1. 引言
植入式静脉输液港也称完全植入式静脉输液港(Totally Implantable Venous Access Ports, TIVAP)，该导管尖端位于上腔静脉下1/3段，导管末端靠近上腔静脉与右心房的交界处，此处血流快，可快速稀释高浓度刺激性药物[1] [2]，降低刺激性药物对外周血管外渗的发生。因植入患者皮下，不影响美观且可长期留存、维护间隔长等，在国内已普遍应用于化疗、营养治疗及长期静脉输液的患者[3]。在国外被认为是长期静脉输液治疗的首选方式[4]。在使用输液港时需使用配套的蝶翼无损伤针，穿刺成功后将两侧针翼平铺于患者皮肤上，留置一周，两侧针翼长时间直接压迫皮肤容易引起局部皮肤不适，引发皮肤问题，甚至造成皮肤压伤[5]。为更好的保护病人皮肤，提高患者舒适度，减少并发症发生，降低医疗护理成本，由我科自行研制一种蝶翼无损伤针衬垫敷料并与传统衬垫敷料进行对比，经临床多次实践，取得较满意效果，现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
收集我院外科2024年1月至2025年1月住院患者中经胸壁式埋置静脉输液港治疗的360例患者为研究对象。使用计算机随机分组法随机分为A组和B组。其中，男性180例，女性180例，年龄31~76 (49.47 ± 9.32)岁。乳腺恶性肿瘤150例、肺癌160例、食管癌50例。纳入标准：① 留置胸壁式输液港病人；② 自愿参与本次研究，并签署知情同意书；③ 使用普通型蝶翼无损伤针；④ 由本院静疗团队经过专业培训与考核通过的护士操作，并具有2年及以上工作经验。⑤ 需连续输液治疗，留置输液港的时间大于1个月，留置蝶翼针时间大于24小时。排除标准：① 存在TIVAP相关并发症，如出现导管相关血流感染、皮肤破损、导管堵塞、静脉血栓等。② 拒绝参加本临床试验或有精神病史的患者；③ 使用安全型蝶翼无损伤针。本临床研究通过医院医学伦理委员会讨论批准。
2.2. 材料
输液港及普通型蝶翼无损伤针选择美国巴德公司生产，型号22G (0.7 mm × 12 mm)；8层医用无菌脱脂纱布，规格：4.0 × 6.0 cm、2.5 × 3.0 cm布(厂家统一制作，分片单独灭菌)，有效期半年。
2.3. 操作方法
由经过专业培训和通过考核的护士在严格无菌操作下插入及拔除无损伤针，每名护士的操作方法和步骤一致。患者按治疗需求植入静脉输液港。
A组操作方法：采用常规方法为患者插入蝶翼无损伤针。操作前洗手，评估穿刺点，打开一次性消毒包，将无菌剪刀及一块6.0 × 8.0 cm规格的纱布放于无菌区域内，戴灭菌手套，采用正3圈反3圈方法消毒穿刺点，消毒液的量以不滴水为宜，面积至少20 × 20 cm，待干，禁止人为扇风促进干燥，防止因空气中灰尘掉落污染伤口，增加感染风险。用剪刀将纱布对中剪开，面积约4.0 × 6.0 cm，横放于蝶翼针两针翼下方，调整合适位置，贴一次性无菌透明贴膜。
B组操作方法：在A组的操作基础上，采用“二步法扎针”[6]；护士用左手(非主力手)拇指、中指、食指将注射座固定，用右手(主力手)将两侧蝶翼针折叠，用适中的力度将针头刺入皮肤以下、输液港座表面以上，稍停顿后再缓慢刺入，待有落空感后停止进针。按“一捏、二抚、三压”手法有效固定，注明起止日期。使用大于10 mL以上注射器抽吸生理盐水冲洗导管，再用100 U/mL肝素钠盐水5 mL进行封管，采用脉冲式正压手法，即“推–停–推”方法冲洗导管。插入蝶翼无损伤针，将灭菌规格2.5 × 3.0 cm纱布置于蝶翼针两针翼下方，纱布开口方向朝下，顺延导管方向，调整合适位置，贴一次性无菌透明贴膜。治疗结束后拔针：采用“二步拔针法”：将透明敷料四周以0˚或180˚角度轻轻松动与皮肤分离，将蝶翼针两针翼下方的纱布取出，然后按“二步拔针法”拔针，第一步，左手拇指、食指、中指分别距离穿刺点2 cm处固定注射座，三指绷紧皮肤，力度以注射座不滑动为宜；护士将右手掌根部紧贴病人胸壁皮肤，以不压痛病人为宜；右手拇指与食指抓稳蝶翼针两针翼，利用腕部的力量，缓慢均匀的拔除针头，当针头露出0.5 cm后，停顿1~2 S，以消除惯性。第二步，针头顺应针体弧度后缓慢拔出针头，针眼按压5 min，使用敷料覆盖24 h。透明贴膜及无损伤针每7天更换一次[7] (图1)。
Figure 1. Operation diagram of conventional group (A~A') and experimental group (B~B')
图1. 常规组(A~A')和试验组(B~B')操作示意图
2.4. 评价指标
所有资料收集由研究人统一负责，对蝶翼针衬垫敷料留置24小时后进行评估，对比两组机械性压伤、疼痛程度、一次有效固定率。
2.4.1. 机械性压伤
机械性压伤在蝶翼针衬垫敷料留置后24 h ± 30 min评估，借助《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》进行判断，若蝶翼无损伤针翼正下方1 cm范围内出现持续30 min不褪色红斑、表皮破损或剥脱、或出现≥5 mm张力性水疱即记为1次机械性压伤，每次评估均拍摄带标尺照片并由2名伤口造口治疗师双盲确认。
2.4.2. 疼痛评分标准
疼痛与压伤同步评估，于24 h ± 30 min时记录，若患者主诉疼痛变化则随时加评；采用数字疼痛评分法(NRS 0~10分)，认知受限者改用Wong-Baker面部表情量表，评估前让患者取舒适体位，研究护士口述指导并展示量表，由患者独立指出对应分值，记录后按0分无痛、1~3分轻度、4~6分中度、7~10分重度分类，轻中重统一计入“疼痛发生率”，同一患者由同一护士完成评估，评分 ≥ 4分立即报告临床医生处理[8]。
2.4.3. 一次有效固定率
一次有效固定以贴膜最后一角按压平整即刻为0 h，要求衬垫纱布完全覆盖蝶翼针翼下缘且透明贴膜无张力粘贴、边缘超出纱布 ≥ 1 cm，此后若贴膜、纱布、针翼三位一体保持原位达7 × 24 h (±2 h)且未出现贴膜卷边 > 0.5 cm任意边、纱布移位 > 2 mm、渗血/渗液致贴膜潮湿面积 ≥ 1 cm2或患者主动要求/因治疗需要揭除，则判定为一次有效固定；研究护士每日08:00与20:00使用《固定状态核查表》逐项核查，出现上述任一事件即记为“二次固定”并记录发生时间与原因，一次有效固定率以(达到7 d完整固定的例数/组内总例数) × 100%计算。
2.5. 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数字进行分析，计数资料用频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验进行比较；P < 0.05，为差异具有统计学意义。
3. 结果
两组患者发生机械性压伤、疼痛程度及有效固定率的比较
B组的机械性压伤发生率低于A组，B组疼痛程度低于A组，B组的有效固定率高于A组，(P < 0.05)差异具有统计学意义，见表1。
Table 1. Comparison of mechanical pressure injury, pain level, and effective fixation rate between the two groups (n %)
表1. 两组机械性压伤、疼痛程度及有效固定率的比较(例%)
分组 |
例数 |
机械性压伤 |
疼痛程度(例次) |
疼痛总计 |
有效固定率 |
重 |
中 |
轻 |
无 |
A组 |
180 |
10 |
0 |
6 |
80 |
94 |
86 |
140 (77.77) |
B组 |
180 |
0 |
0 |
0 |
21 |
159 |
21 |
180 (100) |
统计量 |
|
χ2 = 10.286 |
Z = 7.541 |
χ2 = 56.186 |
χ2 = 45.000 |
P |
|
0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
以上采用卡方检验和非参数秩和检验结果显示，以上四个指标在两组间差异均有统计学意义(P < 0.05)。
4. 讨论
4.1. 两种不同规格的衬垫敷料机械性压伤的比较
将衬垫敷料垫于蝶翼针两侧下方，能有效避免蝶翼针针翼与皮肤直接接触、穿刺处被遮盖等问题[9]。输液港座插入蝶翼无损伤针后，在蝶翼针下方使用规格2.5 × 3.0 cm纱布，再在上方覆盖10 × 12 cm透明贴膜，将延长管塑形，避免直接压于皮肤上。而规格4.0 × 6.0 cm衬垫敷料面积由于过大，在上方覆盖10 × 12 cm透明贴膜时，操作者因担心纱布粘贴不稳，习惯性对纱布及贴膜加压，造成皮肤机械性压伤。操作中，减少纱布衬垫敷料的覆盖面积，能有效地方便护士观察到穿刺点周围皮肤有无红斑、破损、水泡等发生，本研究结果显示：B组的机械性压伤低于A组(P < 0.05)。
4.2. 两种不同规格的衬垫敷料有效固定率比较
使用纱布固定蝶翼针针翼，纱布面积仅为蝶翼针翼大小，纱布对皮肤透气性影响较小，能提高患者舒适度。透明贴膜固定导管的面积增加，能保证粘贴效果，减少二次固定次数[10]。2016版《INS》指南中指出，要以穿刺点为中心进行粘贴，然而使用4.0 × 6.0 cm纱布衬垫覆盖后的透明贴膜边缘与纱布仅相距2 cm，当患者出汗、活动时极易引起卷边、松动，造成二次固定。规格2.5 × 3.0 cm纱布面积与蝶翼针两侧针翼大小相当，透气性好，对局部皮肤压迫小，使用透明贴膜覆盖不易引起周围卷边。本研究结果显示：B组的有效固定率高于A组(P < 0.05)。
4.3. 两种不同规格的衬垫敷料患者疼痛程度的比较
人体皮肤、黏膜的神经末稍密集，对疼痛的敏感度较高[11]。操作中，使用传统的纱布固定蝶翼针，因纱布面积过大且透明贴膜较难与两侧蝶翼针翼及纱布分离，操作者担心因抓不稳蝶翼针翼及纱布，无法快速有效地去除贴膜及纱布，往往需要反复调整几次手势，在调整过程中会牵扯针头，针头与皮肤反复摩擦无形增加患者疼痛感。减少无损伤针与穿刺点的牵扯、摩擦，可有效降低患者的疼痛感[12]。疼痛会影响患者的日常活动、心理、睡眠、工作等，降低生活质量，严重者会加剧肿瘤患者的抑郁情绪[13]。而规格2.5 × 3.0 cm纱布衬垫敷料在拔针时因纱布面积小，能与贴膜轻松分离，且不影响主力手拔针，不需要反复调整蝶翼针翼及针头，可有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度及满意度，从而降低医疗纠纷发生。
5. 小结
综上所述，采用2.5 × 3.0 cm规格的无菌纱布置于蝶翼无损伤针下方，可有效保护患者皮肤，避免机械性压伤发生，减轻疼痛，降低医疗成本，总体改善护士工作流程和提高护士工作效能。采用2.5 × 3.0 cm规格的无菌纱布置于蝶翼无损伤针下方，该方法不遮挡穿刺点，方便临床观察，贴膜与纱布能较轻松分离。尽管本研究获得了有意义的结论，但我们仍应审慎地认识到其存在的若干局限性。首先，本研究的干预措施是一个包含固定手法的“方法包”，试验组(B组)不仅采用了“二步法”穿刺与拔针，同时亦使用了不同规格与放置方式的衬垫纱布。因此，我们观察到的益处(如机械性压伤率降低)可能是由操作手法与敷料材料共同作用的结果，难以将二者的效应完全分离。其次，本研究为单中心研究，所有操作均由本院经过统一培训的护士团队完成，研究结论在推广至其他医疗机构、不同经验水平的护理人员时，其外部有效性有待进一步验证。最后，本研究的评价指标主要聚焦于短期结局(24小时至7天)，未能评估两种操作方法对输液港及其导管长期并发症(如导管相关性血栓、迟发性感染、导管堵塞及输液港使用寿命)的影响。未来的研究可通过多中心、盲法评估设计，并纳入长期随访指标，以提供更具普适性和长期安全性的证据以补充并完善其在临床中的应用效果。
基金项目
广东省医学科学技术研究基金项目(2025624081296)。
NOTES
*共一作者。
#通讯作者。