1. 引言
糖尿病性干眼是糖尿病常见的眼表并发症，临床表现为眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、眼红等症状[1]。近年来，随着糖尿病发病率的不断攀升，糖尿病性干眼的患病率也呈现显著上升趋势。世界范围内的患病率研究报告了糖尿病患者的DED范围为15.0%~54.3%。全球至少一半的糖尿病患者存在有症状或无症状的干眼[2]。糖尿病性干眼虽不直接导致失明，但严重影响患者的生活质量和视觉功能。现代医学治疗糖尿病性干眼多采用人工泪液替代疗法[3]，但效果有限。而长期使用含有防腐剂的其他滴眼液，还会损伤眼角膜，严重者还会引起角膜上皮细胞脱落，造成角膜溃疡或者糜烂。
中医古籍中并无“糖尿病性干眼”的病名记载，根据其临床表现，可划分为“白涩症”、“神水将枯”范畴。既往医家多从肝肾阴虚、肺阴不足论治，取得了一定疗效。然随着对糖尿病性干眼研究的深入，发现其病机复杂，单一脏腑论治往往难以取得持久效果。清代医家黄元御提出的“一气周流”理论，以中气为轴，四象为轮，中气于脾胃斡旋，自肺金始降，敛脾土之下，沉入肾水中，复从肾水升出脾土，经肝木生发，上浮于心火，收敛于肺金，循环往复，与糖尿病性干眼的病机演变较为契合，为糖尿病性干眼的临床诊治提供了新思路。
2. “一气周流”理论体系与目窍生理
2.1. “一气周流”理论概述
“一气周流”理论出自清代著名医家黄元御所著《四圣心源》，是中医气机理论的重要组成部分[4]。该理论认为，人体内存在一股无形的“一气”，此气循环不休，周流全身。其中，脾胃中气处于核心地位，是人体气机运行的枢纽。黄元御强调：“土枢四象，一气周流”，即中土脾胃的升降功能正常，则可维持肝、心、肺、肾四脏之气的正常循环。肝属木，主升发；肺属金，主肃降；心属火，主宣通；肾属水，主封藏。四脏之气围绕中土旋转，肝随脾升，肺随胃降，心火下潜，肾水上济，形成左肝右肺、上心下肾的生理格局。
2.2. 目窍的生理与“一气周流”
目为清窍，其正常功能依赖于五脏精气的濡养。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”中医眼科“五轮学说”将目分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，分别与脾、心、肺、肝、肾相应。目窍的清明有赖于一气的正常周流。中气充足，清阳上升，津液上承，则目得濡养；肝气升发，气血上荣，则目能视物；肺气肃降，收敛津液，则目不过润；心火下济，肾水上滋，则水火既济，目窍清明。因此，一目之中，亦有一气之周流，任何一环出现问题，都会导致目窍失养，发为干眼。
3. 基于“一气周流”探讨糖尿病性干眼的病机
糖尿病性干眼的发生发展与“一气周流”失常密切相关。根据黄元御的理论，糖尿病的基本病机为中土虚弱，脾失健运，水谷精微不得正常输布，导致机体代谢紊乱。这一病机进一步发展，可影响全身气机的升降出入，从而导致糖尿病性干眼的特殊病理变化。
3.1. 中土失枢：糖尿病性干眼的发病基础
中气虚弱，升降失常，是糖尿病性干眼的核心病机。脾胃为后天之本，气血生化之源。糖尿病患者长期饮食不节、过食肥甘厚味，损伤脾胃，导致中土虚弱，运化失司。泪是津液所化，泪液本质为津液，具有润泽目珠的功能，《素问·经脉别论》中：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”脾运化水谷精微，形成津液，泪方为有形之体。脾土不升，则清阳不能上达目窍；胃土不降，则浊阴壅滞于上，目窍失养，泪液生化乏源。
3.2. 肝肺不交：目窍失润的关键环节
肝不升发，肺不肃降，肝肺不交，气机阻滞，是糖尿病性干眼发生的重要环节。在“一气周流”理论中，肝左升而肺右降，构成人体气机升降的左右循环。肝属木，藏血，开窍于目；肺属金，宣发肃降，通调水道。肝气升发，携带精微物质上荣目窍；肺气肃降，收敛津液以润泽目珠。肝气郁结，木不疏土，中土壅滞。肝郁化火，灼伤津液，目失濡养，出现目干涩、视物模糊。另一方面，肺阴不足，金气收敛下降，火气宣上，相火不降，燔灼于外则病燥，而发干眼。
3.3. 坎阳亏虚与水火不济：疾病迁延的根源
糖尿病性干眼迁延不愈，其根在于坎阳亏虚、水火不济。传统中医治疗糖尿病多从“三消”立论，认为“肾消”或“下消”是疾病后期核心病机，当以补肾化气为主。《金匮要略》：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。肾为水脏，主藏精，寓真阴真阳。肾水本应随肝木上升，以济心火；心火本应随肺金下降，以温肾水。糖尿病日久，阴损及阳，坎阳亏虚，命门火衰，不能蒸腾水液上达目窍。同时，肾水不足，不能上济心火，致心火独亢于上，灼伤津液，目失濡养。李晴等人运用益肾调肝方补肾水、调肝气，肝肾得充，化生泪液，进而润目解涩[5]。
4. 基于“一气周流”探讨糖尿病性干眼的现代医学病理生理
现代医学认为，糖尿病性干眼是一种多因素交织的复杂眼表疾病，其病理生理机制涉及代谢紊乱、神经病变、炎症免疫及细胞凋亡等多个层面。黄元御的“一气周流”理论，以其动态、系统的整体观，为整合理解这些复杂的现代医学发现提供了适当的理论框架。
4.1. 中土失枢与全身代谢紊乱及微循环障碍
现代医学认为持续的高血糖状态是DDE的始动因素。它通过多元醇通路，晚期糖基化终末产物(Advanced Glycation End Products, AGEs)积累，加剧氧化应激反应，造成全身微血管内皮细胞损伤[6]。眼表的结膜和角膜缘同样富含微血管，高血糖会导致结膜微循环障碍、血流减慢，进而影响泪腺和眼表组织的氧气与营养供应[7] [8]。此过程正对应“中土失枢，湿浊内停”。脾主运化，相当于人体的代谢中心。糖尿病中，脾失健运，无法正常运化水谷精微(葡萄糖)，导致“浊阴”(即异常代谢产物如AGEs)在体内堆积。这些“浊阴”壅塞于脉络，阻碍气机与营血的流通，形成“瘀阻”。清阳(营养物质与氧气)因之路阻而不能上达目窍，泪腺与眼表组织因而失养，功能衰退。
4.2. 肝肺不交与神经–免疫调控失衡
糖尿病可导致角膜神经病变，表现为角膜知觉减退和神经纤维密度降低，影响泪液反射性分泌和眨眼反射，导致泪液分泌减少和泪膜稳定性下降[3]。此与肝气郁滞，经络失濡相对应。肝主疏泄，调畅气机，其经脉连目系。“肝木郁滞”可类比于自主神经功能紊乱。肝气不舒，则经络之气不行，目系(角膜神经)失于濡养，导致感觉与调节功能失常。
此外，DDE眼表存在一个慢性低度炎症状态。高血糖激活免疫细胞，释放大量炎症因子TNF-α、IL-8、IL-6等，并招募炎症细胞浸润泪腺和眼表组织，破坏泪腺的分泌功能、促使杯状细胞凋亡、加剧角膜上皮损伤[3]。这可对应肺金不降，浊阴上逆。肺主宣发肃降，通调水道，且“肺主卫外”，与现代医学的免疫屏障和免疫调节功能相合。“肺金不降”则肃杀(免疫抑制与炎症消退)无权，导致“浊阴”(炎症因子、氧化应激产物)不能下降排出，反而上逆壅滞于目窍，郁而化火(炎症反应)，灼伤津液。
4.3. 坎阳亏虚与组织修复能力下降
糖尿病晚期，长期的代谢紊乱会导致组织细胞的修复再生能力显著下降，出现“代谢记忆”效应[9]。泪腺和眼表上皮细胞的凋亡进程加速，而增殖修复能力不足，导致眼表健康的不可逆损害。肾为水火之宅，寓元阴元阳，是人体根本动力和修复能力的源泉。“坎阳亏虚”意味着命门火衰，机体温煦、推动、气化的功能严重减退，肾阳无法蒸腾津液上承，即使泪腺组织本身尚有部分功能，也无法有效分泌，表现为顽固性眼干。组织再生与修复能力衰退，眼表损伤难以愈合，疾病迁延不愈。
5. 基于“一气周流”探讨糖尿病性干眼的治疗
临床实际中，糖尿病性干眼往往多种病机并存，治疗需综合施治，恢复一气周流。根据病情的轻重缓急，确定治疗重点，以健运中土，斡旋气机为核心，根据具体病机变化，灵活运用疏肝、润肺、温肾之法。
5.1. 调理中气，健脾祛湿
中气亏虚，湿浊内阻是糖尿病性干眼的始动因素。治疗当以健运脾胃，升清降浊为首务。常用黄芽汤(人参、茯苓、干姜、炙甘草)为基础方。若脾虚湿盛，清阳不升，症见眼干涩、视物模糊、脘腹胀满、大便稀溏，可加黄芪、白术、山药等健脾益气；若湿郁化热，湿热内蕴，症见眼干涩、灼热感、口干不欲饮、小便黄赤，可加黄连、黄芩、薏苡仁等清热利湿。霍勤基于“一气周流”理论辨治干眼症时强调，培己土达乙木而养肝血以润达于目，行戊土生金水而敛肺阴以泽溉于目，即通过健运脾胃，促进肝血充足、肺阴敷布，从而濡养目窍[10]。
5.2. 疏肝达木，调畅气机
肝气郁滞，木不疏土是糖尿病性干眼的重要病机。治疗当以疏肝解郁，调达气机为法。常用丹栀逍遥散、柴胡芍药汤加减。若肝郁化火，灼伤津液，症见眼干涩、灼热感、情绪急躁、胸胁胀痛，可加栀子、牡丹皮、夏枯草等清肝泻火；若肝血不足，目失所养，症见眼干涩、视物昏花、头晕耳鸣，可加当归、枸杞子、桑椹等养血柔肝。研究表明，丹栀逍遥散加减可促进泪液分泌，改善患者症状，有疏肝解郁明目之效[11] [12]。这与现代医学认识相符，因为情绪因素可通过神经内分泌途径影响泪液分泌[13]。
5.3. 清降肺热，生津润目
肺金不降，津液无权是糖尿病性干眼津液代谢失常的关键。治疗当以清降肺热，生津润目为法，可用百合固金汤、清燥救肺汤加减。若肺阴不足，津液亏虚，症见眼干涩、口干鼻燥、干咳无痰，可加沙参、麦冬、天冬等养阴润肺；若肺热壅盛，灼伤津液，症见眼干涩、灼热感、咽喉肿痛，可加黄芩、桑白皮、地骨皮等清泻肺热。《审视瑶函》指出，干眼多因“气分伏隐，脾肺湿热”引发，并有季节性。脾主运化水湿，肺主宣发肃降、通调水道。当脾失健运，则内生湿热；肺气郁遏，则水液代谢失常。湿热之邪上犯于目，导致“爽快不得，沙涩昏朦”。秋季燥热之性也会耗伤肺阴，肺阴被耗，则“水之上源”枯竭，本应上润于目的津液减少。强调了肺在干眼发病中的重要作用。
5.4. 温补肾阳，蒸腾津液
坎阳亏虚，命门火衰是糖尿病性干眼迁延不愈的根源。治疗当以温补肾阳，蒸腾津液为法。临床常用金匮肾气丸、右归丸等加减。若肾阳不足，津液不化，症见眼干涩、畏光、四肢不温、腰膝酸软，可加附子、肉桂、淫羊藿等温补肾阳；若肾精亏虚，目失所养，症见眼干涩、视物模糊、头晕耳鸣，可加枸杞子、菟丝子、女贞子等填补肾精。现代研究表明，糖尿病性干眼病变的发生与氧化应激、炎症反应密切相关[3]。许多温阳中药如附子、干姜等，具有抗氧化、抗炎作用，能改善微循环[14] [15]，从而改善干眼。
临床实际中，糖尿病性干眼往往多种病机并存，治疗需综合施治，恢复一气周流。根据病情的轻重缓急，确定治疗重点，但始终不离中气之调理。可参照表1分型论治。
Table 1. Differentiating and treating diabetic dry eye syndrome based on the theory of “Cyclical Flow of Qi”
表1. 从“一气周流”分型论治糖尿病性干眼
治疗方向 |
核心病机 |
辨证要点 |
主方 |
调理中气
健脾祛湿 |
中土失枢
清阳不升 |
主症：眼干涩而欲闭懒睁，视物易疲劳，久视后加重。
兼症：脘腹痞满，纳谷不香，肢体困重，气短乏力，大便溏。
舌象：舌质淡，或淡胖，边有齿痕，苔白腻或滑。
脉象：脉濡细，或缓弱。 |
黄芽汤合参苓
白术散 |
疏肝达木
调畅气机 |
肝郁气滞
木不疏土 |
主症：眼干涩伴有胀痛、瞬目频繁，情绪波动时加重。
兼症：胸胁胀满，善太息，情绪抑郁或烦躁易怒。
舌象：舌质暗红，或尖边红，苔薄白或微黄。
脉象：脉弦，或弦细。 |
柴胡芍药汤或
丹栀逍遥散 |
清降肺热
生津润目 |
肺金不降
津液不布 |
主症：眼干涩伴有灼热、沙粒样感觉，眼眵粘稠。
兼症：口干鼻燥，咽干咽痛，干咳无痰或痰少而粘。
舌象：舌质红，少津，苔薄黄而干。
脉象：脉浮细数，或右脉偏大。 |
百合固金汤合
清燥救肺汤 |
温补肾阳
蒸腾津液 |
坎阳亏虚
津液不化 |
主症：眼干涩持久不愈，畏光严重，入暮视物模糊。
兼症：腰膝酸软冷痛，四肢不温，夜尿频多，精神萎靡。
舌象：舌质淡胖，或暗淡，苔白滑。
脉象：脉沉细无力，尺部尤甚。 |
金匮肾气丸或
右归丸 |
6. 结语
糖尿病性干眼是糖尿病常见的并发症，病情复杂，迁延难愈。基于黄元御“一气周流”理论，该病的核心病机为中土失枢，四维升降失和，导致清阳不升、浊阴上逆、目窍失养。治疗上当以健运中土，恢复一气周流为核心，根据具体病机，配合疏肝达木、清降肺热、温补肾阳等法，使气机调畅，津液正常输布，目窍得养。
NOTES
*通讯作者。