1. 引言
口苦，自觉口中有苦味，是临床上常见的一种症状，见于胃食管反流病、胆囊炎等多种胃肠道、肝胆疾病甚至神经精神疾病等。现代医学对于口苦的病因和机制尚不明确，部分研究表明口苦主要与疾病、药物、营养及其他多种因素相关，治疗上以保持良好的口腔卫生环境、治疗原发病、更换或停用可疑药物、调整饮食和生活方式等[1]。口苦发病率高，症状主观化，病情缠绵，严重困扰着人们的生活和工作，临床上被口苦困扰求医者不在少数。
口苦也是中医辨证理论中一个重要症状，中医学论治口苦记载久远、经验丰富，分析其病机，一是胆病引起口苦，《灵枢·邪气藏府病形》明确提出“胆病者，善太息，口苦”，胆汁味苦，口苦症与胆汁上溢相关[2]。二是基于“苦–火–心”的五行对应关系，口苦与心系火热病症相关，如《尚书洪范》写道：“火曰炎上，炎上作苦”，《内经》写“心热则口苦”。简单基于“口苦独取决于胆”的思想，或单一地将口苦与心系火热病症联系，分析口苦病因病机及证治，难免有片面性，忽视了脏腑之间的联系[3]。脏腑气机升降理论从整体出发，谨遵“五脏一体观”，注重调理全身脏腑气机，故本文基于脏腑气机升降理论来分析口苦症辨治思路，以求在口苦症治疗上治病求本，审慎病机，辨证施治。
2. 脏腑气机升降理论简介
脏腑气机升降理论作为中医经典理论体系的重要组成部分，其思想源于《黄帝内经》，又经后世医家不断丰富和发展，形成了系统的学说。该理论认为，人体脏腑功能活动产生的生理和病理变化，均与气机的升降出入密切相关。脏腑气机升降的核心是：肝升肺降，呈龙虎回环之势，统领一身气机升降；脾升胃降，为气机升降之枢纽；心肾相交，水火既济，各脏腑气机升降得宜，则阴阳气血调和，人身平和无病[4]。相反地，脏腑气机升降失序，则阴阳气血失和，诸症杂起。
《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右。”其中蕴含了肝左升肺右降的思想，叶天士对此解释为：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”即肝气左升，肺气右降，在经络上足厥阴肝经与手太阴肺经交汇于肺中，肝升肺降是人体气机升降的主导：肝气主升主动，生机不息；肺气宣降，又肺为华盖，五脏六腑中位置最高，其气但以清肃下降为主。肝升肺降互根互用，共同统领一身之气之运行，使气机升降有序。同时，肝升肺降也对立制约，肝之左升受肺之右降制约才不会升发太过，肺之右降受肝之左升之制约才不会肃降不及[5]。
《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”蕴含着简单的脾升胃降思想：脾气宜升，胃气宜降，脾主升清，胃主降浊，气机升降相反相成。《脾胃论》认为“人清浊之气皆从脾胃出”，彭子益认为“脾胃同秉大气中土气而生，并居人体中央，为脏腑气机升降的枢纽”[6]。可见脾升胃降对于维持人体脏腑气机平衡重要性：脾胃升降协调，纳运相合，燥湿相济，则一身脏腑气机升降有度[6]。
《素问入式运气论》写道：“君火欲降，水运承之”，心火下降，温补肾阳能使肾水不寒，肾水上济，滋养心阴能使心火不亢。孙思邈首个明确提出了心肾水火既济之说，《备急千金要方》写道：“心者，火也；肾者，水也；水火相济。”心肾气机升降作为人身气机升降的根本，心肾气机升降有度，水火既济，“君火以明，相火以位”，则一身阴阳协调，动静相合，脏腑功能正常[7]。
3. 基于脏腑气机升降失调分析口苦病因病机
肝肺气机升降失调、脾胃气机升降失和，心肾气机升降不利，均可导致口苦。根据脏腑气机升降趋向特性不同，有肝升太过肺降不及、脾气不升胃气不降、心火不降肾水不升不同特点。
3.1. 肝升太过肺降不及，龙虎回环不利
肝胆互为表里，肝升太过，带动胆气上犯；肺降不及，胆木失于制约，胆气升发失制。胆气升发太过，胆汁循经上溢，则发为口苦。又肝肺两经在经络上和舌直接联系：足厥阴之脉络舌本，其支者环唇内；肺系上达咽喉，与舌根相连。肝升太过多表现为火热之邪，火性炎上，火热循经上泛，发为口苦；肺气肃降可助胃气和降，肺气不降，胃气随之壅滞不降甚至上逆，上逆之胃气携胆气、胆汁上冲，肺气不降，大肠传导停滞，灼热之气上逆，也发为口苦。
肝为刚脏，肝气刚强燥急，肝病多见因阳亢、火旺、热极、血虚阴虚而致肝气升动太过的病理变化，如肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢等，证见上部肝经循行部位的火热之象[8]。肺为娇脏，又司呼吸与外界相通，易受邪袭，外邪袭肺，肺失宣肃，津液不布，火热、痰热上泛。肺气宣降有赖于肺阴肺阳协调，肺阴主凉润、肃降，肺阴不足，凉润、肃降不及，导致虚火内生、喘咳气逆[7]。
肝肺气机升降失调又相互影响：肝升太过，灼伤肺津，使肺失肃降；肺肃降不及，肝木失制。肝肺气机升降失调还影响其他脏腑气机，如肝郁化火，横逆犯土，则脾失升清、胃失和降；肝主疏泄调畅气机，肝气升发有度，促进胆汁泌泄，肝气升发太过，胆失和降，胆汁上溢，见口苦、呕吐黄绿苦水等症状；心肺同居上焦，肺气肃降能促进心火下降以滋肾水，肺气不降，心火随之亢逆于上[9]，如《金匮要略》中记载“百合病”，心肺阴虚，火热内生，耗伤津液，见口苦。
3.2. 脾气不升胃气不降，一身气机失调
脾气不升，脾失升清，一则中焦气机停滞，胃气不降，胆汁上犯；二则清阳不升、浊阴上犯；三则土壅木郁，肝胆疏泄不利，胆火上炎；又脾失运化，水湿内停，湿蕴久而化热，熏蒸肝胆，故导致口苦。如《脾胃论肺之脾胃虚论》写道：“脾胃之虚，怠惰嗜卧……口苦舌干。”[10]脾虚中焦气陷，阴火灼津，胆热上犯，发为口苦。
脾胃二经和舌密切联系，脾经“连舌本，散舌下”、“口为脾之窍”，“口为胃之门户”，胃气不降，中焦壅滞，胃火上炎，携胆气上冲。又大肠传导失司，肠腑不通，浊热熏蒸，故发为口苦。如《伤寒论》记载：“阳明病，咽燥口苦”，阳明胃火亢盛，腑实不通，故发为口苦。
脾喜燥恶湿，内湿、外湿最易困遏脾气，又脾主运化水湿，脾为湿困，失于运化，水湿停滞，形成恶性循环。李振华大师认为“脾易虚”“脾本虚证无实证”[11]，饮食不节，直伤脾胃，“思伤脾”，思虑太过，耗伤脾气。胃为阳土，其病易成燥热之害，胃中津液易受损：邪热内扰胃腑，或胃阴耗伤、虚热内生，则胃失柔润，和降不及[8]。
脾胃作为气机升降枢纽，其气机失调影响整体脏腑气机。《四圣心源》说道：“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”脾主运化，脾失健运，则痰饮湿热内生，湿雍木郁，肝失疏泄，胆气上逆；胃气不降，影响心火和肺气下降，上焦火热壅结。
3.3. 心火不降肾水不升，水火未济
心肾二经和舌密切联系：手少阴之别系舌本，又“心气通于舌”，而足少阴之脉挟舌本。《类经图翼·医易义》写道：“既济为心肾相谐，未济为阴阳各别。”心肾水火未济，心火独亢于上，火灼津液，火热循经上泛；又心胆相通，心为君火，胆内寄相火，同气相求，君火上炎，引动胆火，胆气随之亢逆上冲，胆汁上溢，发为口苦。肾水不得心火温煦，下焦寒湿壅滞，逼虚阳浮越，虚火上冲，熏灼胆腑；又肾藏真阴，肾水不升，水不涵木，肝胆失濡养，疏泄失常，胆汁上犯，发为口苦。
心为火脏阳气最盛，同气相求，火热最易寄居心经，心经实热、心火内炽，不能下交于肾；心阳升腾，赖心阴的抑制、沉静以下潜，心阴不足，则阴不制阳，虚热内生，虚火上扰。《小儿药证直诀·五脏所主》中写道：“肾主虚，无实也。”肾者先天之本，肾多虚证，肾阴亏虚，无从上奉于心；肾阴赖肾阳的蒸腾鼓舞才能充养濡润五脏六腑，肾阳不足无力鼓动肾阴上济[12]。肾水独寒于下，心火独亢于上，见上热下寒，如《素问评热病论》写“真气上逆，故口苦舌干”，虚阳浮越而发为口苦。
心肾相交是气机升降的根本。心肾气机失调，水火未济，影响其他脏腑气机升降。如肺金不得心火之敛降，则肃降不及。宋《太平圣惠方》中记载：“心肺壅热，咳嗽口苦气促。”邪热客于心肺，心肺之气肃降不畅，发为咳嗽口苦。
4. 基于脏腑气机升降理论分析口苦辨证论治
基于具体脏腑气机升降失调导致口苦的病因病机，治疗上以“恢复脏腑气机升降”为目标，调节脏腑气机逆乱，用药上多以理气药为主调畅脏腑气机，以恢复正常脏腑气机升降，辅以清热药泻火化热、补虚药滋阴助阳等对证治疗[13]。胆气上逆、胆汁上溢作为口苦直接环节，利胆排浊、平抑胆气药物配伍必不可少，代表药如郁金、茵陈、龙胆草、黄芩、栀子等：郁金行气解郁、凉血利胆；茵陈清湿热、利胆退黄；龙胆草清肝胆实火，直折胆气上炎；黄芩清上焦火、尤擅清胆热，常配伍柴胡一升一降调畅肝胆气机；栀子清上焦郁火，导胆热下行。苦为火之味，火热作为口苦表征，治疗口苦或配伍以清热药清泻实火，或以滋阴清火药养阴清热。以下结合脏腑特性分析不同病机下的具体用药。
4.1. 平肝降逆、降肺行气，调节肝肺两脏气机
肝肺气机升降失调，一身气机不利的口苦，治以恢复肝升肺降有度，具体而言，治以平肝降逆、行气降肺，酌加养血柔肝、清热豁痰等对证治疗。
肝体阴而用阳，肝阴(血)易损易虚，肝阳(气)易动易亢，阴阳互制、阴阳消长，血虚则肝郁、阴虚则阳亢。肝气亢逆、胆火上炎，肝病升发太过导致的口苦，治疗上以疏肝理气为主，养血柔肝为辅，共奏调畅气机之用。
疏肝理气代表药物如柴胡、郁金、香附、栀子等。柴胡能疏肝解郁理气，虽然主升，但能疏通气机，消散郁滞之气，配伍降气药以调畅气机，然柴胡用量宜小，以防升散助火加重口苦；郁金行气解郁，又能疏肝利胆，促进胆气下行；栀子清三焦之热，尤善清心、肝、胆热。肝胆实火炽盛时加龙胆草以清肝胆实火，泻下焦湿热；湿热明显时加茵陈以清利湿热，利胆退黄；热象明显加栀子以泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。
肝以血为用，滋阴养血药必不可少如：白芍、当归、生地等：白芍养血柔肝，兼能平抑肝阳；当归补血养肝，兼活血化瘀；生地养阴生津，兼能清热凉血，肝血得养，湿热得利，则肝气升发有度，口苦自除[14]。肝失调达，横逆犯土，脾胃升降失序，可酌加左金丸清肝和胃、四逆散疏肝理脾。
外邪袭肺、内伤及肺，肺失宣发肃降，宣发肃降又相互影响，肺失肃降，胆气失制上逆导致的口苦，“降火必先顺气”。故治疗上以肃降肺气为主，酌加平抑胆气药，肃降肺气代表药物如杏仁、苏子、枇杷叶、枳壳、桔梗等：杏仁为降肺气要药，苦降肺气，兼能止咳平喘；苏子降气化痰，止咳平喘；枇杷叶降气化痰，尤善降肺胃之气；枳壳苦降辛行，能行气消积，降肺胃之气；桔梗虽主升提，但与杏仁、枳壳等配伍，一升一降，调畅肺气，使肃降有序。肃降肺气代表方如苏子降气汤、杏苏散等，苏子降气汤，两方均使用大量降气化痰之品，然方中性温药物不少，肺热明显者不适用，治疗需仔细辨证[13]。
风火袭肺，痰热壅肺，肺热明显导致的肺失宣肃，治以清热行气、豁痰降肺，代表方剂如清气化痰丸：方中胆南星、瓜蒌苦凉以清热化痰，黄芩苦寒清热降火，制半夏辛温化痰散结、降逆止呕。二者相配，既能清热降火，又能化痰散结；杏仁降利肺气，止咳平喘。同时，要避免使用过于苦寒或升散过度的药物，以免影响肺气肃降。
内伤杂病，耗伤肺阴，肺阴不足、虚火内生，肺清肃失司，治以养阴清肺、甘寒生津，代表方如沙参麦冬汤，方中沙参、麦冬甘寒养阴，清热润燥；玉竹养阴润燥、天花粉清热生津，两药相配加强沙参、麦冬养阴生津清热润燥之功，配桑叶轻宣燥热。如此，肺阴得养，内热得除，肺气和降，口苦能解。
4.2. 健脾助升、和降胃气，协调中焦气机升降
脾胃气机升降失调，中焦气机失和导致的口苦，治在恢复脾升胃降，具体而言，以健脾助升，和降胃气为主，针对病机酌加清利湿热、通腑泻热等药物。
外感湿热之邪、或嗜食肥甘，内酿湿热，困遏脾胃，致脾气不升；脾者后天之本，素体脾虚，或劳倦、忧思、久病，耗伤脾气，导致脾阳不升，运化失职，中焦虚陷，浊阴上逆，发为口苦[15]。治以升举清阳、健脾化湿，酌加和胃降浊药标本同治，太阴脾虚重者治以温中健脾为主，太阴湿盛重者治以清利湿热为主。
升举清阳代表药如黄芪、升麻、葛根等：黄芪补中益气、升阳举陷，升麻引阳明清气上行，可配柴胡“形成”升提药对；葛根能升脾胃清阳。健脾化湿药物如炒白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁等：白术为“脾脏补气第一要药”，炒用健脾燥湿补气效果更好，能复脾胃运化之权；茯苓渗湿降浊，能截浊阴上逆之路；白扁豆和中化湿，炒用减滑肠之弊；炒薏苡仁健脾渗湿，适合脾虚湿盛者，生用清热利湿，适合湿热偏盛者。酌加和胃降浊药如旋覆花，降胃气而不伤脾阳，姜半夏燥湿降逆，能化中焦痰涎。
《医学衷中参西录》写道“脾气下陷者，最忌寒凉，若误用之，则阳陷于阴，浊逆于上，苦愈甚而病愈深矣。”苦寒药物最易伤脾阳，故治疗脾阳不升的口苦忌用苦寒清泻，谨防过伤脾胃阳气，扼杀生发之机。同时，可酌加陈皮理气化湿，砂仁和胃行气，以防补药壅滞。
过食辛辣温燥、泻热内侵、或五志过极，化热生火，胃火亢盛，胃气不降；过食辛香温燥、吐泻太过，或热病后期，耗伤胃阴，胃阴不足，虚热内生，失于和降，浊气上逆，挟胆汁上泛引发的口苦，治以和胃降逆。和胃降逆用药如旋覆花、代赭石、半夏、竹茹等：旋覆花善降胃气，消除浊痰上逆；代赭石质重沉降，为“重镇降逆第一要药”，兼平肝潜阳，镇降上逆胃气与胆气；半夏通降胃气，兼燥湿能化中焦痰湿；竹茹清胆和胃，兼除烦止呕，尤适胃热上逆之口苦；枇杷叶清肺降胃，适于肺胃热盛气机不降者。
胃气不降胃火壅盛，需加清泻实火，用药如黄连、黄芩、栀子、蒲公英：黄连清胃泻火，善清中焦湿热；黄芩泻肺胃之火，兼清肝胆郁热；栀子泻火除烦，能清三焦郁热；蒲公英味甘平，能清胃不伤正。经典药物配伍如左金丸：黄连吴茱萸配伍能疏肝、泻火、和胃；小柴胡汤、柴胡疏肝散中都有黄芩配伍柴胡，两药一升一降调畅气机，兼顾到和胃、疏肝、利胆。代表用药如《伤寒论》以“黄连黄芩汤”治疗阳明温病口苦，方中以黄连黄芩苦寒直折药物，直清胃中实热。
胃和大肠为同名阳经，胃主通降是大肠传导的前提和基础，胃气不降则大肠传导糟粕功能异常，大肠传导不畅、腑气不通，胃热夹滞、腑实热结证型通腑药使用必不可少，常用药如：大黄、枳实、厚朴：大黄泻热通腑、引火下行，在大柴胡汤中用以通腑降浊；枳实消积导滞，厚朴降气除满，常配伍使用成通降药对以行气导滞，火麻仁、瓜蒌仁润下通便，适于阴虚肠燥证。适量使用通腑药能达到“腑通则胃降、浊去则苦消”的效果，但须中病即止，勿伤正气。
胃阴亏虚，虚火内生需加养阴益胃、滋阴降逆，用药如：麦冬、沙参、石斛、玉竹：麦冬养阴生津，兼清肺胃虚热；沙参益胃清肺，和麦冬配伍甘寒相合、肺胃同滋、清补兼施；石斛善养胃阴，能益胃生津、滋阴清热；玉竹养阴润燥，生津止渴，且滋阴不腻，适长期胃阴不足者。虚热内生口苦治疗的代表方剂如益胃汤，《成方便读》解释道“以一派甘寒润泽之品，使之饮入胃中，以复其阴，自然输精于脾”，方中重用生地、麦冬甘寒益胃之品，胃阴一复则虚火自除、胃气能降。
4.3. 降心火温肾水，恢复水火既济
心肾气机失调，水火不相为用，阴阳失和导致的口苦，治疗上以协调心肾气机，恢复气机升降为要。具体而言，以潜降心火，温煦肾水为主，针对病机酌加滋补心肾阴阳药物。
情志抑郁化火、外感火热实邪或过食辛辣刺激温补，久蕴火热、心火实热；思虑劳神过度暗耗心阴，或热病伤及心阴，水涸则火偏胜，阴愈虚则阳愈盛，心阴亏虚，心火独亢于上，火性上炎，熏蒸于口，治以清心降火、引火归元、交通心肾。
清心泻火常用药如黄连、连翘、栀子、竹叶卷心：黄连泻火解毒，为清心火第一药；连翘清心解毒，善散郁火；栀子清心除烦，能泻三焦火；竹叶卷心能清心除烦，导火下行。
《吴医汇讲》中记载有：“火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。”心阴亏虚证治以滋阴降火，常用药物如生地、玄参、麦冬、酸枣仁、五味子：生地清热凉血，兼养阴生津；玄参清热凉血、滋阴降火；麦冬甘寒，能养心阴、除心烦；酸枣仁养心阴、益肝血，心肝同治，五味子敛心气，宁心神。代表方剂如天王补心丹，《古今名医方论》道：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。”方中以生地黄、玄参为君药滋阴降火，二冬滋阴清热，远志交通心肾，以达成潜降心火的目的。
交通心肾常用药物如远志、交泰丸：远志上达于心安神定志，下行入肾助肾气上达；交泰丸以黄连肉桂配伍，两药寒热并用、一升一降，降心火温肾水协同作用。
虚劳久病耗损肾阴，或热病后期消灼肾阴，或房事不节情欲妄动，阴精内损肾阴不足，肾水不升；素体阳虚，或年高命门火衰，或劳欲久病伤阳，肾阳无力鼓动肾水上济，肾水不升。肾阴不足，虚火作祟治以填精益肾、滋阴潜阳、引火归元；肾阳亏虚，治以温肾助阳，化气。
滋阴益肾代表药物如熟地、山茱萸、枸杞、龟甲、首乌：熟地为填精益髓第一药，滋肾填精效强；山茱萸补益肝肾、固摄精气、平补阴阳；龟板滋阴潜阳，益肾强骨，专治龙雷火动，首乌补肝肾，化生真阴。代表方剂如六味地黄丸：
引火归元药物如：肉桂、牛膝、磁石：肉桂引浮火归宅，助阳化阴；牛膝引血下行，导热出下焦；磁石镇纳浮阳，安神定志，配紫石英增强重镇力。
温肾助阳药有峻补和平补之分，峻补温肾药物附子、肉桂、鹿茸等：附子药性猛烈，温阳散寒力强；肉桂补命门之火，引火归元；鹿茸峻补精血。平补温和助阳药物如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子：巴戟天微温能补肾阳，强筋骨；肉苁蓉补肾助阳、益精血；菟丝子平补阴阳，固涩下元；杜仲补肾助阳。
肾阳不足的治疗，《医学源流论》道：“寒药过则碍其中，热药过则竭其精。”治疗不宜纯温补法，谨防燥热伤阴，阳气无阴则不化，配伍以阴中求阳，代表方剂如肾气丸[16]，方中以附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二者共为君药，补肾阳、助气化，重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，阳得阴助，而生化无穷[17]。
5. 验案举隅
患者，女，62岁，2025年1月15日初诊。主诉：口苦口干一年余，加重2周。患者诉1年前无明显诱因出现口干口苦，曾就诊于口腔科，治疗后口干口苦症状并无明显好转。近两周口苦加重，甚至影响睡眠，每于夜中漱口2~3次，无反酸，无咽部堵闷感。查胃镜示：慢性胃炎。病理：萎缩性胃炎(C1)。现下症见：患者口干口苦，乏力，舌胖大，有齿痕，舌淡苔薄白，脉沉弦。西医诊断：口苦待查。中医诊断：口苦，肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾益气，方用四逆散加减。处方：白芍10 g，北柴胡6 g，炒枳壳10 g，甘草10 g，紫苏梗10 g，薄荷10 g，白术10 g，蜜枇杷叶15 g，清半夏10 g，厚朴10 g，牡蛎10 g，麦冬10 g，玉竹10 g，百合10 g，珍珠母10 g，黄连3 g，肉桂6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后1小时温服。
2诊：2025年1月15日，患者诉服药后口苦较前好转，仍口干，原方酌加生地10 g，予7剂。
3诊：2025年1月22日，患者诉口干口苦症状明显好转，予原方14剂。
2025年3月5日回访，患者口干口苦症状已完全缓解。
6. 小结
运用脏腑气机升降理论辨治口苦，从多脏腑气机升降失调分析口苦的病因病机，治疗上围绕“恢复脏腑气机升降”的核心，采用疏肝降肺、健脾和胃、降心火温肾水之法，使脏腑气机恢复如常，脏腑升降有序，阴阳自和，口苦能除。
基金项目
天津市卫生健康委员会中医中西医结合科研课题任务书(2023133)。
NOTES
*通讯作者。