1. 引言
顽固性面瘫是指以口眼歪斜、额纹消失、口角低垂及眼睑闭合不全等为主要临床表现的面神经麻痹。发病2个月以上，6个月以内，由于贻误治疗时机或失治误治所导致面肌功能恢复不佳，但仍未进入后遗症时期(以瘫痪肌的萎缩、眼睑痉挛、连带运动、患侧面部牵拉感为主要表现) [1]。虽然顽固性面瘫不会危害患者生命，但其会使患者生活质量降低，制造心理负担与情绪压力。
笔者通过临床跟诊发现，绝大多数顽固性面瘫会因为疾病的迁延不愈而产生筋肉挛聚、索条，中医称之为“筋结”。筋结是出自中医经筋学说理论，是经筋肌肉的一种病理状态，与现代康复医学的触发点有多处相似。筋结点的是否消散代表着疗效有无以及患者的康复进展。
中医的解结理论最早出自《灵枢·九针十二原》“善用针者，取其疾也……犹解结也，犹决闭也”。而康复医学的解结治疗观念则产生自提出“触发点”这一概念后，众多康复医师们探索各种方式去消散触发点。本文从“筋结–触发点”出发，基于针灸–康复治疗结合，取中医针灸的整体观念和辨经论治与康复医学的微观机制和功能训练的双体系之长，形成整体与局部、治疗“前线”与康复“后勤”兼顾的解结疗法以治疗顽固性面瘫。
2. 从中医“筋结”论顽固性面瘫
筋结产生于经筋理论，经筋理论的萌芽最早产生于春秋战国时期，明确提出于西汉时期《黄帝内经》的正式成书。随着各朝各代的医家不断完善，最终形成经筋理论。而理论中所提及的筋结近年来关注度越来越高，治筋结衍生的“解结疗法”也普遍应用于临床中论治各种经筋疾病。
现代医家[2]-[5]将经筋疾病大多分为三期：早期为各种原因(外感风寒湿热等邪，七情内伤，气血亏虚，筋肉外伤与积累劳损)所导致的血脉凝涩而为瘀，瘀则不通化而为痛。津液凝聚而为沫，沫聚而排分肉致痛。此期亦称为瘀沫期，以疼痛为突出表现。中早期、中期主要为经筋拘急，供养通道的“绝道闭塞”，络脉不通，而导致的血不润筋，筋膜挛急。此期亦称筋膜拘急期，以痛，胀等筋急症为突出表现。中后期、后期主要表现为瘀沫交结，形成筋结，亦称横络，表现为“条索”“结节”，卡压经脉导致的气血失荣，筋骨受损。此期又称为筋结病灶形成期。
即便当前临床对顽固性面瘫的定义与面瘫后遗症的定义的界限有些模糊，《中国特发性面神经麻痹神经修复治疗临床指南》[1]也未对顽固性面瘫有明确定义，但此两病皆属于病程的中后期与后期，且根据笔者临床发现此时筋结点确实已经形成。故笔者认为顽固性面瘫应当归属于筋结病灶形成期，以此为基础去探讨治疗。
2.1. 筋结点形成的理论机制
《说文》有云：“筋，肉之力也”，“结，缔也”[6]。《素问·皮部论》载：“脉有经纪，筋有结络。”《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝。”都表述出了筋结有着联络各方经筋组织的力量。然而这并不意味着此筋结就是现代医家所谓的“筋结点”，前文所言是生理功能，而并非后世医家所言的病理性筋结点。如巢元方在《诸病源候论·结筋候》便提到“风冷之气中之，冷气停积，故结聚，谓之结筋也”，将筋结定义为冷气停积，筋肉结聚而成。沈金鳌[7]在《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》更是直指“气血失节往往有筋结之患。”，以表明筋结与气血失于调节的密切关系。再到《医宗金鉴·大楗骨》的“捻筋结令其舒平”提出直接捻动筋结治疗，以上列举皆属筋结直接作为病理性名词的叙述。
要追溯病理状态筋结点概念的出现，我们可以从《黄帝内经》中找到许多相关描述。《灵枢·周痹篇》：“内不在脏，外未发于皮……大络之血结而不通”；《素问·平人气象论》：“结而有横，有积矣”；《灵枢·刺节真邪》：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”[8]这些描述虽未点明“筋结”的字样，但却有其病理特性，可视之为筋结。尤其《刺节真邪篇》更点明了，出现筋结的原因，是因为横络的“盛”。《灵枢·卫气失常》叙：“血气之腧，腧于诸络，气血留居，则盛而起。”“盛”是在特殊的病理条件下展现的，之所以盛是因为此横络结构特殊，易发生气血瘀阻。
2.2. 筋结点对顽固性面瘫的影响
《诸病源候论·风病诸候》：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口㖞僻，言语不正，而目不能平视。”《扁鹊心书》[9]：“此因贼风入舍阳明之经，其脉挟口环唇……又风入手太阳经亦有此证。”《类经》载：“此申口眼歪僻之证，必系足阳明、手太阳之筋病。”古代众医家大多认为面瘫的发生多是由于阳明少阳经筋受邪而发病，而张景岳更是在《景岳全书》中指出发生面瘫的病理基础在于血气之亏虚，“血气无亏，虽热未必缓，虽寒未必急”。顽固性面瘫病程已进入中后期，久病必虚，本有血气亏虚的病理基础，而新受邪侵，正气抗邪必调动血气，病程日久则正气耗伤，血气更加虚弱，血气弱则瘀，逐渐产生停滞。血脉凝涩为瘀，津液凝聚为沫，瘀沫互结筋肉裹挟“盛”的横络，形成筋结点。筋结点的产生更是反过来加重面部气血津液代谢的阻滞，面部的气血津液供应越来越差，筋结点产生的部位周围会有小部分的僵硬与筋纵，而其余大部分失去气血濡养的部位则表现为痿软与筋弛。所以疏解筋结点对于治疗顽固性面瘫无疑有着不可或缺的必要性。“解结”瘀阻才能疏通，聚筋才能散去，气血才能重新运输入病位，筋肉才能恢复本来的静息状态，加速功能恢复。筋结压迫面部微血管致微循环障碍，抑制面神经轴突出芽与延伸，影响神经再生；长期存在还会导致轴突再生方向异常，与邻近肌肉终板错误连接，诱发联动运动，推动病情向后遗症期进展。
3. 从康复医学“触发点”解结治疗顽固性面瘫
肌筋膜触发点(Myofascial Trigger Points, MTrPs)又称为扳机点、激痛点，是由珍妮特·G.特拉维尔(Travell, J. G.)于上世纪80年代提出。特拉维尔认为触发点是骨骼肌中过度应激的点。这个点与紧带区中高度敏感的可以触摸到的小结节密切相关，按压这个点会引发典型的牵涉痛、触发痛、运动功能障碍以及自主神经症状[10] [11]。Simons，D. G.认为：触发点并不是肌肉里边界清晰的包块，而是由很多处于稳定痉挛的单个肌节(收缩的肌纤维)聚集在一起形成的触发点通常有50美分硬币的范围[12]。2008年后随着康复医学在国内的兴起，触发点治疗广泛应用于临床各疾病，且常被各种“筋结点”相关的文章提及和联系。临床医家[13] [14]通过研究发现，顽固性面瘫患者的面部触发点常出现于笑肌、颊肌与咬肌浅部的交界处，但提上唇鼻翼肌、降下唇肌、降口角肌、颏肌与颈阔肌在颏部的肌肉附着点亦可出现筋结点，此处在临床中易被忽视。
3.1. 触发点形成的理论机制
肌原纤维中最基本的肌肉收缩单位是肌节。肌节主要由肌动蛋白和肌球蛋白组成，肌动蛋白与肌球蛋白相互靠近，肌节便变短，肌肉收缩，双蛋白分离时，肌节变长，肌肉舒张。但当肌动蛋白和肌球蛋白因劳损而相互粘连时，肌节变短难以舒张，一群这样的肌节便形成了结(触发点的起始形态) [10]。这种结可以阻碍毛细血管的血流供应，导致结所在的区域缺氧以及营养物质，代谢废物无法排出，加重结的形成，加重肌纤维的收缩。
“整体假说”[15]认为处于功能障碍位点的运动神经末梢过量释放乙酰胆碱，继而造成微小终板电位的大幅度增加产生终板噪声，即SEA产生，并使接头后膜持续发生部分去极化，导致肌浆的网状结构受损大量Ca2+释放，从而产生持续性肌节缩短，形成可触及的硬节组织。而在此基础上，因触发点存在而导致血液循环不畅，局部血供不足，线粒体损伤导致分离肌球蛋白与肌钙蛋白的供能物质三磷酸腺苷产生不足，三磷酸腺苷的减少使肌浆网对Ca2+的再吸收停止，Ca2+存在又使乙酰胆碱释放，通过突触刺激肌纤维释放更多Ca2+，这便是“能量缺乏假说”[16]。
3.2. 触发点之于顽固性面瘫的影响
由于患侧肌肉的无力，被健侧所牵拉，患侧笑肌与咬肌浅部等肌肉处于离心收缩状态，促进局部区域乙酰胆碱释放，引起肌节收缩，产生触发点，影响血液流动导致区域氧气缺乏与代谢废物累积。触发点的存在让患侧肌肉的状况从整体无力与舒张变成了肌肉的部分收缩变紧与余部牵拉更长且收缩倾向更高，增加了肌肉恢复正常运动功能的困难程度。顽固性面瘫的起病根源在于面神经的损伤，触发点的存在阻碍了区域血流运动的同时也影响了神经养分供给，复杂的情况让神经重新控制肌肉更加困难，影响了面神经的恢复进度。触发点处肌节痉挛压迫面神经分支，减慢神经传导速度；局部缺氧、三磷酸腺苷缺乏抑制轴浆运输，阻碍轴突再生与髓鞘修复；异常感觉信号传入中枢，干扰运动皮层对患侧面肌的调控，加剧中枢可塑性异常。
4. “筋结–触发点”与双体系解结疗法
4.1. “筋结–触发点”的关系
4.1.1. “筋结–触发点”的形成原因相似
筋结点在经筋学说的观点中形成原因是气血瘀滞与经筋受邪所导致的瘀沫痰相互交结，顽固性面瘫的筋结点由气血亏虚，因虚致瘀，瘀沫痰相互交结的原因所形成。而触发点在康复学体系下被认为是肌肉劳损与血供缺乏导致的乙酰胆碱过释，Ca2+过释，线粒体受损以及三磷酸腺苷缺乏导致的肌球蛋白与肌动蛋白交结[17]，也颇有因虚致瘀的意思。
4.1.2. “筋结–触发点”的病理影响相仿
筋结点的存在会使气血流通不利，津液运输失常，加重筋结点局部瘀滞以及患病部位的肌肉无力。而触发点的存在会堵住毛细血管，形成阻碍所在区域血液流动，加重区域氧气缺乏，刺激乙酰胆碱、Ca2+过释，线粒体受损，三磷酸腺苷缺乏的恶性循环[18]。血供不足，神经得不到充分营养，面神经的恢复减慢，肌肉的神经募集也难以增加。因此二者都有着“淤堵–流动障碍–加重淤堵”的恶性循环影响特征。
4.1.3. “筋结–触发点”的指导理论互补
中医理论长于从整体观念和辨经论治的角度指导治疗，康复理论长于从微观机制和肌肉功能的角度指导治疗，二者相互补充，相得益彰[19]。
中医理论经筋学说的指导下，筋结点重在调理气血，破瘀散结。通常用针法灸法靶向治疗病灶，但仍然存在其不足，即患病肌肉的训练恢复。中国传统功法的指导理论核心便是经络–经筋学说，其中也有对于身体大肌肉群的拉伸。例如万婕等[20]通过研究与经筋组织关系密切的传统功法八段锦发现：“双手托天理三焦”这一式功法可拉长躯干与上肢各关节周围的肌肉、韧带及关节软组织，使肩背部肌筋膜得到伸展。但顽固性面瘫的病位在于面部肌肉，主流导引术与功法并未见对于面部肌肉群的训练。借此引入康复理论指导的康复训练消解触发点对于解结治疗如虎添翼。在康复师的指导下，进行面部肌肉功能性训练，增强神经募集。在中医师的针灸治疗与康复师的手法梳理下，消除“筋结–触发点”，恢复肌纤维流畅走型，纠正肌肉形态，平衡筋膜链各张力，增强神经募集从而早日使顽固性面瘫患者恢复甚至痊愈。
4.2. 双体系视角下的解结疗法
在中医针灸的视角下，“解结疗法”，顾名思义是以消解结聚为目的的一种治疗方法，“结者，邪之所聚，刺去其邪，即解结之谓也。”因解结其意甚为广泛，在这里笔者取其“消解筋结”的意思来探讨。“解结疗法”最早是《灵枢·九针十二原》中提出的，文言“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。”《灵枢·刺节真邪篇》载：“结论，与天地相应，与四时相副，人参天地，故可为解。”叙述了解结在于人与天地相参应，知其内在道理。其认为结的形成是因为寒，“寒则地冻水冰，人气结聚而经脉难行，血脉凝结坚搏不往来”。解冻需火，解结需温。“故行水者，必待天温，冰释解冻，阳气运行，而后人气流通，乃可用针”。故首先要营造“温”的环境，必先熨调和其经，火气已通，血脉乃行。如果说《灵枢》强调的是“温以通”，那么另一个不可不提的便是“强以通”，如张介宾所说“一经之脉本相流贯，而横络盛加于大经有不通者，视而泻之，其经则调，亦所谓解结”。但顽固性面瘫，因其病程日久，其病理基础为气血两虚，“治筋必须治血，而治脉必须补气”，所以在“温通”“强通”的同时，也要及时配合“轻通”与“补益”。
在康复视角下“解结疗法”便是消解触发点。对于触发点的处理，康复治疗的思路与中医针灸对筋结点的处理相互补充，针灸在治疗筋结点上更多在于“直扑病所”，康复师们更多是以物理治疗与肌肉训练为主，以物理治疗去消散触发点，以手法治疗通过机械力去顺肌纤维走向梳理肌筋膜，理顺聚集的“缩短的肌节”。以肌肉训练增强神经募集，使神经重新支配肌肉，来达到促进肌肉正常运动功能的恢复。
4.3. 顽固性面瘫的双体系解结治疗方法
4.3.1. 温通结聚，熨调其经
温通，顾名思义是以“温”为则达到通与解结的目的。《内经》认为的“血气者，喜温而恶寒”与“火气以通，血脉乃行”，强调了温对于解结的必要性。而谢占清[21]等人认为筋结的实质是瘢痕结缔组织。因此通过温热效应软化瘢痕组织，增加其弹性和活动度进而可达到治疗之目的。这便是温通解结的现代含义。通常中医针灸可使用“火针”、“艾灸法”等，而康复物理治疗可选用红光治疗灯。
《灵枢·经筋》云“治在燔针劫刺”，李时珍[22]认为“燔针乃为筋寒而急者设，后世以针积块，亦假火气散寒涸，而发出污浊也”。这里的燔针指火针[23]。火针具有温通经脉、活血化瘀之功效，紧扣“温”“散”两大原则对于形成筋结的“沫”“瘀”以及“横络”等病理产物具有很好的疏通、消散作用，“天温而行水，火气已通，血脉乃行”，故火针对于治疗顽固性面瘫属于优势治疗。王巨庆等[24]观察经筋推拿结合微火针治疗神经根型颈椎病临床疗效，将190例患者分为两组，对照组予经筋推拿治疗，观察组在此基础上予筋结点行微火针治疗，结果观察组痊愈29例，显效39例，有效23例，总有效率95.8%；火针解结后，观察组各方面都优于治疗组。
《灵枢·官能》：“针所不为，灸之所宜。经络坚紧，火所当治。”艾灸具有温通经络，行气活血，散结消肿的功效。而对于顽固性面瘫的解结，用艾灸很为合适，不但贴近肌肤直达病所，更能持久地向病所供热。王石柳[25]等发现针法解结期内效果较好，但极易反复，认为大部分往往是驱邪未尽的缘故。在针法解结后用雀啄灸对筋结点施灸，疗效甚佳且不易反复。而由于各种原因不便施灸的情况下，可以酌情使用红光治疗灯代替。虽然不能像艾灸结合艾的药效与热效施于结处，但单纯的热效传递也对温通解结有益。
笔者认为“温通法”通过借用火针、红光治疗灯的外热或艾灸的热药双效，以银针、皮肤为中介，将热势转化为阳气输入病处，借用热势之火祛沉积之邪，同时以阳气充面部正气之源，防止被逐散的邪气因流窜而导致其余虚弱弛缓的筋肉受扰，再次结聚抑或痉挛。以“先安未受邪之地”的理念，制定“穷寇必追，患处加护”的策略以期实现驱“邪”不伤“正”的目的。温热效应扩张微血管，提升血流灌注，为轴突再生供能；降低神经末梢兴奋性，减少异常递质释放，为神经修复创造良好微环境。
4.3.2. 强通结聚，泻而调经
强通，意为比温通更强悍的一种治疗方式。对于病程过久而“实力雄厚”的筋结，温通治之如以火融巨冰，虽亦能化，但耗时必久。强通治之如以镐凿冰，化整为散，再佐以温通之“火”，融冰之效事半功倍。治疗可使用中医的“刃针”与康复治疗的冲击波疗法结合。
刃针为九针中的一种，针刀是在其基础上发展而来，刃针和针刀的机理与疗效相似，但因脸部部位特殊，针刀尺寸较刃针大，创口也较刃针大，留疤留瘢痕的风险更大，故顽固性面瘫应选取刃针解结。刃针直接作用于筋结处，做顺经筋走向的切割疏理，横向剥离消散筋结。白楠等[26]用针刀松解筋结点治疗顽固性面瘫67例，总有效率达98.5%，且治疗无一例安全事故发生。但考虑到面部形象的重要性，笔者坚持认为刃针更合适代替针刀在面部实行解结的治疗。
发散式体外冲击波(Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT)，又称体外冲击波疗法，通过气压弹道产生能量，再由特殊的探头将产生的能量传递到局部组织，冲击波在组织内传导时可产生高能量的气泡，称之为空化效应。此效应能疏通微血管、松解关节和软组织粘连。在康复医学界，以冲击波治疗松解粘连已经过多年临床实践证实有效。而近来，冲击波也在继应用于颈肩腰腿部的触发点松解后，应用于面部。朱洪柳等[27]通过发散式体外冲击波治疗仪进行ESWT治疗顽固性面瘫，结果显示ESWT对周围性面瘫患者的面部外观、面肌运动控制能力、心理状况、神经传导功能方面均有改善。
笔者认为强通法中作为古法九针用治筋骨病的刃针，因其遵循经筋理论，治疗却又暗合现代解剖原理，故尤其适用于双体系解结治疗。其松解肌筋膜粘连，解除面神经卡压，引导轴突沿正常通路再生，减少错误连接，对早期联动运动有逆转作用。但又因其治疗力度强悍且痛感较毫针、火针等略强，可作为突破治疗，却不可频繁使用。冲击波松解筋膜肌肉粘连的效果直接且速效，如今临床医家开始尝试将其应用面部，拓展了强通法中痛感友好的治疗方式。但因其价格不菲，故建议像刃针一样，作突破治疗，选择恰当的使用时机，避免增添患者经济压力。
4.3.3. 轻通余结，困邪而歼
相比于强通、温通的“擒贼擒王”，轻通旨在歼灭治疗与缓冲治疗。用强通、温通后此时筋结虽已成解势，但仍未完全消失时，可使用此痛感友好的轻通法至筋结完全解聚；若选择使用强通的刃针与冲击波或温通的火针，暂未获得成效，但不能够每日都使用高强度治疗，可以选用轻通法作为间期缓冲治疗。中医可选用毫针围刺，配以扎跳法以及补益气血性质的穴位，实现解结目的。
杨禾财[28]等在治疗顽固性面瘫时使用毫针配以扎跳法达到解结目的。一般画出筋结界限，以3~4针，环包筋结。以“腱为筋之本”为根据，行针到通过肉眼观察的局部肌肉跳动或通过押手所感知的皮下肌肉轻微抽动感，达到“其气之来，如动脉之状”、“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”。获得经脉反射，以针引动正气，将邪围而歼之[13]。在此基础上，配以气海、血海、足三里和合谷等调补气血的穴位，以补充正气，助以抗邪。
笔者认为轻通法中围刺筋结的做法并不是“闭门留寇”而是“关门打狗”。毫针固然较其他针种攻势弱、治疗强度轻，但因通过扎跳法调取正气，使围结之针皆有正气附而助之。其调节神经递质平衡，激活感觉神经末梢向中枢传入良性信号，纠正中枢可塑性异常；配合补益穴位改善全身气血，以补充正气支持神经修复，使正气不断，病邪乏源，歼邪于包围之中，防其流窜。令轻通之法，虽轻又不“轻”。
4.3.4. 梳筋理肉，练以复健
研究发现[29]传统方法治疗顽固性面瘫，未重视面肌的康复训练，达到H-B分级Ⅰ级，即治愈患者，所占百分比不高。故针灸与物理治疗对解结固然重要，但以手法梳理筋脉与肌肉，以面部康复运动训练肌肉与神经，防结再聚亦同样重要。通常选用面部推拿，Rood技术等康复疗法配合运动训练。
李君[14]等通过研究发现顺肌肉纹理按揉颧大肌、颧小肌以及应用一指禅偏锋推法从颧髎、四白、颊车、上迎香推至地仓，能够放松患侧面部的筋结点，辅助解结，从而缓解患者面部板滞不舒。唐云[30]等通过研究发现面肌功能训练能够改善局部肌肉血液循环及营养，促进新陈代谢，对于面肌质量及功能状态的维持具有积极意义。丁学慧等[31]通过研究发现与单独针刺治疗相比，针刺联合面肌康复训练对周围性面瘫患者的临床效果更佳。主动性的肌肉康复训练能够刺激神经兴奋和传导，引起软瘫部运动神经的兴奋，促进神经功能修复，重新恢复肌肉募集。许梦雅[32]在Rood技术结合面肌协调性训练治疗重度周围性面瘫疗效观察研究中，以使用手指或软毛刷对患者患侧面部的皮肤进行快速刷擦，软毛刷应逆着患者面部毛孔生长的方向，沿表情肌解剖方向刷擦的这种Rood兴奋手法配合面肌运动训练治疗面瘫。研究结果为治疗组治愈率与HB评分变化幅度都明显高于对照组，表明应用Rood技术加面肌协调性训练治疗重度周围性面瘫，大部分患者面部各部位运动功能都可达到正常水平。众多中医临床工作者在治疗顽固性面瘫时多将重心放于治疗“前线”，常忽视康复“后勤”的重要性，这可能是因为过往导引术与传统功法在面部应用的空缺，造成了大家治疗思维的盲点。而康复医学的各种技术疗法与运动训练，对于全身各处大小肌群、肌筋膜与骨骼相关的疾病都有其适用之处，此为其所长。将针灸疗法与康复疗法结合进行解结治疗，用康复之长消灭中医治疗的盲点，丰富解结疗法的内容，以期解结治疗顽固性面瘫的患者，治疗后达到H-B分级Ⅰ级的患者所占总治疗者的百分比数值变化有新飞跃。推拿与Rood技术提供本体感觉刺激，帮助中枢重建面肌“感觉–运动”映射；主动训练利用中枢“使用依赖性”原理，强化正确运动通路，抑制联动。
5. 结语
综上，本文从“筋结–触发点”探讨了它们的联系、对顽固性面瘫病情的影响，进而归纳总结出针康双体系视角的解结疗法结合的治疗策略，认为顽固性面瘫的病机是气血亏虚为本、痰瘀沫交结为标，当针康双体系综合解结疗法为治，综合解结疗法的简要治则包括“温通”“强通”“轻通”“梳理”“训练”，所涉及的双体系具体治疗方法包括火针、艾灸、刃针、冲击波疗法、毫针扎跳法、面部推拿法、Rood技术等康复疗法以及面肌训练。为解结治疗顽固性面瘫开拓新的综合治疗思路，随着现代科学技术的发展，继续探寻“筋结–触发点”对顽固性面瘫影响的现代科学内涵，将为实现中西医结合治疗顽固性面瘫的疗效飞跃提供更多可能性。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。