胃癌术后患者居家饮食与营养管理的研究进展

Advances in Home-Based Dietary and Nutritional Management for Post-Gastrectomy Patients

摘要: 胃癌术后由于各种因素影响，造成患者术后营养不良的发生率高，患者营养状态对胃癌术后患者的短期和长期结局均有重大影响，因此胃癌患者术后居家饮食与营养管理至关重要。本文在确认主题及关键词后，通过计算机检索中国生物医学文献数据库、万方、中国知网、维普、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science等国内外数据库，对胃癌术后患者饮食与营养管理的重要性、饮食与营养管理的需求与问题、饮食管理工具及干预现状进行综述，提出国内目前饮食与营养管理需要解决的问题，以期为开展胃癌术后患者的饮食与营养管理的相关研究提供参考。

Abstract: Due to various factors, the incidence of malnutrition is high after gastric cancer surgery, and patients’ nutritional status significantly impacts both short-term and long-term outcomes. Therefore, home-based dietary and nutritional management is crucial for post-gastrectomy patients. After defining the topic and keywords, we comprehensively searched domestic and international databases including CBM, Wanfang Data, CNKI, VIP, Cochrane Library, PubMed, Embase, CINAHL, and Web of Science. This review summarizes the importance of dietary and nutritional management, identifies existing needs and problems, examines dietary management tools and current intervention status, and highlights issues requiring resolution in China, which is aiming to provide references for future research on dietary and nutritional management for post-gastrectomy patients.

1. 引言

根据2020年全球癌症统计报告[1]，全世界每年胃癌发病人数约109万、死亡人数约77万，居于恶性肿瘤发病数第5位，死亡数第4位。其中，中国胃癌新发病例和死亡病例分别占全世界新发病例和死亡病例的43.9%和48.6%，居于世界首位[2]，手术是临床上治疗胃癌最常用、最有效的治疗方法[3]，胃部分或全部切除以及术中消化道重建等原因都会引起患者机体代谢改变和吸收障碍，从而导致患者营养摄入减少[4]，严重影响患者的营养状态。另外，随着加速康复理念的迅速发展，患者住院时间缩短，没有充足的时间彻底恢复，使得患者出院后营养不良发生率高，再者患者缺乏合理饮食指导与营养相关知识，出院后许多患者出现营养状况恶化现象[5]。如何改善胃癌术后出院患者的营养状况已成为目前维持患者营养状态的首要问题[6]。国内大部分胃癌术后患者在住院期间能得到良好的营养管理，但出院后患者的饮食与营养管理随即结束，本文对胃癌术后患者饮食与营养管理的需求与问题､饮食管理与营养风险评估工具及干预现状进行综述，旨在为今后完善与发展胃癌术后患者居家饮食与营养管理提供借鉴。

2. 胃癌术后患者居家饮食与营养管理的需求与问题

2.1. 胃癌术后患者不良饮食行为

胃癌患者经胃切除术后，胃的解剖结构发生改变，患者对术前熟悉的进食量､进食方式､进食习惯变得陌生，味觉发生改变，食欲下降，进食后易出现早饱、嗳气、腹胀、恶心呕吐等消化道症状[7]，这些症状使患者术后膳食摄入明显减少，造成每日摄入量不足。另外，由于传统的饮食思想与习惯作用，再加上术后患者容易出现不适症状，患者更愿意按照自己的饮食习惯和身体条件挑选食物，易打乱饮食结构，导致营养缺乏。尽管一些胃癌患者术后的营养观念正确，但因为相关营养知识不足，缺乏合理饮食行为，仍易造成营养不良。胃癌患者术后的进一步治疗，比如化疗前、中、后期均会出现与饮食相关的症状[8]，如饮食及营养不能得到合理补充，患者的营养状况会继续恶化。秦霞等[9]对胃癌术后患者进行访谈，提炼出术后重建饮食习惯、缺乏饮食乐趣及饮食延续护理需求3个主题。调查发现胃癌术后患者在很长一段时间内都在努力适应新的饮食习惯，但往往缺少专业指导，医护人员应强化患者出院后的饮食与营养的延续性护理，关注患者术后生活改变，并进行个体化的营养干预措施，以提高患者营养水平，促进患者的康复。李慧等[10]通过对胃癌术后患者对延续性护理服务需求的调查，发现胃癌术后患者对延续性护理服务有着强烈的主观需求，其中对饮食需求率最高。有研究[11]表明，坚持高质量健康饮食，可改善饮食相关症状、减少癌症复发、降低死亡率､改善健康相关生活质量。

2.2. 胃癌术后患者营养不良现状

胃癌术后患者普遍存在营养风险，主要与手术改变了消化道正常结构与功能有关，部分患者出院后面临体重下降、消化道不适症状、营养吸收障碍等问题，影响患者情绪及整体生活质量。研究显示[12] [13]，胃癌患者术后进食量仅占术前的29%~37%，1个月后恢复至68%~77%，能量摄取仅能够满足机体所需量的65%。Mak等[14]指出，部分胃癌术后患者出院后早期出现营养持续恶化，如血浆白蛋白、肌肉含量、体质指数等营养指标较住院期间明显下降。Lee等[15]报道，超过90%的胃癌患者术后3个月较住院期体重平均下降5%左右。我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达58%，仅有1/3得到相应的营养支持，约20%最终死于营养不良，其中胃癌患者的营养状态不容乐观[16]。胃癌术后患者营养不良状况极为普遍，发生率超过80%，且出院后营养指标会持续恶化，其中，术后1~3个月是体重下降的高峰期，降幅可达3%~13.8%。胃癌术后各种原因引起的非计划再入院率约为6.5%~28.8%，而当中有高达三分之一的再入院病例与营养因素直接相关[17]。且随着加速康复外科的推广实施，住院时间显著缩短，患者出院后存在营养管理困扰[18]。患者术后营养自我管理意识与能力低下，致使营养不良症状长期存在，生活质量不佳，甚至导致治疗中断，如何切实有效的对胃癌术后患者居家期间进行饮食与营养管理，促进其最大生存获益，是当前亟待解决的问题。

3. 胃癌术后患者饮食与营养评估

3.1. 饮食管理评估

3.1.1. 饮食评估

胃癌术后易导致厌食､食欲下降，造成食物量摄入不足，导致患者营养不良。在全面了解患者营养状况时，先要对患者的饮食摄入情况进行评估。常用的胃癌术后患者饮食评估量表，如厌食/恶病质治疗的功能性评估(Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy, FAACT)､埃德蒙顿症状评估系统(Edmonton Symptom Assessment System, ESAS)、厌食/恶病质子量表(Anorexia/Cachexia Subscale, A/CS)，主要用于评估患者主观食欲｡FAACT专门用于评估与癌症厌食–恶病质综合征相关的症状和生活质量影响，ESAS是一个强大的居家症状监测工具，将主观感受量化，以便医护人员进行系统化管理。A/CS是专业营养评估工具FAACT中的核心模块。它不是一根独立筛查工具，而是一个深入的、用于评估癌症厌食–恶病质综合征对患者生活质量特定影响的诊断性组件。FAACT､ESAS及A/CS这3种评估表对食欲进行评估的过程较为复杂且耗时，其实际操作性仍有待进一步提升。当前，简单有效的食欲评估方法包括简易营养食欲问卷(SimplifiedNutritional Appetite Questionnaire, SNAQ)､食欲视觉模拟量表(The Visual Analog Scale, VAS)。食欲是一种潜在的主观感受，食欲评估需同时着眼于食物摄入量､患者状态表现等混杂因素，选择合适的评估工具，以确保结果和结论的有效性[19]。VAS简单、直观，能有效将主观感受量化，有助于医护人员更精准的制定营养方案。此VAS症状监测表是患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)等专业营养工具的完美补充。该量表适合快速评估以及跟踪食欲变化，个性化强，适用于日常饮食调整和症状管理，对胃癌等营养不良风险患者进行全面营养评估需结合其他专业评估工具。SNAQ也是一个简易的食欲测试评估工具，包括进食多少、食物味道如何、进食多少有饱腹感及一般1 d的进餐次数。此工具评估食欲的同时可有效筛查营养不良患者，对于胃癌术后患者来说，是一个非常有效的早期预警工具，用于常规筛查和早期发现。SNAQ与FAACT操作较容易，不需要培训人员就可以单独由受试者进行，2分钟左右就能完成，相较于VAS又能获得营养相关评估，已广泛应用在国外的癌症患者中[20]。

3.1.2. 食物摄入量评估

在胃癌患者饮食管理中患者摄入量的评估也是必不可少的。24 h膳食回顾是一种常用的简要饮食评估工具，主要应用于一般膳食评估，目标是以最小报告偏倚确定患者的日常饮食摄入情况[21]，通过询问帮助患者回忆过去24 h内摄入的所有食物类型、数量、烹饪方法以及进餐的次数和时间等信息，从而计算患者的营养素摄入情况[22]。24 h膳食回顾简单易行，不依赖长期记忆，对患者的文化程度要求不高，是较为广泛的膳食调查方法[23]。24 h膳食回顾法是连接患者主观感受和客观需求之间的桥梁，对于胃癌术后患者，坚持定期进行详细记录，是实现居家饮食与营养管理的最有效方法之一。饮食日记是让患者完整记录数日内食物摄入情况，主要包括进食时间、食物原料成分、食物原料重量、饮食相关症状，能较准确地评估患者的饮食热量及其他营养成分摄入情况，一般较多使用的是3 d饮食日记[24]和7 d饮食日记[25]，能为饮食宣教和饮食治疗提供科学依据。钟萍[25]对胃癌术后患者采用科普化词条创建法联7 d饮食日记法进行饮食管理，研制专用于胃癌术后患者的7 d饮食日记表单，结果显示该饮食管理模式提高了患者科学饮食依从性，改善饮食相关症状及营养状况。食物频率问卷(Food Frequency Questionnaires, FFQ)是一种估计食物和营养消耗的工具，指对患者过去几天、几周、几月甚至几年的食物消耗量及摄入频率等资料进行收集，涵盖一段时间内典型的饮食摄入情况，从而获取患者较长时间范围内的食物和营养素的平均摄入量[26]，目前研究中应用较多的是通过半定量FFQ研究胃癌患者的膳食风险因素与疾病的关系[27] [28]。

3.2. 营养风险筛查与评估工具

营养风险并非以营养不良为结局，而是指现存或潜在的营养相关因素可能导致的患者不良愈后风险[29]。对患者进行营养风险筛查有助于在早期发现其潜在的营养问题，而营养状况评估则能有效判断患者是否出现营养不良现象，从而制定针对性的营养干预计划以改善患者的临床结果。专家共识指出[4] [30]，针对胃癌患者，营养风险筛查应贯穿于确诊及康复的整个过程，重点推荐使用营养风险筛查量表2002 (Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002)和PG-SGA。其中NRS 2002量表有着较为充分的循证医学依据，适用于肿瘤住院病人[31]，是应用最广泛的营养风险筛查工具，能快速、有效地识别存在“营养风险”的患者，从而对该患者进一步的营养评估和支持治疗。PG-SGA是肿瘤营养评估的黄金标准，它提供了一个结构化、标准化的流程来全面诊断癌症患者的营养状况，被国内外指南所推荐，适用于胃癌患者的营养评估，具有较好的普适性。其优点是以人体测量资料为依据，从定性､定量二个角度评价病人营养状态且信效度可靠[32]。值得关注的是，迄今国内的营养评估标准均未达成共识，癌症患者的营养情况无法通过任何一种评估方式加以全面评价，需要综合其他数据及检查，如血生化检测、体重指数、骨骼肌含量、体格检查、系统性炎症强度等加以综合后进行全面、多维度地评价[33]。

4. 胃癌术后患者饮食与营养干预研究进展

4.1. 调整饮食结构

胃癌患者营养知识普遍缺乏，饮食依从性差，配餐时更倾向于自身喜好和生活习惯，易造成营养素摄入不足[34]，因此在患者居家期间要采取个体化的饮食及营养指导。国外胃癌患者术后饮食管理的研究注重人性化饮食管理，让患者及家属参与饮食管理中，由汪丹丹[24]等研究了胃癌术后患者参与饮食管理对其营养状况影响，在我国胃癌手术后患者饮食管理研究中，首次应用了患者参与式饮食干预模式(patient participation-based diet intervention)的方法。此研究除医护人员外，患者始终参与饮食及营养的评估、制定、实施过程中，由医护人员主导，患者共同参与，制定饮食管理手册，此外，通过“饮食日记”，医护人员能够充分了解患者饮食计划进行情况，掌握突发情况，研究其原因，及时调整计划，既能满足患者需求又符合营养要求，进而提高了患者饮食依从性，保证了摄入量，改善患者术后营养状况。刘玉芬等[35]将参与式护理用于胃癌患者的术后饮食指导，通过引导患者参加各种形式的交流会，使患者主动参与到饮食管理中，是一个可行的方法。何晓兰等[36]建立以家庭为中心的饮食管理模式，将患者的主要照护者纳入健康教育对象，通过集体宣教法实施营养指导，并定期检查患者家属对患者营养状况的关注和督促程度，旨在充分发挥家庭力量，提供精神与物质上的帮助。在这过程中，鼓励患者及其家属可将各种饮食资料以网络或者面对面的方式提交给医护人员，医护人员通过收集到的饮食信息结合患者每日饮食目标，做出合理的饮食和营养调整。

4.2. 家庭营养支持

国外有关肿瘤患者居家饮食与营养管理的模式以家庭营养支持(Home Nutrition Support, HNS)为主，家庭营养支持包括家庭肠内营养支持和家庭肠外营养支持[37]。家庭营养支持于20世纪70年代，兴起于美国，适用于出院后仍有疾病治疗和机体康复需求的病人[38]。胃癌术后患者的家庭营养支持应遵循五阶梯营养治疗模式，这五个阶梯，从上而下，干预和支持强度逐渐加强。第一阶梯健康教育 + 饮食指导；第二阶梯饮食 + 口服营养补充；第三阶梯完全肠内营养；第四阶梯部分肠内 + 肠外营养；第五阶梯全肠外营养。多项研究表明，家庭营养保障在降低体重丢失、提高生存质量和改善卫生经济学水平等方面均有优势。国外HNS开展较早，由多学科团队组成的营养支持小组开展相关工作，工作内容包括营养评估、营养方案制定、健康教育、定期随访，对患者HNS的全过程进行监测等，并依据患者情况及时调整营养支持方案，保证院外实施HNS的安全性、有效性及连续性，提高患者长期生存质量。我国的HNS起步比较晚，相对于国外发达国家的宣传力度不足，随访和管理监测系统不够完善。Meng等[39]对出院时有营养风险的患者(NRS 2002评分 ≥ 3分)实施口服营养补充，口服营养剂的患者体重指数明显增加，肌少症发生率和非计划入院率有所降低[40]。Bowrey、Hamada等[41] [42]分别开展了以管饲喂养为干预措施的多中心随机对照试验，研究中全胃切除的患者在出院后除常规的经口饮食外，还通过空肠造瘘管对患者进行肠内营养治疗，研究显示患者的各项营养指标得到明显改善，生活质量有所提升。随着我国医护人员对家庭营养支持的不断研究与实践，将肠内肠外营养逐步应用到患者家中，显著改善他们的营养状况。目前家庭营养支持主要以肠内营养治疗为主，鉴于出院后居家条件与医疗条件的制约，肠外营养并不多见。

4.3. 提供远期跟踪随访

胃癌术后患者出院后回归家庭，居家期间对饮食及营养问题难以随时到医院就诊，利用移动互联网技术比传统随访模式更快捷高效。目前随访形式主要包括电话、APP、家访和门诊复查。熊伟昕等[43]利用微信创建胃癌手术后的营养跟踪网站，提供健康科普知识，并让患者就饮食方面问题进行网上咨询。随访时间目前没有具体规定，通常由病人的状况确定，如有情况可随时和医务人员沟通。Baker等[44]建议胃癌术后行家庭肠内营养的患者于1个月内1~2周随访1次，1个月以后1~3月随访1次。随访中，医护人员根据患者的消化道重建术式，指导其合理进食和准确掌握症状的自我管理，指导患者记录饮食日记，进行自我监测，同时加强营养治疗患者的管路维护，预防并发症的发生。随着“互联网 + 医疗健康”的发展，互联网技术已广泛应用于癌症患者的延续性护理，并取得了一定成就[45]。利用云平台如微信公众号、开发服务软件系统APP、建立电子健康档案等方式，结合传统随访方式如电话、短信、家庭回访(针对不会或不接受网络随访的患者)，监测患者健康状况，在线指导患者，各种随访方式满足不同层次患者延续性护理需求，提高术后生活质量[46]。

5. 预期与展望

5.1. 建立饮食与营养管理方案

胃癌术后患者仍存在很多饮食与营养的问题，由于生活质量改善，这些方面的需求会受到更多的重视，希望尽快能建立饮食与营养管理方案。在饮食与营养方案的基础上再根据患者的食物喜好以及当前患者的营养状况提供个体化的指导，才能更加科学指导患者加强营养，提高其生活质量。

5.2. 发展互联网 + 医疗健康

数字健康技术是应用各类数字技术以改善健康有关的知识和实践，包括但不限于移动应用程序、电子病历、远程医疗、可穿戴设备、人工智能(Artificial Intelligence, AI)及虚拟现实技术[47]。其依托互联网 + 医疗模式实现了医患双向选择与赋能：一方面为患者带来便捷的专业知识获取渠道，另一方面也减轻了医护复杂的负担，达成双赢。目前，数字健康技术应用日益广泛，能够为患者提供精细化的服务，通过各种远程服务平台进行实时监测、在线指导、咨询等，有效提升患者居家期间的积极性和依从性[48]，但国内关于胃癌术后饮食与营养管理的相关数字技术尚处在起步阶段，面临形式单一，内容不足等显著问题。未来，应积极探索符合中国需求的数字健康技术，促进我国胃癌术后患者居家饮食与营养管理的发展。同时卫生技术及相关部门必须严格把关医护人员相关资质，保护患者隐私，并建立完善相关制度，以保障医疗服务安全。

6. 小结

近年来对胃癌术后患者饮食与营养管理的内容与方法进行了积极的研究，但总体上在临床实践中还处于探索阶段，没有标准化方案可用，必须开展更多的临床干预研究。胃癌术后患者在饮食和营养等方面仍面临不少的问题与困难，建立健全全面的饮食和营养管理措施非常必要。现阶段，我国针对胃癌术后饮食与营养管理的重视程度较高，但传统模式理论性强、可操作性差，未能有效改善患者营养状况，从而影响了肿瘤的后续治疗。各类随访人员较为单一，例如仅由医生、护士或营养师对患者进行个体化随访，未能形成跨学科协作团队。医护之间沟通不足，患者对营养知识的储备匮乏，饮食习惯有待优化，同时还需解决患者消极心理等其他问题。因此，需要各位学者根据中国现存问题和未来要求做出更深入的探讨与研究，以便更好地为胃癌术后患者提供更完整的饮食与营养服务，以提高患者的营养水平，促进患者健康。

基金项目

宁波市卫生健康科技计划项目(编号：2023Y20)。

NOTES

^*通讯作者。