运动性高血压的研究现状

Research Status of Hypertensive Response to Exercise

摘要: 高血压得不到控制时，可导致多种高血压介导的器官损伤(HMOD)，影响心脏、大中动脉、微循环、肾脏、眼部、大脑等导致相关问题。由此，高血压的有效预防与早期治疗，对心脑血管疾病的防控起着至关重要的作用。研究表明，运动性高血压有能力识别患有隐性高血压的个体，以及在以后的生活中患高血压和心血管疾病发病率和死亡率升高的个体。本文讨论了运动性高血压的研究现状，总结了其定义、发病机制及临床相关性。

Abstract: When hypertension is not controlled, it can lead to various forms of Hypertension-Mediated Organ Damage (HMOD), affecting the heart, large and medium-sized arteries, microcirculation, kidneys, eyes, and brain, and causing related issues. Consequently, the effective prevention and early treatment of hypertension play a crucial role in the prevention and control of cardiovascular and cerebrovascular diseases. Research indicates that hypertensive response to exercise has the ability to identify individuals with masked hypertension, as well as those at increased risk of developing hypertension and elevated cardiovascular disease morbidity and mortality later in life. This article discusses the current state of research on hypertensive response to exercise, summarizing its definition, pathogenesis, and clinical relevance.

1. 引言

在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，同时也是心脑血管病重要的危险因素，2012年至2015年我国成人高血压患病率为27.9%，发病率总体呈上升趋势[1]。动脉高血压得不到控制时，可导致多种高血压介导的器官损伤(HMOD)，影响心脏、大中动脉、微循环、肾脏、眼部、大脑等导致相关问题[2]。心肺运动测试在临床心血管风险评估中很常见，出于安全原因，需要测量运动血压。反复的观察性研究和荟萃分析表明，运动性高血压有能力识别患有隐性高血压的个体，以及在以后的生活中患高血压和心血管疾病发病率和死亡率升高的个体。尽管已有证据表明HRE的临床实用性，但它并不常用于预后或诊断目的。并且目前国内外高血压的相关指南中很少提及HRE，证明对HRE问题的关注很少，但这说明仍然有足够的研究空间来证明这一现象的临床重要性。本文就目前关于运动性高血压的研究进行了总结。

2. 运动期间正常的血压变化是什么

当运动强度每提升1个代谢当量(MET)时，收缩压(SBP)通常会出现较为规律的反应，其数值大约会上升10 ± 2 mmHg [3]，并在达到峰值运动强度时趋于稳定。与之不同的是，舒张压(DBP)一般会随着运动强度的增加而下降，或者维持在原有水平不变，正因如此，从静息状态到峰值运动的过程中，脉压会呈现出阶梯式的上升态势。

目前，文献中对于运动时血压正常值的界定尚不清晰明确。不过，通常引用极量运动时的正常上限标准为：男性收缩压应小于210 mmHg，女性收缩压应小于190 mmHg，而男性和女性的舒张压均应小于110 mmHg [4]。需要特别留意的是，高龄人群在运动时的峰值血压往往更高，上述收缩压的临界值可能并不适用于年龄超过40岁的人群。对于这一群体而言，当血压反应低于第90百分位时，就可能已经超过了上述标准[5]。

在采用Bruce平板方案进行测试时，测试第一阶段的正常收缩压反应值相较于静息值，通常会有一定的升高：男性大约升高30 mmHg，女性大约升高28 mmHg [6]。不过，有少数表观健康的人群在这一阶段可能会出现收缩压轻度下降的情况，这可能是由于运动预期引发的测试前交感神经过度活跃状态得到缓解所致[7]。

从静息状态到峰值运动，正常的收缩压变化幅度为：男性大约在50~60 mmHg，女性大约在40~50 mmHg；对于年龄大于等于70岁的人群，无论男女，其收缩压变化幅度都趋向于该范围的下限。在舒张压方面，男性的下降幅度大于女性，并且这种下降幅度会随着年龄的增长而逐渐减弱(例如，20~30岁人群的平均降幅约为−10 mmHg，而到了60~69岁，降幅则接近0 mmHg) [5]。

3. 定义

运动性高血压(hypertensive response to exercise, HRE)又称运动性过度血压反应(exaggerated blood pressure response to exercise)，指在心肺运动测试(cardiopulmonary exercise testing, CPET)过程中或刚结束时血压值超过正常反应性增高生理范围的现象。目前，对于诊断HRE的临界值尚未达成共识。国内外以及不同诊断标准对运动性高血压的叫法不一，本文中我们统一称为运动性高血压(HRE)。

美国心脏协会(AHA)将HRE定义为男性收缩压峰值 > 210 mmHg，女性 > 190 mmHg，和/或男性及女性舒张压峰值 > 90 mmHg，或舒张压升高幅度 ≥ 10 mmHg [8]；欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐的相应阈值是男性收缩峰 > 220 mmHg，女性 > 200 mmHg和/或男性舒张峰 > 85 mmHg，女性 > 80 mmHg [9]；弗雷明汉心脏研究将男性收缩压峰值 ≥ 210 mmHg，女性收缩压峰值 ≥ 190 mmHg定义为HRE [4]；而美国大学运动医学(ACSM)指南建议采用非性别特异性的血压阈值，即峰值收缩压 > 225 mmHg和/或峰值舒张压 > 90 mmHg来定义HRE [3]；一些最新研究将次极量运动中的HRE阈值定义为标准Bruce平板方案第1或第2阶段期间收缩压 ≥ 150 mmHg，直至Bruce平板方案第2阶段期间收缩压 ≥ 170 mmHg [10]；澳大利亚运动与体育科学协会(ESSA)的共识声明则把在中等强度的固定工作量运动中记录的运动收缩压 ≥ 170 mmHg应用于定义HRE [11]；最近的一篇综述协调了目前在正常血压和运动人群中可用的HRE定义，提出了一个标准化的HRE定义，即男性峰值运动血压 > 210/105 mmHg，女性 > 190/105 mmHg，运动员 > 220/110 mmHg [12]。

4. 性别、年龄、种族对运动收缩压的影响

性别差异在运动SBP反应中表现出显著特征。一项研究表明男性峰值SBP显著高于女性，但女性的负荷标准化SBP指标显著更高，表明女性在相同工作负荷下SBP上升更陡峭，可能源于运动时外周血管阻力下降幅度较小(尤其绝经后)或压力反射差异，提示女性可能面临独特的心血管风险机制[13]。年龄因素则呈现渐进式影响：对健康人群的分层分析显示，SBP峰值随年龄增长线性升高，峰值运动收缩压随着年龄增加而显著升高(尤其在中年后)，且这种升高在男性中更为明显，但性别差异随年龄减小[5]。基于美国FRIEND数据库的研究表明：男性和女性的峰值收缩压在60岁之前都会随着年龄的增长而持续上升，在60岁到70岁之间趋于平稳进入平台期。然而，男性和女性舒张压峰值随年龄的变化轨迹不同。男性的峰值舒张压在第五个十年之前一直在上升，到第七个十年才趋于平稳。相比之下，女性舒张压峰值在各个年龄段都持续增加。这种变化与动脉僵硬度增加、β肾上腺素受体敏感性下降密切相关[14]。这些发现强调了年龄与性别是构建运动血压解读模型的关键变量，性别与年龄的交互作用进一步复杂化了对运动收缩压的影响。

种族背景对运动SBP的影响则存在争议性发现。美国的一项多中心队列分析发现，黑人男性在运动期间收缩压显著高于白人男性，且该差异随运动强度递增而扩大；而女性未见类似种族差异；进一步分析表明，男性第二阶段收缩压与低密度脂蛋白胆固醇呈显著正相关，提示黑人男性更易因血脂变化引发血管阻力升高[15]。但另一项研究中未发现运动收缩压在种族之间存在差异[16]。我们应该知道，这些研究受限于小样本黑人群体及教育背景偏差，其结论还需要更大规模研究验证。

结合这些发现，在解读HRE时应结合受试者的人口学特征，目前除了对HRE的定义存在性别相关特异性阈值外，没有基于年龄或种族的运动血压解读指南。

5. HRE的发病机制

尽管体育锻炼导致血压升高的生理原因众所周知，但HRE的病理生理学仍需充分了解。

5.1. 交感神经系统亢进

交感神经系统亢进引起肾上腺素与去甲肾上腺素等物质分泌导致心脏与外周血管收缩，从而增加心输出量以及外周阻力，在两者的相互作用下，运动过程中和/或运动结束后恢复期内的血压相较于静息状态下血压表现出了异常增高的特性。具体已有多项研究证实。一项研究探究了青年人群运动后血压恢复(BPR)与自主神经调控的关系，发现收缩压与舒张压恢复在运动后5分钟内逐步回归基线，且恢复速度与交感–迷走平衡参数显著负相关，表明BPR延迟与自主神经调节失衡密切相关，具体表现为交感神经活性持续占优，而副交感神经再激活延迟[17]。另一项研究发现2型糖尿病患者运动后出现运动血压反应过度与临床前自主神经功能障碍相关，其特征是迷走神经调节受损[18]。相反，有研究发现与运动血压反应正常的个体相比，具有HRE的个体反而表现出显著增高的心脏迷走神经张力[19]。综上所述，在运动应激下血压过度升高的机制中，交感神经活性过度增强扮演了重要角色，但其并非唯一的可能解释，迷走神经功能在相关心血管调节中也可能扮演复杂角色。

5.2. 肾素–血管紧张素–醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS)

血管紧张素II (Ang II)主要作用于全身小动脉，使其收缩，并能促进醛固酮分泌，加强肾小管对水、钠的重吸收，继而升高血压。运动时交感神经亢进同时也会激活RAAS系统共同导致血压升高。Kim等人对中年男性马拉松跑者群体的观察性研究探讨了HER的病理机制，结果表明，在中年长跑运动员中HRE与Ang II活性增强以及总一氧化氮(NO)显著减少密切相关[20]，这一结果提示Ang II介导的血管收缩亢进与NO依赖性血管舒张功能受损共同推升运动血压，故作者建议将Ang II受体阻滞剂纳入HRE的药物治疗选项。另一项对照研究发现，HRE患者静息状态与运动峰值时的Ang II水平均显著高于对照组，且运动诱导的Ang II增量更显著。值得注意的是，尽管肾素、醛固酮及儿茶酚胺在运动期间普遍升高，但组间无统计学差异，这表明Ang II介导的肾素–血管紧张素系统特异性激活是HRE的关键机制，为靶向干预提供了理论基础[21]。Ang II在HRE中的核心作用也得到药理学验证：血管紧张素II受体阻滞剂可显著降低运动峰值收缩压。

5.3. 内皮血管舒张功能受损

正常时血管内皮细胞能产生活化释放血管活性物质，如舒张因子一氧化氮、前列环素和收缩因子内皮素等。运动时血流剪应力、血管内皮压力增大，超过机体承受力，内皮受损，舒张因子减少、同时增强血管对收缩因子的敏感性，致运动性血压异常增高。约翰斯·霍普金斯医学院的研究表明，导致HRE的机制之一是内皮血管舒张功能受损，它也可能是过度运动血压和高血压恶化之间的联系[22]。作者Kim表示，HRE可以用运动诱导的内皮血管舒张损伤来解释[23]，但内皮功能障碍主要用于解释年轻人群的HRE，而老年人群的HRE机制应归因于动脉僵硬度增加。此外，一项基础研究发现内皮缝隙连接蛋白(Cx) 40T152A突变会减弱活动依赖性血管舒张，从而在小鼠身上产生HRE模型，这项发现强调了通过Cx40的内皮偶联在活动期间调节血压的重要性。提示筛查内皮Cx40功能或可预测临床高血压风险[24]。同样，另一项研究表明HRE的关键病理在于内皮细胞功能障碍，而其核心机制在于一氧化氮/环磷酸鸟苷(NO/cGMP)信号通路的异常，具体表现为NO生物利用度明显降低，导致下游cGMP介导的血管平滑肌舒张效应减弱，从而导致HRE [25]。

5.4. 动脉僵硬度

血管结构存在的异常状况，或许也是引发HRE的关键因素之一。动脉僵硬会降低动脉顺应性及血压缓冲能力，进而导致运动时血压出现异常升高。一项对年轻成年人的前瞻性队列研究发现基线较高的脉搏波速度(PWV)能独立预测HRE。研究者证实高PWV组在运动全程(休息、峰值及恢复阶段)的收缩压均显著升高。这一关联在校正传统心血管风险因素(如BMI、静息血压、血脂)及运动参数后依然成立，表明动脉僵硬度可能是年轻人群HRE的早期病理机制[26]。另一项研究也发现老年女性，无论其是否患高血压，运动后即刻收缩压的异常升高与动脉僵硬度增加显著相关[27]。也有研究说明在老年人和女性中，HRE主要与血管僵硬增加有关[23]。而在一项针对静息血压正常的研究中发现，在临床表现出高血压之前很久，对运动表现出过度血压反应的受试者的主动脉弹性可能已经受损[28]。

5.5. 神经压力反射敏感性(Baroreflex Sensitivity, BRS)

近年来，BRS受损在HRE中的作用开始被关注起来。一项研究通过苯肾上腺素推注法量化静息BRS，结合平板运动试验分析不同强度阶段的血压反应。结果发现：运动初期压力反射发挥血压稳定作用，正常BRS组收缩压增幅显著低于降低BRS组，且BRS与血压增幅呈负相关；而次大强度期BRS与收缩压响应转为正相关，表明此时压力反射通过增强交感活动支持运动适应性血压调节。该结果首次提示压力反射在运动不同阶段存在功能反转现象，为HRE的机制研究提供了新视角[29]。针对社区人群的前瞻性研究发现，即使在静息血压控制良好的人群中，BRS受损与运动血压过度升高独立相关，这提示神经压力反射功能抑制可能通过异常运动血压反应影响临床结局的潜在机制通路[30]。与之前的研究相同，最近在另一项针对血压正常的代谢综合征患者的研究中，研究者发现HRE与压力反射功能受损显著相关，且HRE组的BRS降低独立于甘油三酯水平[31]。这些发现提示我们未来需进一步探究运动中压力反射动态重置机制及其干预策略。

5.6. 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗可通过多重机制升高血压：包括交感神经兴奋性增强、肾脏钠重吸收增加、内皮功能障碍导致的胰岛素介导血管舒张减弱、RASS系统激活增强以及毛细血管稀疏化等。这些机制共同促使运动期间动脉血压过度升高。我们已经知道，考虑2型糖尿病患者时，HRE更为常见，达到50%以上[2]，这也从侧面反映了胰岛素抵抗对HRE的作用。最近，Schultz等证明2型糖尿病患者更易出现HRE (尤其低–中等强度运动阶段)，且独立于传统心血管风险因素[32]。更早的一项针对非糖尿病高血压患者的研究中，发现胰岛素抵抗是HRE的重要决定因素[33]；且该研究首次揭示了胰岛素抵抗在非糖尿病高血压患者运动血压调控中的关键作用。以上发现提示我们提示针对胰岛素敏感性的干预可能改善对运动的血压反应。

5.7. 遗传

一些研究表明，有高血压家族史的人[34]或在儿童和青少年时期经历过过度血压反应的人[35]在成年后继续表现出这种反应。Kurnik等人探讨了去甲肾上腺素转运蛋白(NET)基因多态性对健康人群运动血压反应的影响，研究发现，携带NET T-182C和A-3081T变异等位基因的个体在运动期间表现出显著更高的收缩压[36]。另一项研究通过基因分型和运动负荷试验探讨α-内收蛋白Gly460Trp多态性对高血压患者运动血压反应的影响，发现在至少携带一个Trp460等位基因的高血压患者中运动峰值和恢复期的收缩压反应显著较高[37]，研究者提出，该基因多态性可能通过调节肾功能或血管反应性介导运动血压应答的个体差异。这些发现表明，遗传因素可能在运动血压中发挥作用。

5.8. 心肺适能(Cardiorespiratory Fitness, CRF)

CRF反映身体有氧运动时运输和消耗氧气的能力，以最大摄氧量为标准，心肺适能降低会增加全因死亡率。有研究表明，CRF与血压水平及HRE存在显著关联。CRF降低者静息和峰值运动血压均显著升高，该关联在调整混杂因素后仍成立[38]。同样，另一项研究也发现运动血压与CRF呈负相关，所以CRF较好的人在进行同等强度运动时，血压会相对较低[39]。这或许是因为规律性的运动训练提升了身体利用氧气的效能，增强了心肺功能，使得在相同运动强度下，心率能维持在较低水平，心脏工作负担减轻，进而防止了HRE的发生。对2209名青少年的队列研究发现CRF提升与运动后收缩压降低呈阶梯式关联，而体脂率升高则显著增加收缩压。当校正其他因素后，CRF与运动血压的关联性被体脂完全中介，仅体脂保持独立效应，这表明在青少年群体中，体脂是运动血压反应的核心决定因素，CRF的心血管保护作用需以优化体脂为前提[40]。

值得注意的是，运动血压升高在低体能青少年中可能反映病理风险(如血管阻力增加)，而在高体能者中更可能是生理性适应。一项前瞻性队列研究发现，运动后收缩压随体能水平升高而增加，并调节其与心脏结构的关联，高体能者通过增加心输出量、降低外周阻力的适应性机制，可能抵消运动血压升高的潜在风险，凸显青春期体能水平的重要性[41]。

5.9. 肥胖

肥胖作为高血压、糖尿病、心血管疾病的危险因素，同样也通过各种机制影响着运动血压。有研究发现，HRE与男性、高体重指数(BMI)呈正相关[42]，另一项研究也证实了这一点，研究者发现脂肪肝和心外膜脂肪厚度作为内脏肥胖相关的心脏代谢危险因素，与既往未诊断为高血压患者的HRE显著相关。此发现支持内脏肥胖作为心血管代谢风险在高血压发展中的潜在作用[43]。

5.10. 其他

除了以上各种原因可能与HRE相关之外，也有研究表明炎症、出生时体重低、盐味觉敏感阈值(STST)升高、智能手机屏幕时间以及儿童期家庭社会经济地位(SES)等因素同样影响运动血压。Michishita等发现，超敏C反应蛋白、NO与HRE密切相关，正常血压女性的HRE组NO生物利用度下降及炎症状态激活[44]。另一项研究发现，低出生体重(LBW)是HRE的重要风险因素；该研究通过比较LBW组(<2500 g)与正常出生体重组(NBW)的血压反应，结果显示：LBW组HRE发生率显著高于NBW组，且LBW与HRE的关联强度达OR = 7.5 [45]。Rabin等发现，盐味觉敏感阈值(STST)升高与HRE风险独立相关。其机制可能与遗传性味觉敏感性相关[46]。而最近的一项队列研究发现，儿童期较低的家庭社会经济地位(SES) [47]与成年期更高的最大运动血压独立相关。这些发现证实童年家庭SES是成年运动血压反应的终身决定因素，提示针对低SES家庭儿童的早期生活方式干预或有助于预防不良成年心血管结局。此外，Genes等发现智能手机屏幕时间过长与HRE存在显著正相关[48]，每日屏幕时间每增加1小时，HRE风险上升2.55倍，昏暗环境下屏幕暴露的关联性更强；同时，HRE组日均步数显著降低，且步数每增加1000步，EHRE风险降低38%，这些关联独立于年龄、BMI等传统风险因素，提示数字行为指标(屏幕时间与步数)可作为早期心血管风险的非侵入性标志物。

由此可见，HRE的发生并非由单一因素导致，它可能是由两个或多个因素共同作用，甚至可能涉及我们目前尚未明确的其他机制，未来仍需我们进一步深入探索。

6. HRE的临床相关性

6.1. HRE与高血压之间的关系

依据现有研究成果，运动性高血压在预测新发高血压、识别隐蔽性高血压情况，以及为高血压治疗提供指导等方面，均发挥着至关重要的作用。

6.1.1. 隐匿性高血压(Masked Hypertension, MH)

MH是一种以在医疗环境中测量的正常血压值为特征的疾病，但家庭或门诊血压监测(ABPM)值升高[49]。人们一天中大部分时间处于活动状态，仅静息状态测血压不能全面真实反映患者血压状况。而轻度至中等强度运动时测的运动血压，能体现个体对日常活动的生理反应，或更能反映日常血压水平。现有研究证实，运动血压有望成为揭示隐匿性高血压的有效手段。

近期一项Meta分析表明，HRE与MH密切相关，HRE人群中MH检出率达27.3%。更重要的是，高血压介导的器官损害(HMOD)在MH患者中呈高度普遍性改变[50]，MH患者的左心室肥厚(LVH)风险较正常血压者升高4.93倍，且其脉搏波传导速度(PWV)显著增高。由于MH与死亡率增加有关，但在常规血压测量中无法诊断，Schultz等推测，MH可以在低强度运动测试中检测到，因为HRE具有很高的特异性，比24小时动态血压监测更省时。他们检查了75名HRE患者，其中56%患有MH，显示出直接关联[51]。同样在Sharman等的研究中，72名HRE受试者中MH的发病率为58%，提示MH在静息诊室血压正常的HRE患者中非常普遍，并与左心室质量指数增加有关[52]。

与上述观点不同的是，一项纳入血压正常高值(收缩压130~139 mm Hg和/或舒张压85~89 mm Hg)的研究发现，HRE与MH无关，该研究认为HRE不适用于筛查MH，尤其对血压正常高值人群[53]。

6.1.2. 未来高血压

研究表明，与对照组相比，有HRE的参与者未来患高血压的可能性高出两到三倍。HRE与未来高血压风险的增加独立相关[54]。在一项纳入7082名受试者的大型队列中，与没有HRE的人相比，HRE患者在5年随访期间发生新发高血压的概率显著增加[55]。20世纪90年代末，弗雷明汉心脏研究提供了一条关于分析HRE与未来高血压风险之间关系的新信息，在8年的随访中，28%的男性和16%的女性出现了新发高血压[56]。HRE在预测未来高血压方面的价值也在运动员身上得到了证明，将141名患有HRE的正常血压运动员与141名血压反应正常的运动员进行了比较，他们的性别、年龄、体型和运动类型都匹配，在平均6.5年的随访期内，共有19名属于HRE组的运动员患上了高血压(13.5%)，而血压反应正常组有5名(6.5%) [57]。荟萃分析揭示：HRE与2~14年随访期内新发高血压显著相关[58]，且该关联不受HRE判定标准异质性的影响。并且运动期收缩压处于最高四分位的人群全因死亡率及心血管事件风险显著升高。上述研究表明，HRE会使普通人和运动员未来罹患高血压的风险均有所增加。

不同的是，有研究发现在静息血压正常的肥厚型心肌病(HCM)患者中，HRE很常见，但未增加远期高血压或心血管不良结局风险[59]。值得注意的是，无HRE反应者更易合并变时功能不全及运动低血压反应。提示其可能是HCM患者独特的生理适应表现而非不良预后标志。

6.2. HRE与心血管系统的相关性

6.2.1. 心肌重构

HRE引起的外周血压升高会增加心脏后负荷及左心室壁应力，进而诱发心脏重构。最近的一项研究发现，在腹部肥胖的血压正常人群中，HRE与不良心脏重构显著相关[60]，尤其在男性中表现为左心室向心性重构，且该关联独立于传统代谢风险因素。Schult等在青少年中发现运动性收缩压过度升高与左心室质量增加显著相关，校正身体成分后该关联减弱但未消除[61]。此发现对青少年远期心血管风险预警具重要临床意义。

而在运动员中，HRE对心脏重构的影响存在差异化。在1137名没有已知动脉高血压的运动员的大型队列中，患有HRE的运动员的左心室肥厚(LVH)是没有HRE的两倍[62]；研究者创新性采用收缩压/MET斜率 > 6.2 mmHg/MET的评估方法，证实该指标可独立预测成人运动员LVH，且男性关联强度显著高于女性。同时研究指出，传统HRE阈值对专业运动员群体适用性有限，推荐采用工作量指数化的斜率评估法更符合运动员生理特性。同样，Leischik等人发现HRE与心肌增厚呈正相关[63]。不同的是，Caselli等在近10年的随访期内，没有报告任何重大心血管事件，也没有报告患有HRE的运动员的心脏重塑发生显著变化[64]。因此，运动训练的积极效果以及由此改善的心血管功能可能超过了HRE对运动员的负面心理影响[57]。

以上差异可以用训练强度和频率的差异来解释：Leischik等人研究了参加铁人三项比赛的运动员，他们的训练负荷比其他研究中分析的运动员要大得多。另一个可能的原因是，Caselli纳入分析的人群很年轻，在随访中预计不会出现重大事件。

6.2.2. 舒张功能障碍

有证据表明，HRE促进射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的部分机制在于动脉弹性与左心室收缩末期弹性的相互作用不足(即心室–动脉解偶联) [65]。尤其对于老年人群，如既往研究所指出的，心室–动脉解偶联很可能是HRE在HFpEF中长期进展的核心病理生理机制。研究发现与没有HRE的高血压患者相比，患有HRE的患者的特征是更明显的左心室舒张功能障碍[66]。同样，另一项横断面研究发现：舒张功能障碍程度与运动耐力降低显著相关，且功能障碍越严重，恢复期收缩压正常化过程越迟缓[67]。上述结果提示恢复期血压延迟正常化可能是舒张功能障碍的标志。此外，在运动员中也有类似发现。Kim等发现与早期高血压患者相比，患有HRE的长跑运动员的左心室质量更大，心室舒张功能显著降低[68]。但横断面研究不能确定因果关系，未来需前瞻性研究进一步验证HRE作为HFpEF早期筛查指标的可行性。

与上述发现有所不同的是，有研究表明HRE与隐匿性收缩功能障碍相关[69]，此关联独立于静息高血压，并且该改变发生在左室肥厚形成以及可检测的舒张功能不全出现之前，提示我们HRE或为高血压性心脏病的早期表现。

6.2.3. 异常心电反应(Abnormal Electrocardiogram Response, AER)

接受高强度训练的运动员常表现出异于非运动员的运动性过度升压反应，但其临床意义尚未完全明确[54]。长期高强度训练诱导心房纤维化并增加房颤(AF)易感性[70]，其形成机制包括：心房重构、房性异位搏动及自主神经系统失衡。荟萃分析揭示了耐力运动员房颤风险较非运动员升高5倍[71]，表明运动员群体房颤患病率及相对风险度显著增高。既往研究指出男性非精英运动员呈现更高静息与峰值运动血压、更显著的向心性左心室重构及舒张功能改变[72]，这些因素可能加剧心房重构进程。由此可见，运动员与运动性过度升压反应相关的心脏适应性改变可能增加心血管疾病风险。但矛盾的是，运动员升高的血压反应与不良健康结局并非必然相关[73]。这种不一致性或源于不同运动类型(耐力型/力量型/混合型)的心脏适应性差异。

在长跑运动员群体中，HRE是AER的重要风险因素。Kim等针对606名长跑运动员的研究发现，HRE在运动峰值及恢复期的心率压力乘积(RPP)显著更高，表明心脏负荷持续加剧。研究进一步指出，AER (包括房颤、频发房性早搏和ST段压低)的发生率与训练时长直接相关：AER组的平均训练时间显著长于非AER [74]。作者认为，长期高强度耐力训练可能导致心脏电生理异常风险上升，而HRE是潜在的临床表现标志。

由此可见，无论是运动员还是健康青年群体，血压反应与心血管风险之间的生理学关联仍有待阐明。

6.2.4. 动脉粥样硬化

韩国学者Yoon与Kim针对60名男性资深马拉松跑者的研究表明，HRE与颈动脉内膜中层厚度(IMT)增加显著相关[75]。在马拉松运动员中，HRE与冠状动脉斑块的患病率增加有关，可能是冠状动脉斑块形成的新型危险因素[76]。非运动员中也有类似发现，在评估HRE对心肌缺血的影响时，Smelley等人发现在无显著灌注缺损的患者中，HRE与高发左心室短暂性缺血扩张(TID)相关[77]，其机制可能是HRE诱发整体性心内膜下缺血所致。而另一项针对健康男性的长期队列研究发现，中等运动负荷下的收缩压(SBP100W)与冠心病风险呈线性正相关，而非基于阈值的关联[78]。补充分析进一步证实，冠心病风险随SBP100W每升高10 mmHg呈连续梯度上升，且二次项回归未检测到阈值效应。以上发现均提示HRE与动脉粥样硬化相关疾病存在关联。

不同的是，回顾性研究发现在确诊或疑似冠心病患者中，HRE与胸痛发作及超声心动图缺血表现呈独立负相关[79]。表明运动期间收缩压的过度升高可能作为冠状动脉缺血的排除性指标。但未来有必要基于解剖学检查技术开展前瞻性研究，以明确HRE与显著冠状动脉疾病之间的关联。

6.2.5. 心肌梗死与心源性猝死

运动试验中收缩压的上升速率和峰值水平可作为预测急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)发病风险的重要指标。一项随访研究评估了运动收缩压与AMI风险关联[80]，纳入1731名无冠心病史中年男性，平均随访12.7年，观察到188例AMI事件。分析表明，收缩压总变化、上升斜率及运动时最大收缩压与AMI风险相关。校正年龄等因素后，最大收缩压超230 mmHg与AMI显著相关。收缩压升高男性中，运动时收缩压急剧升高(>9.4 mmHg/min)者AMI相对风险是缓慢升高者的4.31倍。

最近的研究报告称，HRE是健康个体心源性猝死(Sudden Cardiac Death, SCD)的危险因素。Jae等通过一项为期25年的前瞻性队列研究，探讨男性HRE与SCD风险的关系[81]，发现在无心血管疾病(CVD)病史的男性中，运动SBP异常升高显著增加SCD风险73%；然而，在已有CVD病史的男性中，该关联不显著且呈反向趋势。这种差异可能与健康人群的血压应激反应引发内皮功能障碍，而CVD患者因心肌储备不足无法达到高SBP水平有关。该结果提示我们，运动SBP的临床意义需结合个体CVD病史进行差异化解读。

6.3. HRE与神经系统的相关性

即使静息收缩压正常，脑卒中患者仍普遍存在收缩压过度升高反应[82]。一项为期44年的前瞻性队列研究表明，HRE与长期卒中风险显著相关。且兼具静息高血压和HRE的男性卒中风险最高[83]。同样，有研究发现收缩压升幅显著且运动持续时间短的受试者，未来卒中风险尤其高。一项针对1026名健康中年男性的队列研究表明运动期间收缩压升幅及运动后2分钟峰值收缩压百分比，均与全因卒中及缺血性卒中风险呈直接、独立正相关[84]。提示我们运动收缩压检测或可推荐作为预测未来卒中风险的补充工具。但未来需要进行更大样本量的进一步研究，以调查有HRE的个体中风风险增加的潜在机制。

HRE似乎与脑容量也有联系，研究表明中年期CRF低下及运动血压过度反应，与近20年后脑容量缩小显著相关[85]，这揭示了生命周期中心肺功能与晚年脑健康的紧密联系，提示我们提升中年期CRF或为保障人群脑健康老龄化的关键措施，尤其对高血压前期或高血压个体。

此外，最近一项研究探讨了运动时血压反应与急性认知改善的关系，发现年轻健康个体中，运动性血压过度升高反应与运动诱导的急性认知改善减弱显著相关[86]，表现为运动改善了低和中等血压反应个体的认知功能，而对运动有较高血压反应的人经历了认知益处的衰减。其机制可能与脑血流自动调节功能受损相关。这表明，即使在正常的静息血压下，运动时血压反应过大者可能无法获取全部运动益处，提示心血管调节异常可能削弱运动对认知的急性益处，强调运动处方中需个体化优化血压响应以提升认知效益。

6.4. 代谢综合征

有研究表明，近半数代谢综合征患者存在HRE [87]，这类人群具有更差的代谢特征。平板运动试验有助于识别代谢综合征中潜在高风险亚组。而针对血压正常的代谢综合征患者，最近一项研究发现HRE与压力反射功能受损显著相关。该研究证实，HRE亚组患者的BRS降低独立于甘油三酯水平，且其腰围、血脂等代谢指标恶化更明显[31]。该结果首次提出HRE可作为筛查代谢综合征患者早期自主神经功能障碍的实用临床标志，为及早发现心血管风险提供了新思路。

6.5. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)

严重OSAS患者对运动的血流动力学反应过度，运动后血压恢复延迟。运动的心肺反应似乎与睡眠呼吸暂停的严重程度有关[88]。同样，一项对照研究发现在新诊断的高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、但无日间嗜睡症状且未接受任何治疗的患者中，其峰值收缩压更高，且HRE的发生率也更高[89]。研究还证实了该现象与疾病严重程度存在关联，而其他运动特征似乎未受OSA影响。相较于健康OSA人群，这些观察结果可能反映高血压背景下OSA的特异性病理特征。该发现既有助于OSA患者筛查，同时也可能反映了高血压患者体内针对该疾病出现的早期血管和心脏适应性改变。

最近在一项评论性研究中指出，HRE与OSA存在显著的病理生理学关联[90]。二者共同涉及交感神经亢进、RAAS激活及内皮功能障碍，形成“日间运动预测夜间事件的临床路径”。流行病学证据表明，HRE和OSA均是隐匿性高血压的独立风险因素，且被欧洲高血压指南列为诊室外血压监测的指征。值得注意的是，药物干预(如β受体阻滞剂和RAAS抑制剂)虽可控制血压，但可能削弱HRE与OSA的关联性，提示临床需权衡治疗获益与病理掩盖风险。该研究强调，对HRE患者进行OSA筛查具有早期风险预警价值。

7. HRE的临床管理与干预策略

在目前的研究中，关于HRE的治疗主要采用高血压的防治方案，大多以生活干预为主，例如饮食、运动、心理干预等。高血压患者饮食中增加纤维与植物蛋白、减少脂肪摄入，低盐饮食，戒烟戒酒，可降低运动血压峰值，减少HRE的发生[91]。已有研究表明，为期12周的生活方式干预(结合有氧运动与饮食指导)可显著降低HRE；分析进一步表明，运动性收缩压反应的改善主要归因于血管内皮功能的提升和动脉僵硬度减轻。这提示生活方式干预可通过改善血管调节机制，预防运动相关的高血压风险[92]。同样，个体情绪状态会使交感神经系统过度兴奋，影响运动时血压。通常，心理越平稳的人，运动前后的血压波动幅度越小[93]。因此生活中应保持乐观积极心态，防止过度紧张和焦虑情绪。

而药物方面，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂是患有HRE的高血压患者的首选药物[49]。为期1年的随机研究发现罗格列酮对冠状动脉疾病和2型糖尿病患者的静息血压以及血压对运动的反应具有有益作用，尤其是对HRE患者[94]。此外，另一项随机对照研究表明，在没有高血压病史的HRE患者中，短期服用螺内酯可降低运动血压、24小时动态血压、左心室质量指数和左心室充盈压[95]。最后，对于严重肥胖人群，减肥手术已被证明能有效降低这些患者的HRE高患病率，但运动血压降低的患者大多是没有静息高血压和内脏脂肪组织较少的女性[96]。

连续的研究证明HRE不是一种良性现象，但对于是否应该在正常血压个体中治疗HRE，目前还没有达成共识。需特别指出的是，目前关于非药物与药物干预措施对HRE患者心血管结局的影响，相关证据依旧不足。目前尚不清楚将血压控制到指南推荐的水平是否会导致运动期间血压升高的正常化。至于抗高血压治疗，依据相关指南建议，当HRE与隐匿性高血压相关时，应考虑这种选择[49]。对于那些静息血压正常但运动时血压升高的患者，最佳治疗策略尚未明确。

不管怎样，非药物治疗是第一步，我们建议，在面对高血压合并HRE患者时，给予生活方式干预以及药物治疗，抗高血压药物首选包含β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的单药或联合药物治疗；而静息血压正常但运动时血压升高的患者，强调生活方式干预的重要性，并嘱咐患者进行家庭或门诊血压监测。

8. 讨论与展望

作为一个与运动相关的异常的生理反应，越来越多的数据表明，HRE与心、脑疾病以及其他某些疾病具有相关性，但目前由于HRE定义的不统一，测量方法的异质性以及相关研究大部分是观察性研究为主，导致该领域存在许多的局限性，且目前国内外仍未将HRE的诊断及治疗纳入相关指南中，而且多数具有重大价值且有效的研究都是基于外国人群展开的，我国尚缺乏类似的大样本研究来提供相关数据。鉴于我国人口基数庞大，且高血压患病率居高不下，HRE应引起临床医生的重视。每天在世界各地的医疗中心进行的大量运动测试中的常规血压测量提供了比以往更广泛的、意义深远的知识。因此，重要的是要遵循适当的技术来测量运动血压，并在检测到HRE时进一步进行随访。现有研究表明，HRE可能是心脑血管系统控制失衡的早期标志，这可能导致高血压和其他心脑血管疾病的发展，但其是否能作为心脑血管疾病发生发展过程中的一项重要的危险因素，还需要进行进一步的研究。从临床角度来看，关键是要回答在HRE诊断阶段实施的任何干预措施(药物治疗、生活方式干预)是否会预防高血压的发展或降低随后心血管事件的风险。未来我们需要开展针对中国人群的前瞻性队列研究，采用标准化的运动方案和血压测量技术，来确定适用于我国人群的HRE诊断阈值以及其对心血管事件的预测价值。

NOTES

^*通讯作者。