1. 引言
中医认为慢性肾衰竭属于“虚劳”“关格”“癃闭”“水肿”等范畴。其病机是本虚标实，以脾肾亏(阳)虚为本，标实以水湿、浊毒、瘀血为关键。病位在肾，涉及肺、脾、三焦、膀胱等脏腑。肾为先天之本，阴阳之根，主水，藏精。肾阳不足则气化、温煦功能受损，脾为后天之本，气血生化之源，主运化。脾肾阳虚则气化不利，运化无权，以致水湿内停，浊毒留滞体内，不能排泄。湿浊阻滞，气血运行不畅，加之久病入络，以致瘀血[1]。
2. CRF“夏温冬重”的中医理论
“整体观念”是中医理论体系的核心思想之一，“整体观念”即人是一个整体，五脏六腑是统一的，相互作用共同维持人的生命活动；也指人和自然是一个整体，自然界四季阴阳的变化，人本身也会出现相应的变化。《黄帝内经》告诉我们“天人相应”理论；《素问·四季调神大论》告诉我们应顺应四时，顺应自然，四季变化会影响人的生理病理[2]。四季更迭，阴阳消长，不仅影响人体的阴阳变化，亦对人体的生理病理产生极大的影响。这正是“天人相应”“整体观念”的体现。CRF患者体内阴阳气血本就处于失衡的脆弱状态，故对外界气候变化尤为敏感，从而呈现出“夏稳冬重”的特征。现代医学研究表明，季节变化通过温度、光照等因素影响CRF患者病情，但难以完全解释其规律性差异，而中医理论体系为此提供了独特的阐释视角[3] [4]。
3. 夏季病情相对稳定的中医机理
《素问·脉要精微论》“冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下”，明确了一年中阳气“夏盛冬衰”的变化规律。而肾为先天之本、阳气之根，人体阳气的生成、温煦与固摄均依赖肾阳的气化功能，故自然阳气的季节消长必然直接影响肾阳的盛衰。夏季自然界阳气旺盛，对于以“脾肾亏(阳)虚”为本的CRF患者，夏季外界的阳气会弥补体内阳气，起到借天力助人体，正所谓“正气存内，邪不可干”，患者体内阳气得到补充则病情相对稳定。
3.1. 自然阳旺助人体之阳
《素问·四气调神大论》“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实。”夏季天地间阳气鼎盛，人体阳气浮越于外。这种强大的外界阳气，能温煦CRF患者的脾肾之阳。肾阳得天之阳助，则蒸腾气化水液的功能暂得增强；脾阳得助，则运化水湿的能力也有所恢复。因此，患者的水肿、小便不利、畏寒肢冷等阳虚症状在夏季有所缓解，身体机能相对活跃，排毒能力有所提升，故病情趋于稳定[5]。
3.2. 腠理开泄，给邪以出路
张昱教授认为畅通营气可使体内脏腑阴阳气血流转，使玄府恢复正常开阖功能，水湿及精微物质得以正常排泄，蛋白尿及血肌酐水平得以改善[6]。夏季天气炎热，人体腠理张开，水液通过汗液大量外泄。出汗不仅是调节体温的过程，在中医看来，亦是重要的排邪途径。CRF患者体内潴留的水湿和浊毒(如肌酐、尿素氮等代谢废物)，可借此“汗法”得以部分宣泄。所谓“鬼门(汗孔)开，则浊阴得泄”，邪有出路，减轻了肾脏的排泄负担及内环境压力，使临床症状减轻，化验指标或可见好转。
3.3. 气血畅达，瘀滞得通
中医认为“血得温则行，得寒则凝”。脾肾阳虚则不能推动气血运行，血停则瘀，脾虚则气血生化无源，不能运化水液，亦可产生瘀血。瘀血既是CRF的病理产物又是它的加重因素[7]。夏季天气炎热有利于全身气血运行，能缓解CRF患者因阳气虚衰、推动无力而常伴的血瘀状态。气血通畅，既改善了肾脏的血液灌注，亦减少了因瘀血阻络进一步损伤肾络的风险。气血津液运行改善，整体状况自然趋稳。这一现象与临床中对慢性肾衰竭患者使用肾康注射液、丹红注射液等是一样的道理[8]。
4. 冬季病情加重的中医机理
冬季自然界阳气潜藏，阴气盛极，气候寒冷。此气候特点与CRF患者的虚寒体质“同气相求”，形成“两虚相得”之局，易引动或加剧内在病机。
4.1. 天寒地坼，更伤人体之阳
《素问》云：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳。”冬季寒气当令，人体阳气本能潜藏于内以自保。对脾肾阳虚的CRF患者，其体内微弱的阳气既需抵御外寒，又要维持脏腑基本功能，堪称“雪上加霜”。寒为阴邪，易伤阳气，外寒直中，进一步损耗本已不足的肾阳与脾阳。
肾阳虚衰加剧，则气化功能严重减退，开阖失司：当开不开，则小便生成减少，水湿泛滥，水肿加重；当阖不阖，则精微物质(如蛋白)随小便漏出，正气更虚。脾阳不振加剧，则运化水谷水湿的功能障碍，湿浊内生，加重体内浊毒蓄积[9]。
4.2. 腠理闭塞，邪无出路，壅滞体内
为适应寒冷，人体腠理紧闭，汗孔收缩。这对CRF患者而言，意味着夏季赖以排邪的“汗道”关闭。同时，因肾功能衰竭，“水道”(小便)这一最主要排毒通路也已严重堵塞。人体两大排泄通道——汗孔与尿道均告闭塞，致水湿、浊毒等病理产物完全郁闭于内，无处可去。浊毒壅滞三焦，上犯脾胃则恶心、呕吐、纳差；上蒙清窍则神疲、嗜睡甚至昏迷；浸淫肌肤则皮肤瘙痒。病情由此急转直下[10]。
4.3. 寒性收引凝滞，加重气血瘀阻
“寒主收引，寒性凝滞”。冬季寒冷不仅伤阳，还致经脉拘急收缩，气血凝滞不通，从而加重患者的血瘀状态。肾络瘀阻是CRF进展的重要环节。寒邪使肾内微循环障碍加剧，肾脏缺血缺氧情况恶化，直接加速残余肾单位的纤维化和硬化，导致肾功能进行性下降。瘀血与水湿浊毒相互搏结，形成恶性循环，使病情更复杂危重[11]。
4.4. 寒邪伤阳与感染、饮食、运动量相互作用
4.4.1. 寒邪伤阳是诱发感染的重要前提
冬季是感冒、流感等呼吸道感染性疾病的高发季节。CRF患者正气大虚，卫外不固，极易感受外邪。外邪侵袭，可由表入里或直中脏腑，引动内伏浊毒，诱发“关格”危候。从现代医学看，感染会引发炎症反应、发热、脱水等，导致体内环境急剧紊乱，血容量变化，极易诱发急性心衰、电解质紊乱等严重并发症，直接加速肾功能恶化，甚至危及生命。这是因为寒为阴邪，易直中脏腑，进一步耗损CRF患者本就不足的脾肾阳气。肾阳亏虚则卫外功能减弱，中医认为“卫气出于下焦”，肾阳是卫气生成与固摄的根本，阳气受损会导致卫气不固，皮肤腠理失于温煦与防御，如同“屏障失守”，使外邪更易侵袭人体，诱发感冒、流感等呼吸道感染[12]。同时，感染亦会耗伤阳气，外邪侵袭需机体调动正气抗邪，以鼔邪外出，而CRF患者正气本虚，抗邪过程中会进一步消耗阳气[13]，最终形成“寒邪伤阳→卫外不固→感染→阳气更虚”的恶性循环，加速肾功能恶化。
4.4.2. 饮食失宜会加重寒邪伤阳的危害
冬季患者若饮食生冷，则会直接损伤脾阳；脾主运化，脾阳受损则运化功能失常，水湿内生；若过食油腻CRF患者本就脾气不足，则会更加损伤脾气，脾失运化，以致湿浊留滞体内，湿浊蓄积体内，不仅会加重肾脏排泄负担，还会与体外寒邪“内外相合”，进一步耗伤肾阳，形成“寒邪外束、湿浊内停”的双重病机，导致水肿加重、小便不利、腹胀纳差等症状加剧。
反之，若过食辛辣温热之品，虽短期内可助阳散寒，但CRF患者肾功能受损，体内浊毒无法正常排泄，温热食物易滋生内热，内热会耗伤阴液，阴液不足则不能濡养阳气，形成“阳损及阴、阴不涵阳”的失衡状态，反而降低机体对寒邪的耐受度，间接加重寒邪伤阳的影响。
4.4.3. 活动量失衡亦会影响寒邪伤阳
冬季气候寒冷，CRF患者因阳气不足常感畏寒肢冷，易减少户外活动，导致气血运行迟缓。中医认为“动则生阳”，长期活动量不足会使阳气生成减少，进一步加重阳虚状态，且气血凝滞则会加剧肾络瘀阻，形成瘀血，降低肾脏血液灌注，使肾脏更易受寒邪侵袭；同时，气血不畅还会影响卫气布散，进一步削弱机体抗邪能力，增加感染风险。
但若活动量过大，超出患者阳气承载能力，会导致阳气过度耗散，CRF患者本就阳气亏虚，过度运动会使阳气随汗液外泄，若运动后若未及时保暖，寒邪易乘虚而入，加重“寒邪伤阳”；此外，过度活动还会导致疲劳，降低机体免疫力，间接增加感染概率，形成“活动过劳→阳气耗伤→寒邪入侵→病情加重”的不良循环。
由此可见，寒邪伤阳、感染、饮食、活动量四者并非独立存在，而是以“脾肾阳虚”为核心相互关联：寒邪伤阳是基础诱因，饮食与活动量失宜会加剧阳虚，而阳虚又会增加感染风险，感染则进一步耗伤阳气，最终形成多因素叠加的病理循环。
5. 夏益冬损：气阴两虚型肾衰的季节“双面刃”
慢性肾衰竭本质是本虚标实，临床上常见的本虚中医证型有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚[14]。例如对于气阴两虚的CRF患者，其在夏季和冬季的病情变化我们可以这样理解。
夏季自然界阳气充盛，一方面能借助“天人相应”之力，辅助气阴两虚患者提振气虚之本：外界阳气亦可温煦肺脾肾，增强脾的运化功能、膀胱气化功能与肺的通调水道作用，缓解因气虚导致的水湿停滞，减轻肾脏排泄负担，使乏力、气短等气虚症状有所缓解；同时，阳气推动气血运行，改善肾络瘀滞，为肾阴的生成与固摄提供基础，避免阴液进一步耗散。
冬季阳气敛藏、寒气当令，对气阴两虚患者而言，首要影响是加重阳气亏虚，进而诱发阴虚加重；寒邪直中脏腑，会耗损本就不足的肾阳与脾阳，导致阳气推动无力，水湿浊毒排泄受阻，蓄积体内的浊毒又会进一步耗伤肾阴，形成“阳衰→浊停→阴耗”的恶性循环；同时，冬季腠理闭塞，汗液排泄减少，水湿浊毒仅依赖受损的肾脏排泄，加重肾脏负担，不仅使水肿、畏寒肢冷等阳虚症状加剧，还会因肾阴耗损出现口干舌燥等阴虚症状恶化。
此外，冬季气血因寒凝而运行迟缓，易形成瘀血，会加重肾络瘀滞，影响肾脏气血灌注，导致残余肾单位损伤加速；气阴两虚患者卫外不固，冬季易受外邪侵袭，外邪引动内伏浊毒，可诱发“关格”危候，进一步耗伤气阴，使病情急转直下。
6. 结论与展望
慢性肾衰竭“夏稳冬重”的现象，深刻体现了中医“天人相应”和“因时制宜”思想的科学性。其本质在于患者“脾肾阳虚，浊瘀内停”的内在病机，与冬夏两季截然不同的阴阳气候特征相互作用的结果：夏季得天阳之助，邪容易排除体外，即邪去则正安；冬季受寒邪之侵，阳气更伤，邪无去路，故加重。
认识到这一规律，对CRF的防治具有重要指导意义：
夏季应“借势而治，扶正清源”，抓住病情相对稳定的时机，积极采用“冬病夏治”原则，温补脾肾，活血利湿，为安然过冬储备资本。可趁阳气旺盛之机，温阳健脾，达到事半功倍的效果。我们可以真武汤、济生肾气丸加减为主方进行辨证论治。真武汤出自张仲景《伤寒论》，其功效温补肾阳、健脾利水，是治疗阳虚水泛的代表方剂，济生肾气丸出自严用和的《严氏济生方》，具有温肾化气，利水消肿之功。近代研究显示真武汤、济生肾气丸加减在治疗慢性肾衰竭有着明显的效果，两者都可以显著降低尿素氮、肌酐、尿蛋白等。药理学研究表明这两方除了降低肌酐、尿素氮外还具有抗氧化，抗纤维化的作用[15] [16]。同时对于CRF患者还可以选择三伏贴以温补脾肾，可以选择肾俞、脾俞、关元、命门、足三里等穴位进行穴位贴敷治疗。
冬季则应“固本守阳，避邪防感”，治疗重点转为守护元气、温阳散寒，并严防死守预防感染，避免病情波动加重。冬季气候寒冷，CRF患者体质虚弱极易感冒，故在临床上我们可以予患者玉屏风散加减，帮助患者提升正气，预防感染。生活上我们应该注意保暖，尤其腰背部的保暖(腰为肾之府)，注意个人卫生，保持室内通风，避免去人群密集场所。饮食上我们应避免生冷损伤阳气之品，宜温补为主，适当增加温性食物摄入如羊肉、韭菜。核桃等，避免油腻及过高蛋白摄入增加肾脏负担。同时还应适当运动，如室内进行太极拳、八段锦等，以微微出汗为宜，避免大汗伤阳。
未来研究可进一步通过大样本临床研究量化评估季节性变化对CRF患者各项指标的影响，并深入探讨“冬病夏治”各种干预措施的具体作用机制，以期形成更规范、有效的治疗方案，更好地指导临床实践，改善患者生活质量和预后。
总之，从中医整体观和辨证论治角度出发，把握四时规律，实施因时、因地、因人制宜的个体化治疗，是发挥中医药优势、防治慢性肾衰竭的重要途径。
NOTES
*通讯作者。