1. 引言
耳眩晕是指因外邪侵袭、脏腑亏虚、痰瘀阻滞耳窍不利从而引发眩晕的一类疾病。西医指的是因为内耳病变所导致视物旋转、头晕眼花、如立舟船等症状的眩晕疾病，包括良性阵发性位置眩晕、梅尼埃、前庭神经炎、前庭药物中毒等。耳眩晕属于祖国医学中“眩晕”的范畴[1]，早在《黄帝内经》就有所记载，《金匮要略》中也有所提及，如“心下有支饮，其人苦冒眩”。现代医学对耳眩晕疾病认识和诊疗规范有了很大的提高，但是很多发病机制仍然不清[2]，此外耳眩晕患者容易产生焦虑与恐惧，长期反复发作影响到个人生活、工作及社交，西医主要以抑晕止吐、控水减压、改善内耳微循环等对症支持治疗，部分患者疗效不明显甚至出现不良反应。而中医强调从患者整体观念入手，给予个体化的方案，身心同治，逐渐成为患者的选择。郭兆刚教授从事耳鼻喉工作已有40余年，通过对各家中医理论的潜心钻研及临床经验总结，认为三焦与耳眩晕密切相关，通过“分消走泄”法来治疗耳眩晕，笔者有幸跟诊学习，现将思路总结如下。
2. 分消走泄的释义及来源
作为《温热论》当中的经典治法之一，“分消走泄”法从广义上来说最早源于《黄帝内经》，张仲景将其思想运用于临床，《伤寒论》中有些方剂可见“分消走泄”的特点，其完整提出者为清代温病学家叶天士[3]。观其四字，“分消”和“走泄”可分开理解，“分消”意为将病邪分部消散，分而消之，目前临床将“分消”法分为前后(二便)分消法、表里分消法、上下分消法、三焦分消法、脏腑分消法等[4]。而“走泄”一般指的是用药特点，根据病邪的性质和特点选择用走而不守的药物来使得其消散。
3. 抓住耳眩晕病因病机，辨致眩之脏腑
3.1. 痰饮为耳眩晕病理因素
郭教授认为引发耳眩晕的主要病理因素为痰饮，为人体水液代谢异常所产生。《丹溪心法·头眩六十七》言：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主……无痰则不作眩，痰因火动”。痰饮为阴邪，其性粘腻，易阻滞脏腑气机，堵塞经络，使得耳窍的气血运行不畅。痰饮重浊，易趋下，但也可在体内随气流动不居，无处不去，正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，这与耳眩晕易发作的特点相符合。若其上犯头面，阻滞清窍也可发为眩晕。头为诸阳之会，清阳之气运化于官窍，故耳窍的正常运行有赖于清轻的阳气滋养，而痰饮属阴邪，易阻碍清阳升发，致耳窍失养而发眩晕。有研究表明耳源性疾病的代表之一梅尼埃病的病理机制可能表现为内淋巴积水[5]，属于中医水饮、痰湿的范畴。
3.2. 三焦不利为耳眩晕发病基础
西医认为人体的平衡是由前庭系统主导的，前庭系统通路与中枢联系通路受到了任何刺激或者影响，就会导致客观上的不平衡，主观上的眩晕。郭兆刚教授认为这种不平衡与中医三焦不通利类似。三焦作为气机升降的枢纽，与人体水液代谢密不可分。只有三焦的气机和水道通利，五脏六腑气血津液运行才会顺畅，人体才会处于一种阴阳平衡状态。故郭兆刚教授认为耳眩晕的发病基础是三焦气机升降失常及水液输布障碍，从而导致了耳窍“不荣”和“不通”。《景岳全书·眩运》提到“余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主”，气血津液的亏虚会导致五脏六腑及官窍活动失常，当三焦作为气血津液的运行通道出现问题时，则会影响气血津液输布至耳窍导致眩晕。《素问·灵兰秘典论》道“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦的水液代谢的功能异常，水道壅滞，水湿停聚日久，凝结成痰饮。气能行津，三焦气机不畅，无力推动水液运行，加重水湿内停。三焦虽不直接导致眩晕的产生，但作为通道，其功能的失调是眩晕发生的重要基础。而现代研究表明内耳缺血循环障碍，引起组织缺氧、内淋巴理化特性改变同样可导致外淋巴及血液中的液体移入使得膜迷路积水[6]。
3.3. 痰与三焦密不可分
三焦是水液代谢的重要场所，也可为痰饮产生的源头和流动的通道。三焦不利生痰，痰阻滞三焦，二者互为因果，主要与肺脾肾三脏密不可分。一为上焦肺气不宣，上焦如雾，肺脏主宣发肃降，为水之上源和储痰之器，肺气的宣发肃降可以使津液得以布散。当肺气不宣时，水液不行，痰饮内停于清窍，致耳窍失常运行而眩晕，而肃降功能失常，也会导致水液停滞无法下行至肾与膀胱。二为中焦脾胃不运，中焦如沤，腐熟水谷，为气血生化之源，是官窍运行的基石。水谷精微不化，气血生化无源，耳窍无以濡养，再有水谷不运反聚为痰，流注三焦而不通致眩。三为下焦肾阳不足，下焦如渎，肾为水脏，主司全身水液气化，为生痰之根，肾阳为气化之本，通过肾阳蒸腾功能，使得清者上输于肺，浊者下至膀胱，若肾气化失司，则水液气化无权，清浊逆乱，升降反作，浊气上致头面而眩晕，若其不足亦会导致寒水上犯耳窍。
3.4. 三焦与现代医学的关联
在中医传统理念中，三焦为“决渎之官，水道出焉”，总司水液代谢和气化。而在现代医学视角下三焦的功能与水盐代谢及神经–内分泌–免疫网络调节具有一致性。结构上，三焦“范围大、分布广、紧密联系其它脏腑”的特点与臂丛、腹腔从及骨盆从三大神经的形态学特点相符合[7]。此外，三焦的实体可理解为遍布全身的“焦膜”，上焦的呼吸膜、胸膜，中焦的消化道粘膜，下焦的肾小球过滤膜等，共同构成了三焦“通行元气、运行水液”的解剖结构[8]，这些结构与水盐代谢和物质交换相关。功能上，三焦的“通道”作用，对应离子通道与水通道的跨膜转运活动[9]，是实现水盐代谢的基础。有研究表明三焦的功能实际可理解内脏自主神经功能[7]，且作为一种存在于全身的“焦膜”，如归属于中焦焦膜的消化道粘膜为典型的神经–内分泌–免疫网络，共同维持内环境稳定。
现代研究表明，通过治理三焦也能够恢复内环境的平衡，黄文政等在慢性肾炎的临床研究中，以“疏利三焦”为治法，在降低尿蛋白、血尿、血脂和血压的同时，还能促进血浆蛋白合成[10]。林含航等通过“通调三焦”为主来治疗代谢综合征，能降低大鼠空腹血糖水平和胰岛素水平，并有效降低胰岛素抵抗指数，对调控血压亦表现出显著效果[11]。
4. 不良情绪易为耳眩晕推动因素
郭教授在临床中观察到耳眩晕经常由情绪诱发，提到情绪与疾病的发生、发展有很大的关系，《丹溪心法》亦提到“一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，强调了情志问题是疾病产生的原因，而耳眩晕的患者大部分也处于焦虑与恐惧中，有研究表明前庭性眩晕患者常常伴有焦虑、抑郁等精神症状或心理障碍，愈发受到重视[12] [13]。情绪影响气机，正如《素问·举痛论》言“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，可见情绪是气机紊乱产生和推动疾病发展的原因。
气机的失调又推动着眩晕的发生。这与肝脏密不可分。肝主疏泄，作为气机升降的枢纽之一，情志不舒时易气机郁结，郁结日久易化火，亦会上犯耳窍加重耳眩晕。同时肝协调脾胃的升降功能，肝木克土，脾虚易会生痰湿，痰湿日久化热内扰胆腑，上蒙清窍出现耳眩晕、耳鸣等不适。
5. 分消走泄，通利三焦为主
基于“痰饮”和“三焦不利”的基本病因病机，郭兆刚教授在诊治耳眩晕过程中提出了通过“分消走泄”来祛痰饮使得三焦通利，让气机顺畅，水液输布，从而达到人体平衡状态。郭兆刚教授认为不论痰是外部感受病邪还是内部所产生，都与三焦离不开关系，就如王孟英《回春录·湿温》所言“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行……”。故根据《温热论》“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泻”为思路，以温胆汤为基础方进行加减。
温胆聪耳汤系郭兆刚教授自拟方，其药物的基本组成为：枳壳、竹茹、半夏、茯神、陈皮、泽泻、石菖蒲、制远志、煅磁石、川芎、葛根、柴胡、钩藤、甘草。方中枳壳、竹茹宣达肺气，开利上焦，使邪从上出，半夏辛温燥湿，化痰和胃，陈皮燥湿健脾，畅利中焦，加以泽泻利水渗湿，使邪从下焦而泄，诸药合用，贯通三焦，宣展气机，化痰除湿，使痰饮从上中下三焦分而消之。同时石菖蒲、制远志安神开窍，加强化痰的功效，煅磁石聪耳明目，甘草调和诸药，川芎为血中气药，能够上行头目，中开郁结。葛根升举清阳之气，滋养耳窍。易茯苓为茯神，加强宁心安神之功，柴胡以疏肝解郁，同时助葛根升举阳气，钩藤甘缓平和，善平肝阳、清肝风。
郭兆刚教授认为将“分消走泄”法运用在耳眩晕的治疗中，效果突出，除此之外，根据三焦病位偏向，有目的地选择不同的药物来祛邪外出，如病位偏上焦，肺气不宣者，患者可伴有鼻塞、胸闷、气短，易感冒的特点，则应该着重宣通肺气，通过肺的宣发作用使得病邪外出，临床多选用杏仁、薄荷等。如病位以中焦为主，脾胃难以运化者，可出现头重如裹，恶心呕吐明显，食欲不佳，四肢无力等表现，则应该着重于健脾祛湿，通过脾的运化功能使得气机调畅达，有助痰湿的排出，所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，可于苍术、厚朴、陈皮、枳实等。下焦病重，肾阳温煦功能不足者，可伴有耳鸣、腰膝酸软、下肢水肿等不适，可于茯苓、猪苓、泽泻等治以淡渗利湿使得水湿从下而走。
现代通过对温胆汤的研究，发现温胆汤及其类方具有抗炎、调节糖脂代谢、抗抑郁、抗氧化的作用，这些药理作用同中医描述的燥湿、化痰功用相一致[14]。从药理角度分析，温胆汤中的君药半夏中的半夏生物碱能够调节胃肠道的离子通道及纠正神经的异常兴奋[15]，与其“降逆止呕”的作用相符合。臣药竹茹中的竹茹多糖能调节人体肠道菌群，产生有益于机体健康的短链脂肪酸[16]，改善肠屏障，调节免疫和代谢。佐药茯苓中的茯苓素作为一种“醛固酮受体拮抗剂”能够纠正水液代谢紊乱[17]。枳实具有中枢抑制与镇痛作用[18]，且能通过刺激细胞产生胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)达到降血糖作用[19]。同样泽泻中三萜类成分是利尿的主要活性成分，能够调节体内水液代谢，也可抑制尿液中草酸钙结晶来达到保护肾功能[20]，可见温胆汤药物组成在一定程度上能够实现对神经–内分泌–免疫网络的多靶点调控。
6. 疏解肝郁，条畅气机为辅
在临床治疗耳眩晕过程中郭教授常注重“气机”的调畅，针对因耳眩晕产生的焦虑、抑郁情绪兼有肝气郁结的患者，常常加以柴胡、佛手、郁金等疏肝理气解郁。如有暴躁易怒兼有肝风内动、肝阳上亢的患者加以钩藤、夏枯草、煅磁石等平肝息风、清泄肝火，药证相符，效果更佳。
除了药物上的治疗外，郭教授常常在看病过程中与耳眩晕的病人进行“话疗”，转移病人的注意力，使得病人对耳眩晕焦虑等心理问题得到疏导，打破耳眩晕与焦虑等心理问题的恶性循环，《黄帝内经》云“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，真正地做到“身心同治”，言通于心，疗效加倍。
7. 医案举隅
患者，男，41岁，2024年4月7日初诊，主诉：反复视物旋转伴左耳突感听力下降及耳鸣10月。患者于2023年10月前无明显诱因出现视物旋转，伴左耳突感听力下降及耳鸣，共发作2次，遂于同仁医院及上海五官科医院就诊，后住院治疗诊断为“梅尼埃病”，听力恢复后出院。5天前无明显诱因出现左耳耳鸣，呈“嗡嗡”声，伴左耳耳闷胀，余无特殊不适，未予特殊处理，4月7号下午无明显诱因出现视物旋转，持续30分钟左右，发作时左耳耳鸣耳闷加重，伴烦躁、恶心、呕吐、呃逆，口干口苦，无畏光畏声，无头痛等不适，意识清楚，为求中医治疗，遂于我院就诊。刻下症见：左耳听力下降，伴左耳耳鸣，耳鸣呈“嗡嗡”声，伴左耳闷胀，同时伴见视物旋转、持续30分钟左右，伴恶心呕吐、呃逆，口干口苦，纳谷欠佳，虚烦失眠，纳差，大便偏稀，小便清长稍频。舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：摇头试验(−)；甩头试验(−)；原地踏步试验(−)；闭目直立试验因眩晕无法配合；闭目行走试验(−)；指鼻试验(−)；扫视试验(−)；徒手平衡功能检查：Dix-hallpike(−)，Roll-test(−)；神经系统椎体束征：Babinski征(−)；Oppenheim征(−)；Chaddock征(−)；Gordon征(−)。音叉试验：RT双耳(+) WT偏右，ST缩短。2025年4月7日外院电测听示：左耳全频耳感音神经性听力下降，平均听阈65 dBHL，右耳听力正常范围，双耳鼓室A型图，镫骨肌反射：双耳同侧引出，对侧未引出。2025年4月9日内耳磁共振水成像，乳突、内听道等MRI平扫：双侧前庭I级积水，提示美尼尔病，请结合临床及相关资料综合评估。西医诊断：梅尼埃病；中医诊断：耳眩晕，辨证为痰热内扰。治法：清热化痰止眩。中药于自拟方温胆聪耳汤加减：法半夏15 g、茯神20 g、枳壳15 g、竹茹10 g、陈皮10 g、粉葛30 g、钩藤15 g (后下)、泽泻15 g、桂枝15 g、柴胡15 g、石菖蒲15 g、蜜瓜蒌皮15 g、薤白15 g、佛手15 g、川芎15 g、甘草5 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300 ml，早、中、晚温服100 ml。西医予异丙嗪注射液肌肉注射止晕，倍他司汀注射液改善内耳微循环，地塞米松磷酸钠注射液鼓室注射减轻内耳水肿，甘露醇脱水治疗。嘱患者低盐饮食，避免海鲜、咖啡、浓茶。
2024年4月18日2诊，患者诉服药后眩晕、视物旋转较前明显缓解，左耳耳鸣、耳闷胀较前缓解，口干口苦明显缓解，睡眠较前好转，食欲仍不佳，二便调。舌红，苔黄稍腻，脉弦滑。2025年4月16日电测听示：左耳全频耳感音神经性听力下降，平均听阈60 dBHL，右耳听力正常范围，平均听阈10 dBHL；言语识别率：刺激为10 dBHL时右耳100分，刺激为64 dBHL时左耳80分，双耳鼓室A型图，镫骨肌反射：双耳同侧引出，对侧未引出；咽鼓管压力测定：双侧欠通畅。于原方加木香10 g、党参片15 g、7剂，服法同前。
按言：郭兆刚教授认为患者平素劳倦思虑太过，加之饮食不节，导致中焦脾失健运，水湿停聚，凝结为痰，痰湿日久郁而化热，阻滞三焦，通调不利，耳窍无以濡养，同时痰热上行，上蒙耳窍而发为本病，痰热熏蒸胆脏腑，胃失和降，故见恶心呕吐。痰热蒙蔽清窍故见双耳听力下降、耳鸣、视物旋转。痰郁化火，火性上炎，熏灼舌体故见舌红，苔腻，且患者小便清长稍频，已为痰热沉聚肾府，煎熬肾阴，导致的肾阳化源不足之象，结合脉弦滑，且乃痰湿热邪弥漫于三焦日久之象，且以中、下焦为主，辨证为痰热内扰，故治以分消化痰止眩。以温胆聪耳汤加减，方中半夏、竹茹燥湿化痰，陈皮、枳壳理气和中，兼助半夏、竹茹燥湿化痰，从中焦走泄痰热，患者双耳耳鸣，听力下降加以石菖蒲开窍安神，患者夜寐不安，易茯苓为茯神，配以桂枝、泽泻化气利水，助膀胱气化，使痰热从下焦分消，粉葛升阳舒筋，疏理三焦气机，瓜蒌皮、薤白增强清热祛痰之效，钩藤清肝利胆，佛手，柴胡疏肝解郁，川芎行气活血，加强三焦气血升降，甘草调和诸药。全方共奏分消走泄，清热化痰之功，行气、运脾、畅下使得痰热有出路，以通泄三焦，最终开窍止眩。此外，在患者看诊过程中，郭兆刚教授发现患者因眩晕反复发作，而对其产生焦虑情绪，故在看诊过程中反复引导患者建立积极的自我身份认同，相信其社会功能与正常人无异常，打破对“患者角色”的固化心态。同时让患者多参加适合自身及喜欢的休闲活动，适当锻炼，转移对疾病的注意力。患者二诊时，眩晕较前明显好转，耳鸣耳闷及睡眠情况有所缓解，焦虑情绪较前缓解，舌苔腻象较之前好转，可见痰热之象已开始退散，但患者仍食欲不佳，考虑痰热之邪困脾日久，中焦运化失常，故加党参以加强补中健脾之效，木香治以醒脾开胃，防治滋腻太过，服药后患者食欲渐好转，病情平稳后出院至2024年10月期间仍未发作。
8. 结语
耳眩晕作为临床常见病之一，常常对病人的生活和心理健康带来很大的影响，西医治疗效果并不显著，而中医优势在于减少耳眩晕发病频率及伴随症状，具有安全性高，整体调节的优点。郭兆刚教授通过临床经验总结，认为耳眩晕病机关键为三焦不利，以分泄三焦重点，采用以温胆汤为代表的方剂，将使得病邪从三焦而走，同时辅以条畅气机，注重病人的情志状态，以达到治疗目的。总之，郭兆刚教授治疗耳眩晕的思路清晰，临床取得令人满意的效果，值得我们进一步地发掘和整理。
基金项目
国家中医药管理局全国名老中医专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号)。
NOTES
*通讯作者。