1. 引言
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以慢性支气管炎、肺气肿或两者兼而有之导致的慢性和进行性气流受限为特征的疾病，也是呼吸系统疾病高发病其中之一[1]，慢性阻塞性肺疾病发病机制以慢性炎症最为关键，支气管上皮细胞是抵御吸入空气中病原体和危险颗粒的主要屏障，长期接触病理因素以及危险化学物质，会破坏细胞生长过程并导致细胞功能障碍，引起IL-6、IL-8、TNF-α和IL-1β等促炎细胞因子的上调，以及氧化应激的增加，是慢性炎症的主要原因，慢性炎症是慢性阻塞性肺疾病的标志[2]。
现代医学针对COPD患者主要侧重临床常见症状和生命支持手段，通过药物扩张气道、抑制局部炎症反应等方式来控制病情，这体现了其精准、高效的干预思路，然而，这种基于明确靶点的模式，在应对疾病全身性、多系统的复杂表现时，其作用范围可能存在一定的局限性[3] [4]。
中医从“整体观”和“辨证论治”出发，通过“扶助正气”和“祛除病邪”，前者以“固本”思路整体改善全身状态、增强免疫力，后者以“祛标”思路，局部以行气、化痰、祛瘀，旨在调节人体内环境，延缓疾病进展、全面提高生活质量和减少西药副作用方面，发挥不可替代的互补作用。
在中医的认识中，慢性阻塞性肺疾病急性加重期应归属于中医“肺胀、喘病”范畴，其核心病机是为阳气虚衰，气化无力，导致浊阴(痰、饮、瘀血)凝聚，壅滞肺络，成形之邪反阻气机，进一步损耗阳气。这是一个典型的“因虚致实，因实更虚”的动态过程。慢性阻塞性肺疾病急性加重期的核心病机在于阳气虚衰和浊阴壅滞的恶性循环。患者本已肺、脾、肾的阳气亏虚，也就是我们常说的“阳化气”不及，导致肺宣发肃降功能异常，呼吸动力不足，肾纳气不足，水液运化失常。急性期时，虚弱的阳气无法温化和推动津液与血液，使其凝结为有形的病理产物——“阴成形”太过，如痰浊、水饮和瘀血，这些浊阴之物壅塞于肺，便导致咳嗽、痰多、喘息和紫绀等症状急剧加重。而浊阴壅滞又会进一步阻碍气机，损耗阳气，形成“因虚致实，因实更虚”的危急局面。
2. “阳化气，阴成形”理论的内涵及其在呼吸生理中的体现
“阳化气，阴成形”理论内涵解析
“阳化气，阴成形”最早出自《素问·阴阳应象大论》：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”，“阳生阴长，阳杀阴藏”这一过程，不仅体现了阴阳双方的相互转化，更深刻揭示了阴阳在生命活动中所扮演的动态角色与内在特性。张介宾所言：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，其中“阳”作用于体内的有形之物，如水谷精微之类，使之转化为无形之气，通过肺中“清气”的向外运动，将汇聚于肺的血液经清浊之气交换后输布到全身。若肺之气亏虚，肺失温养鼓动；或肺之阴液不足，肺失滋润，燥热内生；或外邪、痰饮、瘀血阻肺，一方面可引起鼻塞、喷嚏、呼吸不利、咳喘等呼吸道症状；另一方面可能会引起血液不得输布，使其瘀阻于肺脉而影响血行。《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治”，当人体的气化功能减弱，而物质成形过程中过度亢进时，便会打破内在的阴阳平衡，从而导致疾病的发生。平和在于体内合成与分解的动态平衡，若化气不足，而成形过强，体内过剩的物质会进一步蓄积成病理产物，如痰饮、水湿、瘀血便会积聚，成为疾病的发生的关键。
3. “阳化气，阴成形”理论的慢性阻塞性肺疾病的病因病机
中医学认为慢性阻塞性肺疾病多因肺系疾病反复发作，迁延不愈所致而来，久病肺虚，痰瘀留聚，日久肺虚卫外不固，外邪乘袭，诱而病发。病程初期病位归于肺脏，继之脾肾，终及于心[5]。亦有医家认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发生发展与吸烟密切相关，烟草或属“壮火”，或助“壮火”，长期吸烟会引起“壮火散气”，从而诱发COPD，并且烟草相关的COPD涉及“气虚”“阴虚”“火毒”“肝郁”等证素，治法当为“益气养阴、散火解毒、疏肝解郁”[6]。肺病久及肾脏，病机复杂，病程迁延，多由肺气失宣，肾不纳气，全身气机运行、水液代谢失常，痰瘀互结所致。王邦才多年来从肺肾治疗慢阻肺，归纳总结出“肺肾亏虚为本，痰瘀交结为标”的核心病机，以肺肾同调、化痰祛瘀为主要治法，标本同治，虚实兼顾[7]。丁等人认为外邪侵袭引起宿疾是COPD急性加重期的关键病机，肺气虚是稳定期的关键病机，“虚、痰、瘀”为疾病发展过程中的核心病理要素[8]。
总而言之，从“阳化气，阴成形”理论看，COPD的病因病机可概括为：以肺、脾、肾三焦阳气虚衰——阳化气不及，为发病内在基础和根本，导致气化功能障碍，进而产生痰浊、瘀血、水饮等有形病理产物——阴成形太过，壅滞肺系。这些“浊阴”之邪又作为新的致病因素，反阻气机，进一步损害阳气功能，形成一个持续进展、逐渐纠缠的动态循环链。
现代医学认为，自噬在COPD发展过程中起着重要的作用。正常情况下，自噬能够降解受损结构，降解产物可进一步循环至细胞质，用于细胞物质能量补充，类似于细胞内的“动力源”[9]。而阳气的主要作用是为机体提供能量和动力，可以将这种作用比喻为“燃料”，阳化气不足，温煦推动无力，自噬功能减退，从而使得代谢产物堆积，进而产生新的病理产物。慢阻肺患者气道粘液分泌增多，纤毛功能失调，导致慢阻肺患者气道中粘液分泌物多于正常人，并且贯穿于慢阻肺整个病程中[10]。这相当于中医理论的“成形”之物，与“阴成形太过”的理论相契合。
3.1. 病机之“始”——阳化气不足
《素问·阴阳应象大论》所言“阴阳者，万物之能始也”，揭示出阴阳是万物生成与变化的根本法则，人体生命活动亦遵循此道。阳气，作为人身之气的重要体现，是化生精、血、津、液的动力之源，也是维持脏腑功能协调运行及抵御外邪的正气之本[11]。
若阳气亏虚，则其温煦、推动之力减弱，气血精津液难以正常输布与转化，脏腑经络失于濡养，机体功能因而衰退。具体而言，肺阳不足则宣肃失常，呼吸气力匮乏，可见气短喘息，且宣发卫气与津液功能减弱，致卫外不固，易感外邪；脾阳不振则运化失职，水谷不化气血，反聚为水湿；肾阳衰微则蒸化无权，水液代谢失常，纳气功能失司，以致呼吸不能归根，动则喘甚。
3.2. 病机之“标”——阴成形太过
慢性阻塞性肺疾病急性加重期，多属于中医学的“喘证”“肺胀”等范畴，病机以实为主，可见痰邪(痰热、痰湿)阻肺或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚，故可归属为“阴成形”范畴[12]，因阳气虚衰，气化功能无力，致使津液与血液输布代谢失常，凝滞而成“浊阴”等病理产物。一方面，水湿停聚，遇寒凝或郁热，结为痰浊，阻于气道，引发咳嗽、痰多、胸闷；另一方面，阳气虚不能帅血而行，血运迟缓涩滞，渐成瘀血，瘀阻肺络，有碍气机交换，可见口唇紫绀、舌质暗紫；若阳虚至极，水液不得气化，泛溢肌肤则为水肿，内停胸腹则成胸水、腹水，此类证候多见于AECOPD或肺心病后期。
基于“阳化气，阴成形”理论，COPD及AECOPD的发病机制根本在于人体“阳化气”功能不足，脏腑气化乏力，温煦推动失常，以致水湿、痰饮、瘀血等浊阴之邪凝聚壅结于肺，成为有形之病理产物。其中，“阳化气不足”为病之本，气郁、痰阻、血瘀等属病之标，本虚标实互为因果。因此治疗的根本宗旨在于恢复“阴阳平和”，通过扶助阳气以增强气化，祛除阴浊以通畅肺络，最终使机体重归阴阳协调之态。
3.3. 因虚致实，因实更虚
本虚标实，虚实夹杂，标实病机可加重“本虚”，本虚又进一步产生标实，如此循环往复，因虚致实，由实转虚，虚实错杂，导致疾病的病机呈现出更为纷繁复杂的状态[13]。笔者认为这一理论同样适用在慢阻肺疾病上，在其发病过程中，核心病机可概括为以肺阳气亏虚为病理根本，进而引发气化功能衰退，导致痰浊、瘀血、水饮等有形病理产物内生。这些浊邪壅滞于肺络，不仅阻碍气机正常运行，进一步耗伤已虚之阳气，形成“阳气虚–浊邪生–阳气更虚”的这一病理循环。当AECOPD时，多因外邪引动而发作，实则是此病理循环的剧烈加速与恶化。肺、脾、肾三脏阳气相互资生、亦相互累及，其阳虚互为因果，终致全身阳气衰惫。与此同时，痰、瘀、水饮等属“阴成形”范畴的病理产物交织互结，缠绵难去。
4. “阳化气，阴成形”理论在慢性阻塞性肺疾病各阶段的具体应用
4.1. 慢阻肺稳定期
慢阻肺正虚早期以气虚为主，也即“阳化气不足”的过程。慢阻肺病位主要在肺，“邪之所凑，其气必虚，”因患者长期的咳、痰、喘，首致肺气亏虚。虽首发于肺，却不局限于肺，《类经》所言“肺病则及脾，盗母气也，故脾不能守。”久则子耗母气，肺损及脾，脾失健运，导致肺脾气虚。肺为气之主，肾为气之跟，日久母病及子，累及于肾，肾气亏虚，摄纳无权，终致肺肾两虚，出现气短不续的症状[14]。
4.2. 慢阻肺急性加重期
慢阻肺患者常年发病，肺、脾、肾三脏阳气亏虚，导致痰饮、瘀血等有形之邪内伏。外邪是慢阻肺发作的主要诱因，当外邪侵袭时，郁闭肺气，引动体内伏邪，内外合邪，从而诱发慢阻肺急性加重。当患者素体阳虚，或外感风寒时，寒邪闭肺，引动内伏之痰湿，进一步困阻脾阳，加剧“阴成形”的过程，导致痰湿蕴肺证。当患者素体阳盛，或外感风热，或风寒入里化热时，热邪煎灼津液，患者咳吐粘稠黄痰，易形成痰热壅肺证。故痰湿和痰热皆是“阴成形”在不同病性下的病理产物。
5. 治则——调和阴阳，以平为期
《内经》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”阴阳是疾病辨治之总纲[15]，若单纯补虚恐助邪敛邪，关门流寇，单纯攻邪易耗气伤正。因此，须采用“扶阳化气”与“消阴成形”并举的方式，旨在通过扶助正气以恢复机体功能，通过祛除病邪以疏通道路，重建阴阳平衡。
5.1. 扶阳化气，振奋功能
《内经》中言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”COPD疾病中以肺为主，扶阳化气并非单纯用温热性药物，而是通过温煦、振奋、补益人体阳气，特别是肺、脾、肾三脏之阳，从而增强其“气化”功能，故可加黄芪、党参、黄精等药，为呼吸运动、水液运化、纳气归根提供根本的能量源泉，使体内正常的津液得以温化、输布，成为滋润身体的“正气”，而非凝结为病理的“痰饮”。李等人应用氟替美维吸入剂联合朝夕补益法(早上服用补中益气丸、晚上服用六味地黄丸)能有效改善COPD稳定期肺肾亏虚证患者的临床症状及肺功能，减少急性加重和住院次数，具有良好的治疗效果[16]。在中药单体成分中，红景天苷、黄芪甲苷Ⅳ等成分通过调节肺上皮细胞焦亡、氧化应激反应和线粒体损伤，从而干预慢性阻塞性肺疾病肺气肿的进程[17]。
5.2. 消阴成形，化阴为气
“消阴”是指涤除、消散、化解已经形成的病理产物，如痰浊、瘀血、水饮等“浊阴”之邪。可加入半夏、陈皮燥湿化痰以畅通气道，白芥子善除“皮里膜外”之痰，胆南星清热化痰，息风定惊，清除壅塞在气道中的痰涎，缓解咳嗽、痰多、胸闷等症状。川芎为“血中气药”，能行气活血，通达气血；桃仁破血逐瘀力较强；地龙于通络平喘，改善肺络瘀阻和气急症状，疏通络脉，化解肺络中的瘀血，改善气体交换和血液循环，缓解紫绀。葶苈子专泻肺中水饮和痰浊，利小便而消水肿；减轻心脏负荷，消除水肿。张等人发现在痰热郁肺型AECOPD患者的治疗中，西医治疗联合桑白皮汤能有效缓解呼吸道症状，显著降低PCT、CRP水平，在改善呼吸功能方面具有独特优势[18]。蒋等人观察补气活血法可以改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺脾气虚证患者中医证候，提高肺通气功能，提升生活质量，具有较好的临床疗效[19]。张等人探讨祛痰降逆平喘方联合复方异丙托溴铵可安全有效地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者临床症状，降低炎症水平，提高肺功能，促进气道内痰液分泌[20]。
6. 小结
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统中最常见的一类疾病，并且发病率也非常高[21]，属中医“肺胀”、“喘证”范畴。本文从两个维度分别阐述中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的辨证思路，一方面从“阳化气不足”，为病机之“始”，另一方面从“阴成形太过”，为病机之“标”。治疗原则为调和阴阳，以平为期，通过扶助正气以恢复机体功能，通过祛除病邪以疏通道路，重建阴阳平衡。现代医学对于COPD的治疗多为缓解明显症状为主，具有一定的局限性，中医药治疗COPD在临床实践中展现出显著的疗效，其整体调节、标本兼治的独特优势获得了广泛的验证与认可[22]。
NOTES
*通讯作者。