以幽门梗阻为首发症状的系统性轻链型淀粉样变性1例并文献复习

A Case of Light Chain Amyloidosis with Pyloric Obstruction as the Initial Manifestation and Literature Review

摘要: 系统性轻链型(systemic light chain, AL)淀粉样变性是指单克隆轻链异常折叠形成的淀粉样蛋白沉积于多种组织器官而导致其功能障碍的一种疾病，可累及心、肝、肾、肺、周围神经、胃肠道及皮肤软组织等多种器官。本病预后不良，且临床表现复杂多样、消化内镜表现缺乏特异性，本文报道1例以幽门梗阻为首发症状的系统性轻链型淀粉样变性1例，以期提高临床医生对此病的认识。

Abstract: Systemic light chain (AL) amyloidosis is a disease in which amyloid protein formed by abnormal folding of monoclonal light chain is deposited in a variety of tissues and organs, resulting in its dysfunction. It can involve a variety of organs such as heart, liver, kidney, lung, peripheral nerves, gastrointestinal tract, skin and soft tissue. The prognosis of this disease is poor, and the clinical manifestations are complex and diverse, and the digestive endoscopy findings are not specific. This paper reports 1 case of systemic light chain amyloidosis with pyloric obstruction as the first symptom, in order to improve the understanding of clinicians.

1. 病例简介

患者女性，71岁。因“恶心、呕吐10天”于2023年8月15日入住青岛大学附属医院急诊普外科。自诉感上腹部胀满不适，伴恶心、呕吐，不能进食，便秘。外院上腹部增强CT示胃扩张，幽门梗阻？胃窦部胃壁增厚，胃壁小弯侧溃疡可能，肝血管瘤；上消化道造影符合幽门梗阻，胃腔扩张；故以“幽门梗阻”转入我院。既往入院前1年因发现HP感染曾行4次胃镜检查(见图1)，均诊断为慢性萎缩性胃炎，胃潴留，贲门炎症，病理诊断为胃窦：慢性非萎缩性胃炎；贲门：慢性萎缩性胃炎，HP(−)。患者当时无明显不适症状，曾行上腹部增强CT提示胃窦部略增厚，给予抑酸剂及促动力治疗效果不佳。个人史、家族史无特殊。查体：生命体征稳定，上腹部略饱满，轻压痛，无反跳痛，振水音阳性，肠鸣音正常。入院后完善实验室检查：白细胞5.65 × 10⁹ /L，血红蛋白93 g/L，血小板201 × 10⁹/L；术前未完善尿及粪便常规检验；肝功能示白蛋白26.6 g/L；血糖、肾功能及电解质无异常，辅助检查：入院完善上腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，胃内大量造影剂，肝血管瘤(见图2)。入院诊断：幽门梗阻、慢性萎缩性胃炎。患者入院后经积极内科保守治疗无效，与家属沟通后决定于2023年8月23日行手术治疗，术中见胃窦部结节样增厚，触及肿物，近端胃扩张水肿，术中诊断幽门梗阻，遂行胃大部切除术。手术过程顺利。术后病理诊断：远端胃组织黏膜呈慢性萎缩性胃炎，胃窦部黏膜广泛萎缩变薄，黏膜下见片状均质红染物质沉积，结合特殊染色结果符合淀粉样物质沉积，平滑肌排列稍紊乱。特殊染色结果：刚果红(+) (见图3)。术后完善淀粉样变相关病因检查：血沉107.00 mm/60 min；风湿全套、ENA酶谱 + ANA滴度 + ANCA无异常，CA125 113.1 U/ml。在针对幽门梗阻病因的鉴别诊断过程中，我们遵循了从常见到罕见的系统性诊断原则。首要任务是排除最常见的恶性病因，特别是胃癌及淋巴瘤。针对胃癌，内镜检查并未发现典型的黏膜颜色或皱襞异常、恶性溃疡、菜花状或息肉样肿物，且多次黏膜活检病理报告均未检出恶性细胞。在排除淋巴瘤方面，内镜下缺乏特征性的黏膜皱襞增粗、多发性溃疡或糜烂、结节或肿块样隆起等表现，且活检组织的病理学检查和免疫组化分析均末发现单克隆性淋巴细胞增殖的证据。在良性病因中，消化性溃疡所致的瘢痕性狭窄是首要考虑，但患者缺乏相应的长期、周期性、节律性上腹痛病史，内镜下也末发现活动性溃疡或导致严重狭窄的溃疡瘢痕。其他如克罗恩病、结核等肉芽肿性疾病，也因内镜下无特征性改变且病理末见肉芽肿而形成而被排除。患者术后症状好转，于2023年9月1日出院，出院诊断为胃淀粉样变性，幽门梗阻，肝血管瘤。患者出院后于外科及血液科门诊随诊，查尿免疫球蛋白K轻链15.80 mg/L，尿免疫球蛋白L轻链 > 252 mg/L；免疫分型电泳为IgA-L型；血免疫球蛋白A：24.100 g/L，免疫球蛋白G：7.480 g/L，临床疑诊骨髓瘤，建议行骨髓穿刺检查，但患者及家属因对预后的恐惧和对操作风险的担忧而拒绝。2024年11月15日患者因“发作性胸闷憋气8月，加重半月”入住我院心血管内科，查血红蛋白113 g/L，尿常规及粪便常规无异常；心肌损伤标志物：Tn-I 0.249 ng/mL，肌红蛋白166.00 ng/mL，BNP39079.00 pg/mL，甲功三项：TSH 0.259 uIU/mL↓，fT3 1.70pmol/L↓，fT4 11.00 pmol/L，免疫球蛋白测定：IgA 16.60 g/L，IgG 4.76 g/L，IgM 0.49 g/L，血免疫球蛋白κ轻链1.18 g/L，免疫球蛋白λ轻链4.90 g/L；尿免疫球蛋白κ轻链12.3 g/L，免疫球蛋白L轻链 > 240.00 g/L；血β2微球蛋白测定：5825.00 μg/L↑。行心脏MR功能成像示：1. 符合限制型心肌病–心脏淀粉样变改变：双房扩大、双侧室壁舒张运动减低，左、右心室壁及房间隔增厚并延迟强化，左心功能稍减低、右心功能不全，心包积液、双侧胸腔积液。2. 二尖瓣反流。3. 肺动脉高压。心脏超声检查示：心肌淀粉样变(累及左、右心室及房间隔)，左房扩大、右房扩大，左室舒张功能减低(重度)，左室长轴收缩功能减低，心瓣膜退行性变，主动脉瓣反流(轻度)，二尖瓣反流(轻–中度)，三尖瓣反流(轻度)，肺动脉高压(中度)。在经医患沟通明确分型诊断对治疗决策的决定性意义后，患者最终完成骨髓穿刺。骨髓穿刺涂片示增生尚可骨髓象，异常浆细胞占8%，成红大小不一，形态不整，部分成红呈缗钱样排列，血小板易见。免疫表型特征描述：骨髓中，见2.65%异常浆细胞(红色)，CD45dim CD38++ CD138+ CD19− CD81dim CD56少部分+ CD27− CD117dim cylambda单克隆+。结合病史及辅助检查，最终诊断为：系统性轻链型(AL型)淀粉样变性，累及胃、心脏。患者在权衡了自身虚弱的身体状况与对生命质量的追求后，拒绝转入血液科治疗，给予抗血小板、调脂、抗心衰、改善心肌重构、改善循环等治疗后，一般情况好转，于2024年11月25日出院，后返回当地医院治疗，于2024年12月死于心力衰竭。在该系统性淀粉样变病例的演进过程中，胃肠道与心脏两大系统的受累呈现出清晰且具有内在关联的并行发展轨迹。在疾病早期，首先在胃肠道表现为恶心、呕吐，胀满不适等非特异性症状；在心脏，则可能仅表现为活动后的轻微气促或完全隐匿。随病情进展至中期，一方面，胃壁因严重淀粉样蛋白沉积出现幽门梗阻的典型症状，另一方面，心肌受累加剧导致心输出量下降引发活动后气促加重、胸闷憋气。到了疾病后期，两大系统相互影响：消化系统受累导致的营养不良和电解质紊乱会诱发或加重心力衰竭，而心衰引起的胃肠道淤血、水肿又进一步加重消化系统症状，最终通过胃镜与心脏超声的检查，共同指向系统性淀粉样变的统一诊断，揭示了多系统受累的疾病全貌。

Figure 1. Gastroscopy: chronic atrophic gastritis, gastric retention, inflammation of the cardia

图1. 胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，胃潴留，贲门炎

Figure 2. Enhanced CT of the upper abdomen: the gastric wall of the antrum is slightly thickened, a large amount of contrast agent in the stomach, hepatic hemangioma

图2. 上腹部增强CT：胃窦部胃壁略增厚，胃内大量造影剂，肝血管瘤

(a) 苏木精–伊红染色×200 (b) 苏木精–伊红染色×400 (c) 偏振光苹果绿染色×200

Figure 3. Postoperative pathology: the gastric mucosa exhibits chronic atrophic gastritis, extensive atrophy and thinning of the gastric antral mucosa, submucosa shows patchy deposition of homogeneous red-staining material, combined with special staining results, it is consistent with amyloid deposition, the arrangement of smooth muscle is slightly disorganized. Special staining results: Congo red (+) Apple green (+)

图3. 术后病理：胃组织黏膜呈慢性萎缩性胃炎，胃窦部黏膜广泛萎缩变薄，黏膜下见片状均质红染物质沉积，结合特殊染色结果符合淀粉样物质沉积，平滑肌排列稍紊乱。特殊染色结果：刚果红(+)苹果绿染色(+)

2. 讨论

AL型淀粉样变性是淀粉样变性最常见的形式，由单克隆轻链异常折叠形成的淀粉样蛋白沉积于多种组织器官而导致其功能障碍的一种疾病，可以单独出现，也可能伴有其他浆细胞疾病如单克隆丙种球蛋白病、多发性骨髓瘤和Waldenström巨球蛋白血症[1]-[3]，发病部位主要累及心、肝、肾、肺、周围神经、胃肠道及皮肤软组织等多种器官。发病率约为每年(8~9)/100万人，发病的高峰年龄为60~79岁，临床罕见，预后具有较大的异质性，取决于基础疾病及受累的脏器。

胃肠道受累发生在大约4%的AL淀粉样变性病例中，临床表现不典型，最常见的症状是厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血等[4]，这与受累的消化道脏器及淀粉样物质沉积的位置与程度有关。淀粉样蛋白沉积最常见的部位是小肠，其次是胃、结直肠和食道。淀粉样物质沉积可引起下食管括约肌压力降低，表现为吞咽困难、反流，甚至呕血[5]，有研究认为，这与淀粉样蛋白沉积于横纹肌、平滑肌或胃肠道内的神经丛有关[6] [7]，也有研究认为食管受累与血管壁中的淀粉样物质沉积导致黏膜缺血有关[8]。小肠内淀粉样蛋白沉积可导致梗阻、穿孔、梗死、结节、溃疡或出血。黏膜下淀粉样沉积可引起黏膜缺血、吸收不良；涉及肌间神经丛的沉积导致神经病变，通常表现为急性假性梗阻，平滑肌的淀粉样沉积导致平滑肌病变，表现为慢性假性梗阻[9]-[11]。胃内沉积通常表现为腹痛、恶心、呕吐、出血、早饱、胃轻瘫，甚至是幽门梗阻[5] [12] [13]。幽门梗阻罕见，约占所有胃肠淀粉样变病例的13% [10]，其发生机制为胃平滑肌受淀粉样物质浸润，胃蠕动乏力，造成胃潴留，而淀粉样物质在胃内形成结节，类似肿瘤，若发生在幽门处则出现梗阻[3]。淀粉样变性的影像学表现不具有特异性，主要取决于所受累的部位及程度。如出现以下影像学特征，需怀疑淀粉样变性：1. 钡餐造影示消化道扩张、蠕动减弱；2. 腹部CT或MRI检查见胃肠道扩张、肠壁增厚水肿。相比之下，胃癌导致幽门梗阻通常表现为胃壁不均匀增厚、增强CT扫描可见强化不均，消化道造影常表现为“鸟嘴征”或“截断征”的突然狭窄。

AL型淀粉样变性胃受累内镜下特征为红斑性胃炎、弥漫性瘀点/黏膜下出血、糜烂性胃炎或黏膜呈颗粒状等；这与胃癌直观的黏膜破坏(如恶性溃疡或肿物)和胃淋巴瘤典型的“脑回状”或“鹅卵石样”皱襞增粗有明显区别。小肠受累的特征为十二指肠淋巴管扩张症、红斑性十二指肠炎、弥漫性十二指肠溃疡、沿十二指肠和近端空肠的绒毛萎缩和裂隙、充血、糜烂等[14]。淀粉样蛋白可沉积在黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层，导致息肉样隆起、皱襞增厚[7]，结节性病变、黏膜下血肿、溃疡[15]。

由于AL淀粉样变性的临床表现不典型、复杂多样且内镜表现缺乏特异性[14]，有时被误诊为恶性肿瘤或自主神经功能障碍[4] [7] [14]，因此需要通过活检进行验证。内镜评估和活检是关键的诊断工具，刚果红染色和质谱用于确定淀粉样蛋白的类型[7]。临床上遇到非特异性胃肠道症状患者怀疑淀粉样变时，建议行消化道内镜检查于病变部位取活检组织，淀粉样蛋白沉积物的特征是常规苏木精和伊红染色上的无定形、嗜酸性、无细胞物质，刚果红是证明淀粉样蛋白物质的存在最特异的染色剂，在偏振光显微镜下呈现典型的苹果绿双折射[16] [17]。这一发现使其与胃癌的腺体异常增生、胃淋巴瘤的单克隆淋巴细胞增殖等其他病理改变从根本上得以明确区分。

淀粉样变性缺乏靶向治疗，且胃肠症状大多是难治性的[7] [18]。目前治疗目标为通过化疗控制异常的浆细胞克隆，减少淀粉样变前体蛋白的丰度，从而改善淀粉样变器官功能障碍[3] [19]。对于AL淀粉样变病的治疗若符合自体造血干细胞移植条件的首选移植，不符合移植条件的推荐含硼替佐米的联合方案抗浆细胞治疗，三药联合方案疗效优于两药[19] [20]，另要重视受累脏器的情况进行对症支持治疗。

AL型淀粉样变性预后差，主要取决于基础疾病及受累脏器。我们在此介绍一例型AL淀粉样变性累及胃及心脏病例，患者以幽门梗阻为突出表现，此患者在梗阻发生前近1年内曾行4次胃镜检查均提示胃潴留，发病初期临床症状不典型，而影像学未发现肿瘤或占位性病变，病理仅为慢性胃炎，最终因幽门梗阻通过手术后病理证实为淀粉样变性，进一步完善了血尿轻链水平检测、心脏超声、骨髓穿刺活检等检验检查最终得以诊断，临床随访死于心力衰竭。对于此患者的诊治过程也对于我们临床医生提出警示，对于具有非特异性胃肠道症状的病例，如不明原因的体重减轻、饱胀不适、慢性腹泻、不能用常见原因解释的幽门梗阻等症状，在排除鉴别诊断的基础上应考虑到淀粉样变性的可能，完善相关血清蛋白电泳、血、尿免疫固定电泳及血清游离轻链测定，及时行内镜检查及活检，并与病理医生积极沟通，必要时组织放射科、病理科、消化科、普外科及风湿免疫科、血液科等多学科会诊协助诊治，避免漏诊、误诊，也可能会改变患者的临床结局。

伦理声明

所该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。