and recorded in Microsoft Excel. Association analysis and cluster analysis were performed using Statistical Package for the Social Sciences. Results: A total of 25 prescriptions and 64 Chinese medicinal herbs were included, with a total of 304 instances. There were 18 high-frequency herbs (frequency > 10%), with the top 10 in terms of frequency being Angelica sinensis, Ligusticum chuanxiong, Rehmannia glutinosa, Atractylodes macrocephala, Salvia miltiorrhiza, Paeonia rubra, Pentaglottis sempervirens, Paeonia lactiflora, Poria cocos, and Cuscuta chinensis. The nature and flavor of the herbs were predominantly warm and sweet with both frequency > 50%. The primary meridians targeted are the liver, spleen, and kidney meridians. Association analysis identified 30 frequently used herb pairs, with Angelica sinensis and Ligusticum chuanxiong showing the strongest association (support > 50%). Cluster analysis of the 18 high-frequency herbs identified 3 categories: Category 1 being blood-activating and stasis-resolving, Category 2 being spleen-tonifying and qi-nourishing, and Category 3 being liver and kidney-tonifying. Conclusion: Analysis revealed that sweet and warm herbs are primarily prescribed, with most formulations targeting the liver meridian. The principal therapeutic principles in treating female infertility involve tonifying kidneys and strengthening spleen, alongside promoting blood circulation and resolving blood stasis.
1. 引言
不孕症是全球常见的生殖健康问题，据世界卫生组织，全球大约每6位育龄女性中就有1位患有不孕症[1]。中医药治疗不孕症历史悠久且效果显著。由于不孕症病因复杂、症状多样，中医药治疗讲求整体观，辨证论治，因人制宜，是以对本病的诊治有绝对优势。
马来西亚作为中医药海外传播最早的国家之一，有良好的中医发展基础。但由于上世纪初的信息传播尚不发达，后又历经战火，许多本土中医药刊物及文献散佚无余。笔者经文献搜索，选择马来西亚中医界泰斗已正式出版的学术论著，通过数据挖掘方法，分析三位代表性名中医的不孕症验案，探究其临床用药规律并进行总结。
2. 资料与方法
2.1. 资料来源
以马来西亚中医总会出版的《饶师泉医学文集(第一集)》[2]、《饶师泉医学文集(第二集)》[3]、《黄叔平医学文集》[4]、《刘保生医学文集》[5]中收载的女性不孕症相关的病案及处方为资料来源，纳入书中记载明确及药物组成完整的处方，共得到处方25首。
2.2. 数据处理
参照2020年版《中华人民共和国药典》[6]对处方中的药物名称、分类、性味、归经、功效等进行规范化处理，如云苓录为茯苓、北芪录为黄芪、祈艾录为艾叶等。采用Excel建立数据库，将处方中的药物按照药物类别、四气五味归经等信息录入Excel表格，并进行频次统计；应用IBM SPSS Modeler软件进行关联分析、IBM SPSS Statistics软件进行聚类分析。
3. 统计结果
3.1. 使用频次
采用Excel进行频数统计，药物总数64味，使用总频次为304次，以由高至低的顺序进行排序，其中使用频率 ≥ 7次(使用频率 > 25%)的高频药物18味。详见表1。
Table 1. Frequency table of high-frequency herbs
表1. 高频药物使用频次统计表
序号 |
药物 |
使用频次 |
使用频率(%) |
序号 |
药物 |
使用频次 |
使用频率(%) |
1 |
当归 |
23 |
92.00 |
10 |
菟丝子 |
9 |
36.00 |
2 |
川芎 |
14 |
56.00 |
11 |
延胡索 |
8 |
32.00 |
3 |
熟地黄 |
11 |
44.00 |
12 |
枸杞子 |
8 |
32.00 |
4 |
白术 |
11 |
44.00 |
13 |
甘草 |
8 |
32.00 |
5 |
丹参 |
10 |
40.00 |
14 |
蒲黄 |
8 |
32.00 |
6 |
赤芍 |
10 |
40.00 |
15 |
黄芪 |
8 |
32.00 |
7 |
五灵脂 |
9 |
36.00 |
16 |
何首乌 |
7 |
28.00 |
8 |
白芍 |
9 |
36.00 |
17 |
党参 |
7 |
28.00 |
9 |
茯苓 |
9 |
36.00 |
18 |
桂枝 |
7 |
28.00 |
3.2. 功效分类
根据使用频次由高到低排序，使用频率 > 10%的有2种分类，其中最高使用频次的是补虚类药物，其次为活血化瘀药。详见表2。
Table 2. Frequency table of herbs efficacy
表2. 药物功效分类统计表
分类 |
药味 |
累计频次 |
累计频率(%) |
高频药物 |
补虚药 |
22 |
140 |
46.05 |
|
补血药 |
4 |
50 |
35.71 |
当归、熟地黄 |
补气药 |
7 |
41 |
29.29 |
白术、黄芪、党参 |
补阳药 |
10 |
41 |
29.29 |
菟丝子、淫羊藿、续断 |
补阴药 |
1 |
8 |
5.71 |
枸杞子 |
活血化瘀药 |
14 |
70 |
23.03 |
川芎、丹参、五灵脂、延胡索 |
清热药 |
5 |
17 |
5.59 |
赤芍 |
解表药 |
4 |
16 |
5.26 |
桂枝、生姜 |
止血药 |
3 |
15 |
4.93 |
蒲黄、艾叶 |
利水渗湿药 |
2 |
12 |
3.95 |
茯苓 |
收涩药 |
3 |
11 |
3.62 |
覆盆子 |
理气药 |
4 |
10 |
3.29 |
枳壳、香附 |
温里药 |
1 |
5 |
1.64 |
小茴香 |
化湿药 |
2 |
4 |
1.32 |
砂仁 |
化痰药 |
2 |
2 |
0.66 |
|
祛风湿药 |
1 |
1 |
0.33 |
|
消食药 |
1 |
1 |
0.33 |
|
3.3. 性味归经
针对药物性味及归经进行频数统计，使用频次最高的是温性药及甘味药，所用药物中归经前三位依次为肝经、脾经、肾经。此外，有毒及有小毒的药物共4味，累计使用频次共12次。根据药味分类频数统计结果绘制雷达图，详见图1、图2、图3。
Figure 1. Radar chart of frequency of herbal natures
图1. 药物四气频次雷达图
Figure 2. Radar chart of frequency of herbal flavours
图2. 药物五味频次雷达图
Figure 3. Radar chart of frequency of meridian
图3. 药物归经频次雷达图
3.4. 关联规则
采用IBM SPSS Modeler 18.0，选取Apriori关联算法，针对文献的64味药物进行组方规律挖掘。设定最大前项数 = 3，采用基础评价指标：支持度 ≥ 35%、置信度 ≥ 80%，并筛选出提升度 > 1的药物组合，共得到30组药物。按支持度由高到低进行排序，前17位的药物组合见表3。选择弱链接上限15、强链接下限35，线条颜色、粗细代表线条链接的强弱，线条越粗、越深色代表药物组合具有越强的关联，以圆形布局输出关联规则网络图，见图4。
Table 3. Association rule of herbs of top 17 support
表3. 支持度前17位的药物关联表
后项 |
前项 |
实例 |
支持度(%) |
置信度(%) |
提升度 |
当归 |
川芎 |
14 |
56.00 |
92.86 |
1.01 |
当归 |
白术 |
11 |
44.00 |
100.00 |
1.09 |
五灵脂 |
赤芍 |
10 |
40.00 |
90.00 |
2.50 |
五灵脂 |
丹参 |
10 |
40.00 |
90.00 |
2.50 |
丹参 |
赤芍 |
10 |
40.00 |
90.00 |
2.25 |
赤芍 |
丹参 |
10 |
40.00 |
90.00 |
2.25 |
蒲黄 |
赤芍 |
10 |
40.00 |
80.00 |
2.50 |
蒲黄 |
丹参 |
10 |
40.00 |
80.00 |
2.50 |
延胡索 |
丹参 |
10 |
40.00 |
80.00 |
2.50 |
川芎 |
赤芍 |
10 |
40.00 |
80.00 |
1.43 |
当归 |
菟丝子 |
9 |
36.00 |
100.00 |
1.09 |
当归 |
白芍 |
9 |
36.00 |
100.00 |
1.09 |
赤芍 |
五灵脂 |
9 |
36.00 |
100.00 |
2.50 |
丹参 |
五灵脂 |
9 |
36.00 |
100.00 |
2.50 |
丹参 |
五灵脂 + 赤芍 |
9 |
36.00 |
100.00 |
2.50 |
赤芍 |
五灵脂 + 丹参 |
9 |
36.00 |
100.00 |
2.50 |
五灵脂 |
赤芍 + 丹参 |
9 |
36.00 |
100.00 |
2.78 |
Figure 4. Network diagram of herbs association rule
图4. 药物关联规则网络图
3.5. 聚类分析
Figure 5. Dendrogram of high-frequency herbs cluster analysis
图5. 高频药物聚类分析系谱图
采用IBM SPSS Statistics 27.0，针对使用频率≥7次(使用频率 > 25%)的18味药物进行聚类分析。采用连接方式为组间连接法、距离度量为杰卡德距离，对变量实施聚类操作，见图5。当组间距 = 18.5时，得到3组药物组合，见表4。
Table 4. Table of high-frequency herbs cluster analysis
表4. 药物聚类分析表
序号 |
药物组合 |
功效 |
1 |
五灵脂、赤芍、丹参、蒲黄、桂枝、延胡索、当归、川芎、茯苓 |
活血化瘀，温经通络 |
2 |
黄芪、甘草、白术、白芍、党参 |
健脾益气，调和肝脾 |
3 |
枸杞子、菟丝子、何首乌、熟地黄 |
补益肝肾，滋阴填精 |
4. 结果分析
4.1. 性味归经及高频药物分析
由表1可知，使用频率最高的为当归，其次为川芎、熟地黄、白术，其中当归、川芎、熟地黄为四物汤的组方。四物汤是补血调经的经典基础方，有“妇科第一方”之誉，这与妇女以血为本有关。使用频率 > 25%的18味高频药物以补肾健脾、活血化瘀为主，与功效分类的统计结果相符。由表2可知，补虚药的使用频率最高，高出第二位活血化瘀药的一倍之多，其中以补血、补气、补阳为主，补血药略高于其余二者。气血充足是正常月经和孕育的基础，二者互相资生依存，临床往往气血同病，而阳之于血有温煦、推动的作用，能促进血的生成与运行，阳虚与血虚亦可互为因果，因此补虚药的使用频率集中在补血、补气、补阳三类药。其次为活血化瘀药，其使用频率亦远高于余下的功效类别，盖因瘀血是不孕症的重要病机之一，既是病理产物，也是致病因素，在妇科其他疾病中亦很常见。药物性味归经统计分析显示，药物中以温性药及甘味药为主，多入肝经，三者在使用频率上均明显高于其他类别。温性药有温煦、散寒、通行的作用，如当归、川芎等；甘味药则有补益、和中、调和药性的作用，如熟地黄、白术等。药物入肝经居多，符合女子以肝为先天的特点，疏肝养肝是治疗妇科疾病的重要法则。综上所述，三位医家在治疗不孕症中主张重用甘温，以其补益通行之性，补虚温里，行气活血。再者，尽管肾为先天之本，但冲任通盛与否，与肝的关系亦十分密切。肝藏血，主疏泄，肝血旺则冲盛，肝气条达舒畅则任通，肝在妇女生理病理中的核心地位在三位医家的用药中亦有所体现。
4.2. 关联规则分析
二阶关联规则分析得出的核心药对为当归–川芎、当归–白术。① 当归–川芎是分析得出支持度最高的药对。当归补血活血调经，《本草备要》称其血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚。川芎温通辛散，活血行气，是血中气药，《本草汇言》载其气善走窜而无阴凝黏滞之态，可调一切之气。二药合用，当归之润制约川芎之燥，川芎之燥制约当归之腻，《本草求真》对于归芎的记载称“行气必用芎归，以血得归则补，而血可活，且血之气，又更得芎而助也”。二者动静相宜，活血而不伤血，从而达到活血祛瘀、补血养血的功效。② 当归–白术是分析得出高支持度药对中置信度100%的固定搭配药对。白术健脾益气，燥湿利水，古有“十方九术”之说，乃补气健脾第一要药。据《本草通玄》记载：白术，补脾胃之药，更无出其右者。而当归擅补血活血，亦入脾经，两药合用，扶脾和血，气血双补，阴阳兼顾。
三阶关联规则分析得出的固定搭配角药为丹参–五灵脂–赤芍。丹参入心经，善走血分，赤芍善清泻肝经郁热，五灵脂活血止血。三药合用，可增强活血之力，凉血、止血与活血并调。从药性而言，丹参、赤芍微寒可防瘀血化热或兼治血热，而五灵脂性温可制二药之寒，使活血而不碍阳，凉血而不郁滞，寒温相制，凉血与温通兼顾。
4.3. 聚类分析
18味高频药物经聚类分析形成3种类别。第1类五灵脂、赤芍、丹参、蒲黄、桂枝、延胡索、当归、川芎、茯苓为少腹逐瘀汤加减。此聚类作用聚焦于活血化瘀，调经行气。五灵脂、赤芍、蒲黄、延胡索、当归、川芎均为少腹逐瘀汤的原方药物，有行气活血化瘀的功效，其中当归可兼顾补血，蒲黄兼有止血之功以防动血。其余药物中，丹参有增强活血化瘀之效，同时凉血以清瘀热；茯苓健脾宁心安神，桂枝加强全方行散之力，茯苓与桂枝合用还可温阳化气，行水利湿。
第2类黄芪、甘草、白术、白芍、党参为四君子汤合芍药甘草汤。脾为后天之本，气血生化之源，四君子汤健脾益气，通过强健脾胃，化生充足的气血，补后天以养先天，进一步滋养肾精。芍药甘草汤中用白芍养血柔肝，平抑肝阳，而甘草之甘能补、能和、能缓，两药合用，酸甘化阴，调和肝脾。
第3类枸杞子、菟丝子、何首乌、熟地黄均为补益肝肾之品。熟地黄补肾填精，大补真阴，何首乌补益精血，枸杞子平补肝肾，菟丝子善固涩。四药组合，共奏滋补肝肾，养血填精，固涩精气的协同效应。
5. 经验总结与讨论
通过数据挖掘对用药规律进行分析发现，三位马来西亚名中医治疗女性不孕症用药以甘温为主，多入肝经，补肾健脾、活血化瘀为主要治法治则。经对上述数据挖掘结果进行剖析，本研究试从以下维度展开探讨。
1) 基于人体整体观的治疗法则
肾为先天之本，对于生殖功能起主导性作用。而脾为后天之本，气血生化之源，人一身之气血津液均须仰赖脾的运化。肾需要脾的不断充养，脾亦需要肾的温煦推动。作为生殖的物质和能量基础，二者的协同作用是健康生殖能力的根本保障，因此补肾与健脾常常构成了中医调治生殖健康的核心法则。妇人以肝血为本，基于生理特点加上现代女性多重社会角色的压力下，常见有肝气郁结之证。肝气不舒，气滞则血瘀，故常需在补肾健脾的基础上兼顾疏肝。但三位名中医在调治女性生殖功能时，用药以入肝经居多，脾经次之，肾经位居第三位。除了由于女子多郁之外，更反映了调治女性生殖功能并不拘于补肾。中医药理论基于整体观，认为生殖功能并非孤立于生殖系统，而是人体全身气血阴阳的集中体现，且内外环境相互关系，密不可分。肾、脾、肝三脏协同共济，相互依存。故对于女性生殖功能的辨治，提倡全面剖析各个患者的发病病机，遵循整体观原则，辨证论治，多脏同调。
2) 恢复胞宫正常藏泻乃调治月经和生殖功能的基石
在功效分类分析中，活血化瘀药仅次于补虚药，且明显高于其余分类。这是由于瘀血是妇科疾病中最常见的病因病机之一，是脏腑、经络、气血通利失常的产物。血瘀阻于冲任，胞宫无以充盈，则月经失调；血瘀占据胞宫，阻碍受孕，甚至耗伤胞宫。胞宫作为主持月经和孕育胎儿的场所，其“藏”与“泻”，是维持女性正常月经和生殖功能的基石。胞宫的藏泻有度，开合定时，除了仰赖肾、脾、肝的调控作用，同时需要冲任二脉与胞宫的畅行通利。经由调治肾、脾、肝三脏，虚则补之，再加以活血调气、通经活络，实则泻之，从而使胞宫恢复正常的藏泻功能。故本研究认为，中医对于女性生殖功能的调治，根本之法乃是调胞宫之藏泻，复其常度。临床实践中不可一味只知补肾促孕，应辨证论治，结合患者月经周期灵活用药，实则泻之，虚则补之。
6. 结论
通过分析三位马来西亚名中医的用药规律，女性不孕症的调治多从肝、脾、肾论治，以补虚药为主，常用药物有当归、川芎、熟地黄、白术，其中当归–川芎、当归–白术是常用药对。该病病因病机复杂多样，故在治疗方面，中医整体观、补虚泻实的用药理念贯穿始终。由于本研究的处方数量较少，后续研究可扩大数据来源范围，增加处方数量，并加入中医四诊信息的挖掘总结，为临床实践提供更有价值的参考。