1. 引言
湿疹是一种以红斑、丘疹、水疱或糜烂、渗出为特征的皮肤炎症性疾病，通常在面部、颈部、四肢等多个部位呈对称分布，常伴有强烈的瘙痒感，病程较长，容易反复发作，严重影响患者的学习、工作和生活[1]。本病病因复杂，涉及内外多种因素。脾的功能失调常见湿疹脾虚湿蕴证。本文将基于土得木而达理论，探讨湿疹脾虚湿蕴证的治疗原则及方法。
2. 土得木而达
“土得木而达”出自《素问·宝命全形论》。原文称：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭”。原文是基于五行相克的理论而论述的。“木克土”，是五行相克理论的一个重要内容，体现了木行对土行的克制，抑制作用。“土得木而达”的达字，饱含深意，历代对于其的理解，较为统一，达，谓畅达，通达之意[2]。即，“土得木气疏达而健运”，是说土的运化功能要借助木的疏泄作用才能正常发挥。
纵览上文，“土得木而达”包含了“木克土”中相克与相乘两种情况，均体现了土木之间相互作用的关系规律。在表示相克内涵时，体现木对土的直接作用，土性壅塞，而木反疏泄之[3]。达，通也，出也，行也。强调木行对土行的疏通、畅达作用。在表示相乘内涵时，木乘土分为木郁乘土、土虚木乘。
脏腑配属五行，肝属木，主疏泄，脾属土，主运化。肝主疏泄，指肝对全身气机的调畅，气行则血行，气滞则血阻。脾主运化，指脾对水谷的运化，能将水谷化为精微，布散全身。中医认为肝脾之间关系密切，肝的疏泄功能正常有助于脾的运化，而脾的运化功能健旺又可使肝有所养。人体正常生理情况下，肝气顺畅条达，可助脾胃运化，使脾土功能旺盛。正如《读医随笔·升降出入论》所言：“其性镇静是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之”[4]。
人体病理状态下，若肝木之气过亢，会克制脾土太过，气血不调则痰湿内停，出现肝脾不调之证，如胁肋胀痛、腹胀腹泻等症状，即肝旺乘脾。反之，若脾土虚弱，也易招致肝木的侵犯，出现脾虚肝乘的情况。
3. 湿疹脾虚湿蕴证
3.1. 病因病机
病因病机来看，湿疹饮食情志密切相关。脾胃腐熟饮食物，运化水谷精微，乃后天气血生化之源[5]明代陈实功《外科正宗》：“膏粱之变营卫过，藜藿之亏气血穷。”[6]一方面，长期过食生冷、油腻、辛辣等食物，或暴饮暴食，饥饱无常，会损伤脾胃。生冷食物易伤脾阳，油腻食物难消化，可加重脾胃负担，导致脾胃功能减弱，运化功能失常，不能正常地将水液代谢输布，水液就会在体内停滞积聚，形成湿邪，即“脾虚生湿”。湿邪重表现为皮损潮红，瘙痒，抓后糜烂渗出，伴有腹胀便溏，舌淡等。因而治疗以健脾祛湿；另一方面，长期的忧思、焦虑、抑郁等不良情绪，会影响肝的疏泄功能，进而导致肝气郁结，疏泄不利，脾失健运，以致痰湿内生。肝木克脾土，肝郁则横逆犯脾，使脾胃运化功能失常。表现为皮损肥厚，瘙痒，伴胸胁胀痛，纳差，乏力等。这两方面可以逐渐发展，肝郁可导致脾虚，脾虚湿疹日久影响心情致肝郁。
3.2. 与肝脾密切相关
脾为后天，负责运化水谷精微和水湿，是气血生化之源。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”可见脾的主要功能之一是主管运输与消化。水谷入胃，经过胃的初步消化后，送于脾，脾胃运化功能将饮食物转化为水谷精微，再将这些营养物质输送至全身。只有脾气充足，皮毛、肌肤与腠理才能得到滋养。脾处于中焦核心位置，是调节气机升降的枢纽；脾喜燥恶湿，承担着水液代谢的重任，是维持体内水液平衡的关键[7]。若脾气虚弱，则运化水湿功能失常，湿邪内生，蕴积于体内，当湿邪外发于肌肤，就容易引发皮肤瘙痒、丘疹、水疱、渗出等脾虚湿盛的表现。若脾脏受到湿气的困阻，脾气变得虚弱，湿邪在体内郁积，日久会引发热象。当体内湿热积聚于肌肤，易引发发红、肿胀，触之有灼热感等。
喜怒忧思悲恐惊作为人体正常的情感表现，一旦超出正常限度，便会扰乱脏腑气机，导致其功能失调，气血运行，水湿代谢等都会受到影响，进而导致湿疹的发生[8] [9]。中医认为情志因素对疾病的发生发展影响很大，《医碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝脏疏泄失常引发气机郁滞，易诱发各类病症。肝在五行中属木，兼具阴柔之体与阳刚之用——依赖阴血滋养，却以阳气推动功能，通过疏泄作用调节全身气机运行，维持情志的稳定平和[10]。
湿疹，从表面上看，在皮肤上呈现如红斑、水疱、糜烂等多样形态的病变，但实际上，其发病根源在于体内脏腑功能的失衡，气血运行的紊乱，阴阳失衡。脾为气血生化之源，湿邪为湿疹发生的关键因素，湿证病理机制在脾，脾虚导致湿邪内生，湿邪又进一步损伤脾阳，形成恶性循环。《素问·至真要大论》中有“诸湿肿满，皆属于脾”的记载，脾为水液代谢之枢纽，脾虚则水液运化无力，聚湿困脾。《疡科心得集》云：“湿毒疮……在外属足阳明、少阳经，在内属足厥阴、太阴经”。《医宗金鉴》“此证由肝脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤。”可得出湿疹与肝脾密切相关。
3.3. 临床表现
脾虚湿蕴的临床表现主要为：食欲不振，腹胀，肢体肿胀，便溏，精神萎靡，舌苔厚腻等。
脾虚运化功能减弱，对食物的受纳和消化能力下降，导致食欲不振，进食减少；脾虚不能正常运化水谷精微，食物在胃肠内停留时间长，就会出现腹胀，常伴有隐痛，且在进食后症状加重；脾虚水液代谢失常，水湿停聚在体内，泛溢肌肤，就会出现肢体水肿，以下肢水肿较为常见；脾虚湿盛，水湿不能被正常运化吸收，导致大便稀溏不成形，严重时可出现腹泻；脾胃为气血生化之源，脾虚湿蕴会影响气血的生成，导致气血不足，表现为身体乏力，少气懒言，稍微活动后就会感到疲倦；舌苔厚腻，是脾虚湿蕴的典型表现之一，颜色多为白色或淡黄色。
脾虚是湿蕴的内在基础，湿蕴又会进一步加重脾虚，形成恶性循环。脾虚不能运化水湿，导致湿邪内生，湿邪困脾，又会阻碍脾胃的气机，使脾胃的运化功能更加虚弱，进而导致更严重的脾虚湿蕴状态，长期不愈造成心理负担，影响情志。
4. 治则疏肝理脾
在临床上湿疹的治法主要有疏肝理脾、清热利湿、养血祛风等。清热利湿：核心针对湿热证湿疹(如红肿、渗液、瘙痒剧烈)，以“祛邪”为目的，适用于急性期、实证湿疹；养血祛风：核心针对血虚风燥证湿疹(如皮肤干燥、脱屑、瘙痒反复发作)，以“扶正”为目的，适用于慢性期、虚证湿疹；疏肝理脾：核心针对肝郁脾虚证湿疹，以“调畅气机、修复脾胃功能”为目的，适用于因“情绪 + 脾胃”失调引发或加重的湿疹，是从“病因调节”角度治疗，而非单纯针对皮损状态。因而，疏肝理脾治法同时满足皮损典型、情绪波动相关、脾胃功能失调、慢性反复发作等特点，覆盖面广。
“土得木而达”与中医整体观念、藏象学说等理论密切相关，共同构成了中医对人体生理、病理认识的理论基础，指导着中医的临床实践。它强调了人体各脏腑之间相互联系、相互影响，在生理上相互为用，在病理上相互传变，为中医辨证论治提供了重要的理论依据。具体到脏腑之中，则为肝脾相互配合、协同运作，提示肝脾之间紧密而又微妙的联系，临床治以疏泄肝气，补益脾气，调节机体平衡。正如《六元正纪大论》中 “木郁达之”的原则疏解肝木之抑郁，以健运脾土。当肝木过旺横逆犯脾(木横克土)时，患者多表现出心烦气躁、情绪易怒等症状。对此病症，治疗的核心策略是以疏肝解郁为主，辅以健脾益气。所谓健脾，就是通过增强脾气的运化功能，来阻断病情发展，防止疾病进一步蔓延[11]；而脾虚肝乘(土虚木贼)的患者，除了出现肝阳上亢导致的头晕目眩、胁肋胀满等症状外，还会伴有食欲不振、身体倦怠等脾虚表现。这类人群体质较弱，容易感受外邪，常在过度劳累或外感邪气后发病。与木横克土证型不同，土虚木贼证的脾虚症状更为突出，治疗时需以健脾益胃、培补中焦为主，同时辅以疏肝理气之法，旨在恢复脾胃气机升降的正常功能，从而使肝气自然调和[12]。
综上，笔者认为脾虚贯穿湿疹的全部病程中，湿为本病最基本病机，“治湿不治脾非其治也”，脾为湿疹诊疗首要，因而治疗以健脾为主[13]，要始终关注实脾、护脾的思想。由于湿疹发展病程长，会出现肝气不疏、气机郁滞、肝郁化火的情况，故在健脾的基础上强调疏肝理气之法。
因此，肝郁脾虚湿蕴湿疹临床施治疏泄肝气，理气健脾利湿止痒。
5. 病案
患者李某，男，45岁(已获得病人的知情同意)。因工作性质需长期加班，精神压力较大，饮食作息不规律。近2个月，其双上肢、头面部及小腿反复出现皮疹，严重影响生活，于2024年3月12日就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科。曾自行外用“皮肤清”，症状未见明显改善。平日里脾气较为暴躁，情绪波动大，特别是在进食辛辣、饮用酒水后，皮疹明显加重。现患者双上肢、头面部及小腿可见红斑、丘疹，部分融合成片，伴有明显渗出，表面覆有鳞屑，搔抓后有糜烂面，瘙痒剧烈，尤其在夜间和情绪波动时加剧，严重影响睡眠。患者常感精神抑郁，胁肋部胀满不适，食欲欠佳，食后胃脘部有饱胀感，大便溏稀，日行2~3次，舌淡红，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦细。诊断：湿疮。证候：脾虚湿蕴证。治则：理气健脾，祛湿止痒。以导师自拟理脾消疹汤(白术、苍术、合欢皮、陈皮、厚朴、土茯苓、荆芥、防风、枳壳、苦参、薏苡仁、藿香、佩兰、甘草)，7剂，每日1剂。并嘱患者注意忌口，避免食用辛辣、油腻、海鲜等刺激性食物，调节睡眠，饮食均衡，保持心情舒畅。
方解
君药：白术、苍术。二者直击“脾虚”病机根本，共为君药。白术偏于健脾益气、燥湿利水，通过补脾气增强运化能力，从源头减少湿邪生成；苍术偏于燥湿健脾、祛风除湿，既助白术除体内湿滞，又能针对湿疹相关的“风邪”发挥作用，二者一补一燥，实现双重效果。
臣药：薏苡仁、藿香、佩兰、厚朴、土茯苓。薏苡仁健脾渗湿，既能助白术健脾，又能通过“渗湿”使湿邪从下焦排出；藿香、佩兰芳香化湿、醒脾和中，可化解湿邪困脾导致的脾失健运，其芳香之性还能“醒脾”，让君药的健脾效果更易发挥；厚朴燥湿行气、消积除满，既能助苍术燥湿，又能行气以改善脾虚可能伴随的“气滞”(如腹胀)，符合“气行则湿化”的治则；土茯苓利湿解毒，清利肌肤湿热毒邪，直接针对湿疹“湿”的病理基础，祛邪更直接、高效。
佐药：合欢皮、荆芥、防风、苦参、陈皮、枳壳。合欢皮疏肝解郁、活血消肿，既能治“肝郁”之因，避免肝郁气滞影响脾的运化功能，又能针对湿疹局部的红肿发挥作用；荆芥、防风祛风解表、止痒，二者为“风药”，能疏散肌表风邪，且防风可胜湿、荆芥能透疹，直接缓解湿疹瘙痒；陈皮、枳壳理气健脾、行滞消胀，进一步增强方中“行气”之力，助湿邪排出；苦参清热燥湿、杀虫止痒，针对湿疹渗液、瘙痒剧烈，清除局部湿热毒邪。
使药：甘草。调和诸药，兼辅助健脾。甘草味甘性平，能平衡方中苦寒药(如苦参)与辛温药(如苍术、藿香)的药性，避免苦寒伤脾、辛温耗气；同时其补中益气的功效，可辅助君药白术增强健脾效果，实现“调和药性 + 辅助治疗”的双重使药作用。
综上，本方既调“脾”之运化(健脾祛湿)，又调“肝”之疏泄(疏肝解郁)，避免“肝郁影响脾运、脾虚加重湿阻”的恶性循环；同时陈皮、枳壳理气，合欢皮活血，体现“气行则湿化、血行则风灭”，进一步优化治疗效果。此外，通过“燥湿”(苍术、厚朴)、“渗湿”(薏苡仁)、“化湿”(藿香、佩兰)三法并行，从不同维度清除体内湿邪，同时以“行气”(陈皮、枳壳、厚朴)助湿化，强化祛湿效果。
6. 小结
随着社会的发展，随之人们生活压力也增加，心烦急躁易怒，湿疹的患病率大大提高。现代人生活水平提高，饮食类型丰富，恣食肥甘厚味伤脾。气郁易致脾虚湿蕴导致湿疹，湿疹日久也会影响心情。湿疹在发病机制层面，根源和脾虚紧密相关。脾虚生湿或累及他脏。故以健脾利湿为治疗法则，兼以疏肝理气[14]。湿疹患者的日常调护应保持好心情，饮食以清淡健康为主，远离致敏源。
基金项目
1) 教育部春晖计划HLJ2019037。基于Th17/Treg细胞调控探讨蜈蚣托毒丸治疗血瘀型银屑病模型的作用机制。
2) 黑龙江省中医药科研项目GY2022-16基于国医大师段富津教授的“补而散之”之法应用消疹固本煎治疗银屑病血虚风燥证的临床研究。
3) 哈尔滨市科学技术局科研项目2022ZCZJNS079基于《黄帝内经》探讨情志因素对银屑病的影响。
NOTES
*通讯作者。