1. 引言
血液病通常由造血系统异常导致，常见类型有再生障碍性贫血、血小板减少及骨髓增生异常综合征等，可导致贫血、出血症状。血小板输注是治疗血液病伴出血患者的重要手段，但部分患者可能会出现血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness, PTR)，PTR是指连续两次输注足够剂量血小板后，仍处于无反应状态，即临床出血情况未见改善、血小板计数(PLT)未见升高甚至下降、输入的血小板在体内存活期较短、功能障碍、CCI和PPR未能达标等情况，形成出凝血障碍等严重并发症的难治性临床问题，PTR的病因尚不明确，有研究认为其可能与血小板抗体阳性、输血次数多有关[1]。减少PTR的产生，提高PTR的防治率已是临床关注的热点问题。基于此，本文探讨血小板抗体表达的类型和频率和输血次数对血液病患者血小板输注疗效的影响。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
回顾性分析2022年1月~2025年5月因血液病入院且血小板计数减低、治疗方案需输注血小板且首次血小板抗体检测阴性的患者，423例患者为研究对象，其中男236例，女187例，年龄10~81岁，平均年龄(45.0 ± 4.0)岁。
2.2. 纳入与排除标准
纳入标准：
通过我院瑞美输血系统和HIS系统收集患者临床资料：年龄、性别、多次妊娠，疾病类型；临床症状：血液疾病临床症状、脾肿大、发热、ABO血型、输注血小板次数、血小板计数、贫血、白细胞计数、不规则抗体筛选情况[2]。
(1) 患者符合血液病诊断标准；
(2) 外周血PLT < 20 × 109/L；或PLT在(20.0~50.0) × 109/L，且存在明显出血症状；
(3) 符合血小板输注指征并签署知情同意书的患者且临床资料完整者；
(4) 入院治疗前未有输血史、入院后首次输注血小板治疗前血小板抗体筛查为阴性、总输注血小板次数 ≥ 10次；
排除标准：
(1) 临床诊断不明或临床资料不完整者；
(2) 未完善输血前后评价指标的患者；
(3) 怀孕，哺乳期妇女；
(4) 住院时使用两性霉素Ｂ、万古霉素和磺胺类等影响血小板的药物。
最终入组患者423名，包括男236名，女187名。所有患者输注前均完成ABO血型正反鉴定、Rh血型及不规则抗体筛查试验。所有血小板均按ABO和Rh (D)血型系统进行相容性输注。
血小板来源：所有单采血小板均来自陕西省血液中心(西安市中心血站)，1个治疗量含血小板的量 ≥ 2.5 × 1011个且血小板抗体检测(固相红细胞凝集法)为阴性。对所有血液病患者输注ABO血型同型血小板，以患者可以耐受的最大速度进行输注。
血小板抗体检测：采集患者2~4 mL空腹静脉血，EDTA-K2抗凝，离心(转速2500 r/min，半径15 cm) 10 min，得到血浆后待检。采用固相红细胞凝集法检测血小板抗体水平，试剂盒由天津德祥物技术有限责任公司(国械注准20183400203)提供，检测步骤严格按照说明书进行。
血小板抗体检测结果判定标准如下：若指示红细胞平铺在反应孔底部表面，且布满整个孔底为4+；没有布满但大于孔底直径1/2为3+；没有布满且小于孔底直径1/2为2+；只与部分孔底相结合为弱阳性1+，提示存在血小板抗体；若指示红细胞聚集在孔底中央，且边缘光滑，表示血小板抗体为阴性。本试剂盒用于血小板抗体筛检，包括HLA抗体和HPA抗体。通过检测患者的血浆与6组已包被正常血小板是否发生抗原抗体反应，这些包被的血小板能够捕获患者血浆中的血小板抗体，以此来判定患者血浆中是否含有血小板抗体。
阳性对照：含血小板抗体和0.1%叠氮化钠。阴性对照：不含血小板抗体，含0.1%叠氮化钠。阴性对照检测结果为阴性，阳性对照检测结果不低于2+。检测孔阳性结果：待测血浆中含有血小板抗体。检测孔阴性结果：待测血浆中不含有血小板抗体。包被HLA-A抗原频率排布的前七个抗原(A2, A11, A24, A33, A30, A1, A203)和HLA-B抗原频率前九个抗原(B13, B46, B60, B62, BS8, B51, B75, B61, B35)，作为必含的HLA抗原；HPA抗原选择在中国容易引起HPA不相合的高频抗原(1a, 2a, 2b, 3a, 3b, 5a, 5b, 15a, 15b)作为必须包被抗原。
观察指标：(1) 统计血液病患者血小板输注效果。于输注前、输注后使用全自动血细胞分析仪检测患者PLT计数，并计算血小板增高指数(corrected count incerement, CCI)，增高指数 < 4.5 × 109/L为血小板输注无效组；增高指数达到或超过 ≥ 4.5 × 109/L为小板输注有效组。血小板增高指数(CCI) = (输注后血小板计数 − 输注前血小板计数) (109/L) × 体表面积(m)/输注血小板总数(×1011) (公式中“输入量”以2.5 × 1011/治疗量计算)。
疗效标准：患者治疗后出血情况明显改善，无新的出血点或瘀斑形成，CCI > 4.5，且PPR > 20%即为血小板输注有效，否则为无效，连续2次无效为PTR。(2) 比较不同血小板抗体表达结果患者的PTR发生率。(3) 比较不同输血次数患者的PTR发生率及血小板抗体阳性率[3]。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以率(%)表示，采用x2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义，结果见表1~3。
Table 1. PTR incidence and platelet antibody positivity rates among patients with different blood transfusion frequencies
表1. 不同输血次数患者的PTR发生率及血小板抗体阳性率比较
累计输注血小板次数 |
血小板抗体阳性PTR |
血小板抗体阴性PTR |
2次 |
3 (12) 25% |
4 (411) 0.97% |
4次 |
8 (26) 30.8% |
6 (397) 1.5% |
6次 |
29 (56) 51.8% |
7 (367) 1.9% |
8次 |
59 (108) 54.6% |
11 (315) 3.4% |
10次 |
76 (135) 56.3% |
29 (288) 10.1% |
≥12次 |
116 (186) 62.4% |
48 (237) 20.3% |
X2值 |
11.107 |
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P值 |
0.049 |
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Table 2. Comparison of platelet-specific antibody and platelet-associated antibody [n (%)]
表2. 血小板特异性抗体和血小板相关性抗体比较[n (%)]
血小板抗体种类 |
血小板抗体阳性例数 |
x2值 |
P值 |
单一抗HLA抗体 |
99 (53.2%) |
|
|
单一抗HPA抗体 |
28 (15.0%) |
47.89 |
<0.001 |
抗HLA抗体+抗HPA抗体 |
59 (31.7%) |
|
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总计 |
186 |
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Table 3. Comparison of gender and platelet antibody positive in patients
表3. 患者性别与血小板抗体阳性的比较
性别 |
例数 |
血小板抗体阳性例数 |
x2值 |
P值 |
男 |
236 (423) |
78 (33.1%) |
|
|
女 |
187 (423) |
108 (57.8%) |
25.843 |
<0.001 |
总计 |
423 |
186 (44.0%) |
|
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3. 结果
(1) 输注血小板治疗的423例患者中，血小板抗体阳性患者186例，PTR发生率54.8% (102/186)；血小板抗体阴性患者237例，PTR发生率20.2% (48/237)；血小板抗体阳性患者PTR发生率显著高于阴性患者，差异有统计学意义(x2 = 11.107, P = 0.049) (表1)。
(2) PTR患者血小板抗体种类与血小板抗体阳性的分析，不同血小板抗体种类PTR患者血小板抗体阳性率差异有统计学意义(x2 = 47.89, P < 0.05)，单一抗HLA-I类抗体的PTR发生率最高，为53.2% (表2)。
(3) 不同性别PTR患者血小板抗体阳性率差异有统计学意义(x2 = 25.843, P < 0.001)，男性患者血小板抗体阳性率为33.1%，女性患者血小板抗体阳性率为57.8% (表3)。
4. 讨论
近年来随着现代输血的不断发展，成分输血被不断应用于各类临床输血中，成分输血纯度高、疗效佳，是现代医疗的重要治疗措施。血小板输注是成分输血的主要种类，常用于血小板数量减少或血小板功能障碍患者[4]。但血小板资源难获取、保存条件高、保存期短、价格昂贵，且血小板减少患者输血后可出现血小板输注无效，从而影响血小板输注的临床疗效继而影响预后，因此PTR是临床治疗面临的一大难题。免疫因素和非免疫因素是引起PTR的两大因素，非免疫性因素包括血小板质量、发热感染、肝功能不全、静脉闭塞等，而免疫因素主要包括ABO血型不合、血小板抗原、血浆蛋白同种免疫等[5]。既往研究证实，血液制剂成分是导致PTR发生的重要因素，尤其是含有白细胞的混合血液成分，更易产生抗体，导致PTR发生，另外据报道，患者输注血小板次数越多，血小板抗体阳性率越来越高，其中以血小板HLA-I同种免疫为主。HLA是人体内重要的具有高度多态性的同种异体抗原，主要编码人主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex, MHC)而MHC与机体免疫调节、免疫应答密切相关，因此推测血小板HLA-Ⅰ类抗体是可能引起PTR的主要原因[6]。
中等体重的健康患者输注1个治疗量单采血小板(约2.5 × 1011个血小板)后1小时内，血小板计数预计可增加40 × 109~60 × 109/L。重度血小板减少症患者预防性输注血小板时，血小板计数升高较少，且输入的血小板寿命较短。由于输注的血小板数量通常无法确定，CCI不作为常规临床检测。通常用未校正的血小板增加量来判断患者的血小板计数增加是否达到预期。评估是否发生免疫性输注无效，应在输血后10~60分钟采血查血小板计数。患者至少2次输注后早期血小板计数增加量低于预期(如<10×109/L)，才能考虑免疫性输注无效。相反，如果患者输血后1小时血小板计数增加达到预期，而24小时后又降到基线以下，血小板输注无效可能是非免疫因素导致(如消耗) [7]。
免疫性输注无效通常是由于产生了针对HLA的抗体，导致输入的血小板被快速清除。少数情况下，免疫性输注无效是因针对血小板特异性抗原(human platelet antigens, HPAs)的抗体引起的。受血者发生血小板HLA同种免疫的原因包括怀孕、器官移植或者输血。血小板表达HLAI类抗原，但是免疫原相对弱。发生免疫性血小板输注无效主要是由血小板中残留的白细胞激活产生HLA抗体，而不是血小板本身。减少血小板的同种免疫硏究(tial to reduce alloimmunization to platelet, TRAP)明确了白细胞去除可显著降低HLA同种免疫的风险。目前认为，怀孕是初次HLA-I致敏的最重要的风险因素，这也是女性患者血小板抗体发生率明显高于男性患者的原因[8]。
鉴定HLA抗体是了解免疫性输注无效的另一种重要方法。免疫性血小板输注无效的措施包括提供HLA相配合的血小板、避免产生HLA抗体，以及血小板交叉配血。当提供HLA配合的血小板时即献血者血小板具有高度配合的HLAI A类和B类抗原已被证明可改善输血反应，比随机输注血小板要好，但由于目前血小板供应紧张，输注HLA配合血小板效果有限，但当免疫性输注无效患者不能获得HAL相配的血小板时，预防性的随机输注的效果不会太明显。对于需要输注血小板的血液病患者及时筛查血小板抗体，可以降低PTR发生率。临床上为纠正PTR患者的血小板数量和功能会继续多次输注血小板，使患者免疫功能不断受到刺激，自身的免疫功能受到严重影响，进而加重凝血障碍形成恶性循环，造成治疗费用大幅度增加和血小板制品过度浪费，并不能改善患者预后[9]。
HPA是血小板糖蛋白携带的一类特异性抗原，反复输血引起机体产生的血小板抗体可诱发血小板抗原抗体免疫反应。当血小板抗体阳性患者输注具有抗体靶向抗 原的血小板时，可通过FcγRⅡa依赖的信号途径直接活化血小板，或通过固定、活化补体形成膜攻击复合物间接激活血小板，导致血小板在单核–吞噬细胞系统中被快速清除[10]。本次研究显示，血小板输注次数与PTR具有正相关，且随着输血次数的增加，抗体阳性率逐渐升高；女性患者血小板抗体阳性的比例明显大于男性，这可能和女性妊娠史、分娩史等有关。
目前有关血小板输注无效的原因探究中，检测血小板抗体的研究较多，但抗体是如何产生，其产生是否有规律未见报道，在人类疾病史中，绝大多数疾病是遗传因素和环境因素共同作用的结果，而遗传因素则是多基因的交互作用影响着疾病的发生，血小板输注无效可能 与患者血小板HLA-I、HPA等基因表达的交互作用有关[11]。因此，研究PTR患者的血小板相关基因的交互作用以及血小板膜糖蛋白的数量性状表达情况对PTR的发生发展是否具有一定作用，这是我们今后研究的方向。明确PTR的发生机制，为血小板输注提供有效的操作规范、标准及策略，最终为PTR患者选择最佳的血小板输注，降低PTR的发生率，提高患者血小板输注疗效，保证患者输血安全，减少血小板资源的浪费。
NOTES
*通讯作者。